formato historia clinica, usado para alumnos de semiologia

1. Historia Clínica del adulto
Datos Generales
Nombre: Religión:
Genero: Estado civil:
Edad: Escolaridad:
Lugar y Fecha de Ocupación u oficio:
Nacimiento:
Fuente de referencia:
Lugar de residencia:
Credibilidad:
Lugar de Procedencia:
Fecha y Hora de elaboración:
Raza:
Historiador:
MOTIVO DE CONSULTA:
SINTOMA PRINCIPAL:
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

2. Antes de enfermedad Después de enfermedad Relación
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño
Peso
Revisión por órganos aparatos y sistemas.
SNC
•Mareo
•Convulsiones
•Paresia
•Depresión
Labilidad emocional
•Tensión
Vértigo
•TIC
•Parálisis
•Parestesia
•Temblor
•Ansiedad
•Otros
CABEZA
Trauma
Alopecia
Ectoparásitos
Cefalea
masas
OJOS
Escotomas
Uso lentes
Lagrimeo
Pterigion
Fosfenos
Diplopía
Dolor
Fotofobia
Infección
Cataratas
Glaucoma
Amaurosis

3. OIDOS
Otalgia
Hipoacusia
Vértigo
Otitis
Tinnitus
Acufenos
Trauma
Otorragia
Hiperacusia
Otorrea
Nariz
Rinitis
Obstrucción nasal
Rinorrea
Epistaxis
Alteración olfatoria
Anosmia
Cacosmia
Prurito
Trauma
Boca y Garganta
Prótesis
Faringitis
Odinofagia
Gingivitis
Lengua llagada
Amigdalitis
Gingivorragia
Disfonía
Halitosis
Quelitis
Queilosis
Cuello
Simétrico
Dolor
Bocio
Fistula
Ingurgitación yugular
Tumoraciones
Tortícolis
Adenopatías
Quistes
Mamas
Auto examen
Dolor
Pezón retraído
Piel de naranja
Secreciones
Masas

4. Respiratorio
Tos
Disnea
Hemoptisis
Disfonía
Bronquitis
Neumonía
Expectoraciones
Dolor
Vómica
Asma
Enfisema
TB
Pleurisma
Cardiovascular
Disnea
Ortopnea
Palpitaciones
Cianosis
Dolor
Fiebre reumática
Lipotimia
Colapso
Hipotensión
HTA
DPN
EKG
Digestivo
Anorexia pirosis
Disfagia tenesmo
Regurgitación
Distención nausea
Diarrea
Hematemesis
meteorismo
Hematoquesia
Melena
Rectorragia
Acolia ascitis
Heces caprinas
Estreñimiento
Rectorragia
Parásitos, eructos
Genitourinario
ETS amenorrea
Poliaquiuria
Poliuria
Metrorragia
Piuria Dispareunia
Nicturia masa
inguinal
Anuria
dismenorrea
Dolor lumbar Libido
Secreciones
Prurito
Disuria
Hematuria
Oliguria
Incontinencia
Trauma
Cálculos priapismo
Urgencia

5. Osteomuscular
Artralgias
Mialgias
Fracturas
Lumbalgia
Deformidad articular
Cambios inflamatorios
Rigidez
Calambres
Artritis
Alteración tono y fuerza
Hematológico
Anemia
Transfusiones
Hematomas
Hemorragia
Fragilidad capilar
Equimosis
Palidez
Petequias
cianosis
Linfático
Adenopatías
Adenomegalias
Dolor
Piel y Faneras
Ictericia
Equimosis
Prurito
Ulceras
alteración de las uñas
Petequias
Dermatosis
Cicatrices
Palidez
Neurosiquiatrico
Ausencia
Agresividad
Hiperactividad
Fobias
Nerviosismo
Alucinaciones
Depresión
Alteración del sueño

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: (Edad, tratamiento)
Varicela
Parotiditis
Sarampión
Paperas
Asma
Fiebre Escarlatina
Rubiola
Polio
Hepatitis
Difteria
Parotiditis
Viruela
Enfermedades de la edad adulta: (edad, tratamiento)
TB
Neumonía
Amigdalitis
Sinusitis
Fiebre Reumática
Anemia
Enfermedad biliar
Paludismo
Parasitismo
HTA
Hemorragia
digestiva
Epilepsia
ITU
Obesidad
Diabetes
Ulcera Péptica
Hepatitis
Pancreatitis
Parotiditis
Otros

7. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS
Hospitalarios
Diagnostico, Fecha, Institución, Tiempo Hospitalizado, Tratamiento recibido, Condición de alta
Traumáticos
Dx. Topográfico, Fecha, Institución, Tx Recibido
Quirúrgicos
Dx. Preoperatorio, Dx. Posoperatorio, Fecha, Institución, Evolución, Condición de alta

8. ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS
Inmunizaciones activas y pasivas (fecha)
Poliomielitis
BCG
DPT
Sarampión
Viruela
Tétano
Otras____________________________________________________________________________
Hipersensibilidad y alergias
Penicilina
Salicilatos
Corticoides
Antiácidos
Antibióticos
Laxantes
Psicoestimulantes
Polen
Lana
Picadura de abeja
Agentes químicos________________________________
Agentes biológicos_______________________________
Otros___________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Antecedentes Personales no
patológicos:
Nacimiento: Medico, partera, enfermera, casa, hospital, Cesaría, parto vaginal normal, a término, pre-termino, pos
término, fórceps
Ambiente
Piso: Agua potable:
Techo: Animales Domésticos:
Paredes: # Personas en casa:
Ventilación: # Habitaciones:
Disposición Excreta: Disposición de basura:

9. Hábitos Tóxicos y Dieta
Tabaquismo:
O Pasado o Actual
Cigarrillos al día
Fecha de inicio: _______________ Fecha en que suspendió: ___________________
Alcoholismo:
O Pasado o Actual
Tipo_____________________________
Drogas:
O Pasado o Actual
Cantidad al día
Días de la semana
Fecha de inicio_ Fecha en que suspendió_
Dieta: (# de veces por semana)
Desayuno Almuerzo Cena
Lácteos
Cereales
Granos
Carne Roja
Carne Blanca
Vegetales
Frutas
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS
Edad menarquía:
Ritmo menstrual: Magnitud
del sangrado: Fecha ultima:
 menstruación:
 parto:
 menopausia:
 actividad sexual:
 PAP
Método anticonceptivo usado:
OBSTETRICOS: G_ P C A_ HV_ HM Distocias

10. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:
Enfermedades de transmisión vertical
HTA
Cáncer
Gota
Diabetes
Cardiopatías
Obesidad
Epilepsia
Asma
Artritis reumatoide
Lupus
Enfermedades de transmisión horizontal
Tuberculosis
Malaria
Neumonía
Fiebre tifoidea
Hepatitis A B C D
ETS:
Enfermedades mentales:
Anomalías de Conducta
Anomalías de personalidad
Intento de suicidio
Muertes en núcleo familiar
Parentesco Causa Edad

11. EXAMEN FISICO
Apariencia general: (sexo, edad, década de vida que cursa, edad real y edad aparente, enfermedad aguda o crónica, orientación en las 3 esferas,
estado nutricional, biotipo, posición, ropa, higiene, cooperación del paciente.)
Signos vitales:
PA sentado: PA acostado: Pulso:
FC: FR: Temp.: Peso: kg
Talla: Glasgow___________ IMC________
Piel y Faneras
Cabeza y Cara: (inspección: simetría, masas, ectoparásitos, edema, estado de la piel, distribución del vello facial, palpación:
protuberancias, hundimientos, masas, aéreas de dolor, adenopatías.)

12. Ojos: (simetría, cejas, parpados, pestañas, conjuntivas y escaleras. Glandulas lagrimales, secreción, cornea, cámara anterior, pupila,
cristalino, reflejos, movimientos oculares externos, presión intraocular, fondo de ojo)
Oídos: (simetría, posición, color, permeabilidad del cae, membrana timpánica, secreciones)
Nariz: (inspección: simetría, forma, posición del tabique, color, cornetes palpación: senos para nasales y
translimitación)
Boca: (inspección: simetría, color, hidratación, higiene bucal, numero de dientes, uso de prótesis, aspecto de la lengua,
glándulas salivales, paladar, amígdalas, faringe)

13. Cuello: (simetría, movilidad, cartílago tiroideo, ingurgitación yugular, palpación: de adenopatías, masas, glándula
tiroides)
Tórax: (simetría, forma, movimientos respiratorios, empleo de músculos accesorios, partes Oseas, columna, mamas,
forma, secreción, pezón y areola, consistencia, masa)
Pulmones: (palpación: distensibilidad pulmonar, frémito táctil, percusión: matidez, timpanismo auscultación:
estertores, roncus, sibilancias, murmullo vesicular, pectoriloquia, broncofonía, roce pleural)
Corazón: (inspección: reflujo hepatoyugular palpación: choque de punta, frémito vibratorio percusión:
Silueta cardiaca auscultación: ritmo, ruidos cardiacos, focos cardiacos, soplos, chasquidos)

14. Abdomen: (auscultación: ruidos intestinales inspección simetría, forma, movimientos, masas palpación
depreciable, consistencia, hipersensibilidad superficial o profunda, visceromegalias Sg. Rebote, percusión: matidez y
timpanismo)
Extremidades: (simetría, masas, ulceras, edema, cicatrices, pulsos periféricos, movilidad, y deformidad articular,
cambios inflamatorios)
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
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