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ENFOQUE DE LAS TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Sebastián Betancur L
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares
Enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares
Enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares
• Monitorice al paciente
Cardioscópio

• Toma completa de signos vitales
PA

SaO2 FC

FR

Glucómetro

• Canalice una Vena de buen calibre
• Inicie oxigeno a necesidad

Circulation 2010;122;S729-S767
Lo mas importante para empezar
Definir la estabilidad clínica…
¿Tiene el paciente signos / síntomas de
hipoperfusión?
• Dolor torácico / Angina
• Crépitos / Edema pulmonar
• Disnea
• Compromiso del estado mental / Sincope
• Hipotensión (PAS < 90 mmHg)
• Llenado capilar lento – frialdad extremidades
Circulation 2010;122;S729-S767
Inestable!!!
Cardioversión sincronizada
• Paciente monitorizado adecuadamente
• Explíquele al paciente
• Sedación / analgesia
• Marque “Sincronizar”
• Seleccione energía
• Descargue
• Verifique ritmo y PULSO
Circulation 2010;122;S729-S767
Enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares
• Presión arterial: 120/80 mmHg
• FC 164xMin FR 20xMin
• SaO2 92%
•
•
•
•

Dolor torácico: No
Disnea: No
Neurológico: Consciente y orientado.
Sincope: No

PACIENTE ESTABLE…
La correcta interpretacion del ECG es
fundamental para el diagnóstico y manejo de
las taquidisrritmias, ya que a menudo, las
opciones de tratamiento son especificas para
el tipo de arritmia.
El número creciente de opciones de tratamiento
y eventos potencialmente adversos asociados
a la interpretación erronea obligan a refinar
cada vez mas el diagnóstico adecuado.
Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
1. El complejo QRS es normal, ¿Si o no?
2. ¿Regular o irregular?
3. Hay onda P normal, ¿si o no?

4.¿Cómo está la frecuencia?
SINUSAL
•
•
•
•

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P Antes de cada QRS y QRS precedido por P
PR Constante
Secundaria
Infección
Fiebre
Susto / Pánico
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Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
Enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares
QRS Normal, ¿Si o No?
• QRS ≥ 120 mS: Ancho
 80% origen Ventricular
 20% Supraventricular
Conducción aberrante
Bloqueo Rama Izquierda

• QRS < 120 mS: Estrecho
Conducción sana
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•
•
•
•

Variabilidad de intervalo RR
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Irregularidad en respuesta ventricular
Taquiarritmias irregulares
Taquicardia Sinusal con
complejos auriculares
prematuros frecuentes
Fibrilación auricular
Taquicardia auricular
multifocal

Taquiarritmias regulares
Taquicardia sinusal
Flutter auricular (atrial)
Taquicardias por reentrada
en nodo AV
Taquicardia de la unión

Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
Hay onda P normal, ¿si o no?
• Ausencia de onda P
– Fibrilación auricular
– Flutter auricular

• Morfología variable
– Taquicardia auricular multifocal
¿Cómo está la frecuencia?
• < 150 Latidos/min: Sinusal
• 220-edad = FC Max
• 150 Latidos /minuto: Flutter atrial
• > Frecuencia mayor riesgo de inestabilidad
RITMO
SINUSAL?

Buscar la causa y
tratarla

AMPLITUD DEL QRS

QRS < 120 Ms (ESTRECHO)

REGULAR

Sinusal
Flutter
Auricular
TSVP RNAV
TSVP Ortodrómica
T de la Unión

IRREGULAR

•Sinusal con CAP
•Fibrilación Auricular
•Flutter con Bloqueo AV
•Auricular Multifocal

QRS > 120 Ms (ANCHO)

REGULAR

TV Monomórfica
TSV LBBB

IRREGULAR

TV Polimorfa
FA Aberrancia
TSV aberrancia
FA LBBB
• Hombre 68 años, AP de IAM e HTA. Consulta
por 2 días de palpitaciones, ahora muy
intensas, mareo y debilidad.
PA 110/70

•
•
•
•

QRS Normal?
Regular?
Onda P?
Frecuencia

FC 148

Si
No
No
143

FR 18

SaO2 92%

Fibrilación Auricular
• Hombre 24 años, estaba en una discoteca,
presenta sensación de palpitaciones intensas.
PA 140/92

•
•
•
•

QRS Normal?
Regular?
Onda P?
Frecuencia

FC 180

Si
Si
?
182

FR 22

SaO2 93%

TSVP
• Mujer 34 años, sin antecedentes, sensacion de
palpitaciones hace 1 hora, leve mareo.
PA 104/68

•
•
•
•

QRS Normal?
Regular?
Onda P?
Frecuencia

FC 150

Si
Si
No
150

FR 19

SaO2 92%

Flutter
Atrial
• Mujer 64 años, con AP de Hipertiroidismo,
DM2 y HTA, consulta por sensación de
palpitaciones, presento dolor torácico de 1
hora de evolución.
PA 80/35
Somnolienta

FC 178

FR 26

SaO2 88%
•
•
•
•

QRS Normal? Si
Regular?
Si
Onda P?
?
Frecuencia
180
TRATAMIENTO:

TSVP
CARDIOVERSIÓN
TRATAMIENTO GENERAL
• Inestable:
• Estable:

Cardioversión sincronizada

 Maniobras vagales
Diagnosticas

Terapéuticas

 Medicamentos
A. Adenosina/Amiodarona
B. Betabloquadores
C. Calcioantagonistas
D. Digitalicos
Circulation 2010;122;S729-S767
Maniobras Vagales
• 20% efectividad en TSVP
• Aumenta tono parasimpático:
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• Valsalva (Toser, Inspiración
sostenida)
• Masaje carotideo
Compresión continua por 20 Seg
Unilateral
Circulation 2010;122;S729-S767
• Tenga en cuenta las
contraindicaciones
• Ausculte ambos lados
del cuello
• Se realizan en lado
dominante
Contraindicaciones para realización de maniobras Vagales
Paciente > 60 años
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Presencia de soplo carotideo
Presencia de masa en cuello
Circulation 2010;122;S729-S767
Medicamento
Metoprolol (beta 1 selectivo)

Presentación
Ampollas 5 mg/5mL
Tabletas 50 y 100 mg

Dosis
Dosis de 3 a 5 mg IV lentos y
titulados hasta un máximo de 15
mg.
50 mg orales.

