Este documento discute los errores de medicación en pediatría. Se estima que la incidencia de errores de medicación en pediatría es del doble o triple que en adultos, especialmente en unidades como neonatología y UCI pediátrica, donde es de 5 a 10 veces mayor. Los errores ocurren comúnmente en la prescripción, transcripción, preparación, administración y monitoreo. Factores como la falta de aprobación de medicamentos pediátricos, recomendaciones de dosificación inadecuadas, formulaciones no adaptadas a niños y cálculos

1. Uso seguro del
medicamento en Pediatría
Eduard Hidalgo Albert
Farmacia Maternoinfantil.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
ehidalgo@vhebron.net
Experts, acollidors i solidaris

2. Magnitud del problema
Se estima que entre 44.000 y 98.000
norteamericanos mueren cada año en hospitales
como consecuencia de errores médicos
En EEUU se estima que los errores de
medicación pueden matar a 7000 pacientes en
una año (tanto adultos como niños)
To Err Is Human: Building a Safer Health System.
Washington, DC: National Academy Press; 1999
Dra. Susana Clemente. Farmacia. Hospital Universitario Vall d’H.ebron. Área Materno-infantil

3. Los EM en pediatría permanecen comparativamente
infraestudiados si los comparamos con los adultos.
La incidencia de errores de medicación (EM) en pediatría:
doble o triple de la población adulta
• Unidades especiales (Neonatología, UCI pediátrica
y Urgencias):
la incidencia es de 5 a 10 veces mayor
Dra. Susana Clemente. Farmacia. Hospital Universitario Vall d’H.ebron. Área Materno-infantil

4. ¿Por qué?

5. ¿Cuando?
¿Dónde?

6. Error de medicación
Prescripción
Transcripción / Validación
Preparación / Dispensación
Preparación / Administración
Monitorización

7. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:340-344
Dr. Eduard Hidalgo. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

8. 8 - 11 % 8 – 30 %
3 – 79 % 4 – 60 %

9. Factores
La mayoría de fármacos no tienen su aprobación para
ser utilizados en pediatría. Por tanto su prescripción es
un “riesgo de error”.
No hay recomendaciones de dosificación por
parte del laboratorio fabricante. Debido al
desconocimiento de la farmacocinética y
farmacodinamia del fármaco en relación a la edad
pediátrica (variabilidad de madurez de órganos de
metabolismo y excreción) se extrapolan datos de
la población adulta.
Dra. Susana Clemente. Farmacia. Hospital Universitario Vall d’H.ebron. Área Materno-infantil

10. No están diseñados para su utilización en pediatría:
Excipientes inadecuados (alcohol benzílico, etanol,
proplienglicol, ácido bórico, mentol)
Osmolaridades excesivamente elevadas (preparados
líquidos orales) que pueden contribuir a la aparición de
enterocolitis necrotizante en neonatos.
Medicamentos cuyos principios activos están en
concentraciones bien toleradas por el adulto, pero que
pueden producir toxicidad en el niño (es el caso de
ciertos preparados tópicos salicilados que han dado
lugar a intoxicaciones por la mayor permeabilidad de
la piel)
Dra. Susana Clemente. Farmacia. Hospital Universitario Vall d’H.ebron. Área Materno-infantil

11. Falta de disponibilidad de formulaciones adaptadas a las
necesidades posológicas de la población:
- Farmacia: Formulación magistral
- Enfermería: diluciones, cortar, triturar, dispersar
mezclar el medicamento con otras sustancias como
alimentos o bebidas.
adicionales
-cálculos
-desconocida variación de la biodisponibilidad de los
medicamentos.
-falta de estandarización de las concentraciones de
las formulaciones magistrales
Diseño no apropiado para la administración del fármaco:
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12. - espacio muerto del catéter: errores de dosificación por
defecto (si la perfusión no se termina con el arrastre por
lavado) o por exceso (si se ha tenido en cuenta y se hace un
lavado del mismo)
- volumen retenido en filtro (aproximadamente 0,5 ml)
- incompatibilidad de fármacos: dificultad de inserción de
catéteres de dos o tres vías en niños de muy bajo peso, por
lo que con frecuencia deben administrarse fármacos por la
misma vía, aun desconociendo su compatibilidad
-reconstitución de viales inyectables sin tener en cuenta el
aumento de volumen que sufre la adición de un determinado
disolvente, puede ser causa de error para algunos fármacos
de los que deban tomarse alícuotas
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

