El documento describe la implementación de un sistema de gestión de incidentes críticos en una unidad hospitalaria. El sistema tiene cuatro etapas: 1) estudiar la organización actual, 2) aplicar un sistema de gestión adaptado, 3) aplicar un sistema de información y evaluación periódica, y 4) integrar el sistema con otros sistemas existentes. El objetivo es mejorar la seguridad del paciente mediante la detección y prevención de errores a través de la notificación anónima, el análisis de causas y la implementación de medidas correctivas.

1. Sistema de gestión del incidente crítico
dentro de una unidad hospitalaria
Notificación, Análisis, Respuesta, Evaluación
Ivaylo Grigorov Tzenkov
Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Tratamiento del Dolor
Hospital “Son Llatzer” – Palma de Mallorca
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008

3. Sistema de gestión del incidente crítico
Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado
a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y
evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas
existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008

4. Sistema de gestión del incidente crítico
Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado
a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y
evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas
existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008

5. Consideraciones generales
¿Quienes somos y qué hacemos realmente?
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Evaluación , preparación y
tratamiento en el Servicio
de Anestesia
Pacientes
con
intervención
quirúrgica
pendiente
Alta
Vías clínicas
Guías
clínicas
Formación
Recursos
materiales
Recursos
humanos
Operaciones Número
Con ingreso 4110
Sin ingreso 4089
Urgentes 2572
Total 10771
Partos 2329
Cesáreas 16%
2007

6. Consideraciones generales
¿Cómo controlamos nuestras funciones?
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Vías clínicas
Consulta
preoperatoria
Seguimiento
perioperatorio
Anestesia
fuera de
quirófano
URPA
Cirugía
programada
Cirugía
urgente
demorable
Cirugía
urgente no
demorable
etc.
etc.
etc.
Control del
dolor agudo y
crónico
etc.
etc.
Planta
etc.
etc.
Sistemas de
retroalimentación
organizativas
•Específicas
•Obligatorias
•Rígidas
Cirugía mayor
ambulatoria

7. Consideraciones generales
¿Como controlamos nuestro conocimiento?
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Guías
clínicas
Protección
cardio
vascular
Protección
digestiva y
endocrina
Protección
renal
DMID
Enfermedad
isquémica
Enfermedad
valvular
Enfermedad
del ritmo y
conducción
etc.
etc.
etc.
Protección
neurológica
etc.
etc.
DMNID
etc.
etc.
Sistemas de
retroalimentación
clínicas
•Específicas
•Obligatorias
•Rígidas
Protección
respiratoria

8. Consideraciones generales
Sistema de retroalimentación global
Evaluar, preparar, tratar en
el Servicio de Anestesia
Paciente
Vías clínicas Guías clínicas Formación
Recursos
materiales
Recursos
humanos
Alta
Sistema de
retroalimentación
global
•Sensible
Registro de incidente crítico y evento adverso
•Flexible
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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9. Sistema de gestión del incidente crítico
Estado inicial
Comunicación
verbal
Análisis
en
reunión
Tormenta
de ideas
Medidas
Vías clínicas
Protocolos
Guías
Culpabilidad
Médicos
Enfermeras
Responsables administrativos
Incidente
crítico
Evento
adverso
Incidente
comunicado
Responsabilidad,
causas, medidas etc.
Revisión
Creación
Formación o
reprensión
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10. Sistema de gestión del incidente crítico
Nivel inicial de la Cultura de Seguridad
„Encuesta sobre la Cultura de Seguridad del
Paciente - Agencia de Estudios y Calidad en
Sanidad (AHRQ) de Estados Unidos de
América,.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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11. Comparación de los resultados globales con los
de los hospitales incluidos en el CDR
Comparative Database Report (CDR) – resultados compuestos de más de 300
hospitales americanos que realizaron la encuesta Hospital Survey on Patient Safety
Culture durante 2006 (Datos de la AHRQ)
Estimación compuesta de respuestas positivas
2006 HSLL global
(%)
2007 CDR
Media +- SD (%)
% diferencia
(+ ó -) (CDR-HSLL)*
Percepción global de seguridad 41,27 63+- 10,2 -35
Frecuencia de comunicación de los incidentes 25,00 59 +- 8,9 -58
Acciones de promoción de la seguridad por parte
de los responsables de la Unidad
66,93 74+-8,89 -9
Aprendizaje en organización 50,00 69+-9,63 -27
Trabajo en equipo 51,57 78+-9,34 -34
Libertad de comunicación 44,21 61+-8,35 -27
Libertad de discusión sobre los errores 58,45 62+-9,46 -5,7
Respuesta no punitiva al error 22.92 43+-8,79 -47
Recursos humanos 48.82 55+-10,6 -11,2
Soporte por parte de la gerencia de la política de
la seguridad
21.27 69+-11,12 -69
Trabajo entre equipos de diferentes servicios 26.40 57+-11,42 -54
Circuitos intrahospitalarios 17.74 45+-11,73 -61
*Se considera significativa toda diferencia superior al 5% (color)
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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12. Sistema de gestión del incidente crítico
Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado
a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y
evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas
existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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13. Sistema de gestión del incidente crítico
Características
„ Voluntario
„ Anónimo
„ No punitivo
„ Simple, de fácil acceso y automatizado
„ Permite análisis de los errores
„ Abierto hacia los usuarios
„ Permite integración con otros sistemas de este tipo
„ Con criterios de autoevaluación
„ En acuerdo con la política de protección de datos
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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14. Sistema de gestión de los incidentes
críticos
¿Quién debe gestionar el sistema?
Auditoría externa Auditoría interna
•Alta calidad
•Reevaluación periódica
•Lenta respuesta
•Elevado coste
•Incierta utilidad formativa
•Incierta calidad
•Reevaluación constante
•Rápida reacción
•Bajo coste
•Alto beneficio para la
cultura de seguridad
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15. Sistema de gestión del incidente crítico
Modelo alternativo
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Formulario
electrónico de
comunicación Tipificación
del error y
grado de
lesión
Análisis
de sistema
Medidas
Operativas Formativas
Error tipificado
Informe mensual
descriptivoMédicos
Enfermeras
Grupo interno de expertos en manejo de seguridad del paciente
Incidente
crítico
Evento
adverso
Informativas
Informe
semestral
comparativo
Incidente crítico
Evento adverso
Comunicados
Factores latentes
tipificados
Revisión
Evaluación
Adaptación
Modelado
Creación
Seguimiento
Analizador responsable

16. Eficacia del sistema
2007 2008
Total comunicaciones 45 48
Comunicaciones que
han detectado error
sistémico
35 (78%) 40 (84%)
Comunicaciones que
han provocado acción
28 (76%) 35(88%)
Total medidas
informativas
15 19
Total medidas
formativas
8 12
Total medidas
operativas
5 4

17. Sistema de gestión del incidente crítico
Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a
las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y
evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas
existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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18. Integración horizontal
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19. Integración vertical
Análisis 1 Análisis 2
Comunicación única
Tipo de
personal
Localizador
de sitio
Localizador
de gravedad
Análisis 3
Taxonomía de
registro
Taxonomía
de registro
Taxonomía
de registro
Tipo de error
Factores latentes
Tipo de incidencia
Registro central
Medidas
Nivel
Responsable
Registro central
Sistema de gestión del incidente crítico a nivel
Hospital

20. Gracias