13. Mayor dificultad en la administración: diluciones,
purgas, espacios muertos
Cálculo de dosis individualizada por paciente. Se
dosifican según peso o superficie corporal y edad del
paciente (en NN también se tiene en cuenta la edad
gestacional)
Falta de comunicación del niño y poca colaboración en
la toma de la medicación
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15. Evaluación y análisis de EM (notificación voluntaria)
-Se notificaron 87 errores de medicación en pacientes
pediátricos (3 días – 18 años) (período 6 meses)
-Proceso donde se originó el error: Prescripción: 97,7%
-Origen del error: Farmacia (pacientes
externos)
Onco/hematología
1%
8%
33% Neonatología
UCI pediátrica
42%
Unidades médicas
11%
5%
Unidades quirúrgicas
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16. -Categoría del error:
1% 1%
14% 3%
Categoría A
Categoría B
Categoría ©
Categoría D
Categoría E
81%
A.Error potencial: circunstancias o incidentes con capacidad de causar error; B. Error
sin daño: el error se produjo, pero no alcanzó al paciente; C. Error sin daño: el error
alcanzó al paciente, pero no le produjo daño; D. Error sin daño: el error alcanzó al
paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización, E. Error con daño: el error
causó daño temporal al paciente y precisó tratamiento o intervención
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17. -Grupos terapéuticos:
A (digestivo)
B (sangre)
C (cardiovascular)
10%
2%3% 2% H (hormonal)
14% 4%
3%
J (antiinfecciosos)
8%
11%
L (antineoplásico)
M (locomotor)
5%
N (nervioso)
38%
R (respiratorio)
S (sentidos
V (varios)
Dra. Susana Clemente. Modificada con permiso Dr. E. Hidalgo. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

18. -formas farmacéuticas:
4%
28%
inyectables
líquidos orales
sólidos orales
52%
tópicos
16%
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19. - Tipo de error:
medicamento erróneo
omisión de prescripción
2% 2%
1% 13%
dosis incorrecta
15% 4%
frecuencia incorrecta
forma farmacéutica
incorrecta
63%
error de preparación
vía de administración
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20. Error de dosificación
Mal cálculo de la dosis:
- error de cálculo matemático
SC: 0.5 m2
MTX 2500 mg/m2
Dosis calculada: 1750 mg
Dosis correcta: 1250 mg
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

21. -error en la dosis de niños obesos o adolescentes: al sobrepasar las
dosis máximas recomendadas en el adulto
Dosis (Neutropenia febril):
50 mg/kg/dosis cada 8h
Dosis maxima: 2g/dosis cada 8h
Peso: 50 Kg
Dosis calculada: 2,5 g/dosis
Dosis correcta: 2 g/dosis
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

22. -error con la frecuencia: a veces existen diferencias en los
intervalos utilizados en adultos. En NN se pueden ver intervalos
de 18h o 36h. Este hecho implica errores al interpretar el número
1 del 18 con la barra de frecuencia (/)
Dosis pautada: 35 mg/8h
Dosis real: 35 mg/18h
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23. - errores por fraccionamientos de parches
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

24. Vía oral:
- errores por dosificación con cuentagotas y cucharas
- errores por fraccionamiento de comprimidos
- omisión de dosis en horario escolar
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

26. Estrategias
para
pediatría

27. 1. Farmacia Pediátrica
2. Grupo Español
Farmacia Pediátrica
Instituto Uso Seguro
3.
Medicamentos
AGEMED
4.
EMEA
5.
Laboratorios
6.
Farmacéuticos

29. Recomendaciones para prevenir EM en pediatría
SISTEMA HOSPITALARIO
a) Incorporar sistemas de prescripción electrónica con soporte de
decisión clínica: prescripciones estructuradas (dosis, frecuencia,
vía,...), legibles, donde automáticamente se chequean: cálculos de
dosis, alergias, interacciones, ajustes en situaciones de IR o IH,...).
No obstante, no parece ser la panacea: fuente de otro tipo de
errores, no recomendable en algunas unidades pediátricas.
From Medscape Pharmacists
Expert Column: Computerized Physician Order Entry: Fallible, Not
Foolproof (Posted 11/17/2005)
Linda Timm Wagner, PharmD; Charlotte A. Kenreigh, PharmD
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

30. Children’s mortality increased after hospital
introduced computerised ordering system
New York Janice Hopkins Tanne
The introduction of a computerised ordering system in a
children’s hospital in the United States was associated with
an increase in the mortality of seriously ill children rather
than the hoped-for decrease, a review of the system says.
BMJ 2006;332:72
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

31. c) Disponer de dosificación estándar para diferentes pesos en
fármacos de emergencia
Broselow tape: herramienta para determinar dosis correctas de
medicaciones y medidas de equipos (tubos endotraqueales, catéteres,...)
Dra. Susana Clemente. Farmacia. HUVH. Materno-infantil

32. d) Códigos de barras para identificar la medicación
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33. quot;Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia.“
Dr. Santiago Ramón y Cajal