Verapamilo (calcio antagonista Tabletas de 80 y 120 mg
Iniciar 80 a 120 mg orales
no dihidropiridínico)
Presentación IV no disponible en dependiendo del paciente y la
nuestro medio
estabilidad clínica
Amiodarona

Ampollas de 150 mg/3 mL

Se inicia 150 mL en 10 minutos y
continúa infusión de 1 mg/min
por 6 horas y luego 0.5 mg/min
por 18 horas. Dosis máxima de
2.2 g/día

Digoxina

Ampollas: 0.1 mg/mL y 0.25
mg/mL
Tabletas 0.125 y 0.25 mg
CONTRAINDICADA EN PACINETES
CON INSUFICIENCIA RENAL SI NO
ES POSIBLE MEDIR NIVELES
SERICOS DE DIGITAL

Digitalización rápida IV: 0.4 a 0.6
mg IV y continua 0.1 – 0.3 mg C/
6-8 horas hasta efecto o
evidenciarse cubeta digitálica en
EKG (figura 8). Dosis máxima
0.0015 mg/Kg.
Digitalización rápida VO: 0.5-0.75
mg, posteriormente 0.125-0.375
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Gracias

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Enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares

  • 1. ENFOQUE DE LAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Sebastián Betancur L Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
  • 5. • Monitorice al paciente Cardioscópio • Toma completa de signos vitales PA SaO2 FC FR Glucómetro • Canalice una Vena de buen calibre • Inicie oxigeno a necesidad Circulation 2010;122;S729-S767
  • 6. Lo mas importante para empezar Definir la estabilidad clínica… ¿Tiene el paciente signos / síntomas de hipoperfusión? • Dolor torácico / Angina • Crépitos / Edema pulmonar • Disnea • Compromiso del estado mental / Sincope • Hipotensión (PAS < 90 mmHg) • Llenado capilar lento – frialdad extremidades Circulation 2010;122;S729-S767
  • 7. Inestable!!! Cardioversión sincronizada • Paciente monitorizado adecuadamente • Explíquele al paciente • Sedación / analgesia • Marque “Sincronizar” • Seleccione energía • Descargue • Verifique ritmo y PULSO Circulation 2010;122;S729-S767
  • 9. • Presión arterial: 120/80 mmHg • FC 164xMin FR 20xMin • SaO2 92% • • • • Dolor torácico: No Disnea: No Neurológico: Consciente y orientado. Sincope: No PACIENTE ESTABLE…
  • 10. La correcta interpretacion del ECG es fundamental para el diagnóstico y manejo de las taquidisrritmias, ya que a menudo, las opciones de tratamiento son especificas para el tipo de arritmia. El número creciente de opciones de tratamiento y eventos potencialmente adversos asociados a la interpretación erronea obligan a refinar cada vez mas el diagnóstico adecuado. Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
  • 11. 1. El complejo QRS es normal, ¿Si o no? 2. ¿Regular o irregular? 3. Hay onda P normal, ¿si o no? 4.¿Cómo está la frecuencia?
  • 12. SINUSAL • • • • Ondas P idénticas (positivas en I, II, aVF) P Antes de cada QRS y QRS precedido por P PR Constante Secundaria Infección Fiebre Susto / Pánico Medicamentos Energizantes Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
  • 14. QRS Normal, ¿Si o No? • QRS ≥ 120 mS: Ancho  80% origen Ventricular  20% Supraventricular Conducción aberrante Bloqueo Rama Izquierda • QRS < 120 mS: Estrecho Conducción sana  Supraventricular
  • 15. ¿Regular o irregular? • • • • Variabilidad de intervalo RR Aumento en el automatismo auricular Múltiples focos Irregularidad en respuesta ventricular
  • 16. Taquiarritmias irregulares Taquicardia Sinusal con complejos auriculares prematuros frecuentes Fibrilación auricular Taquicardia auricular multifocal Taquiarritmias regulares Taquicardia sinusal Flutter auricular (atrial) Taquicardias por reentrada en nodo AV Taquicardia de la unión Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
  • 17. Hay onda P normal, ¿si o no? • Ausencia de onda P – Fibrilación auricular – Flutter auricular • Morfología variable – Taquicardia auricular multifocal
  • 18. ¿Cómo está la frecuencia? • < 150 Latidos/min: Sinusal • 220-edad = FC Max • 150 Latidos /minuto: Flutter atrial • > Frecuencia mayor riesgo de inestabilidad
  • 19. RITMO SINUSAL? Buscar la causa y tratarla AMPLITUD DEL QRS QRS < 120 Ms (ESTRECHO) REGULAR Sinusal Flutter Auricular TSVP RNAV TSVP Ortodrómica T de la Unión IRREGULAR •Sinusal con CAP •Fibrilación Auricular •Flutter con Bloqueo AV •Auricular Multifocal QRS > 120 Ms (ANCHO) REGULAR TV Monomórfica TSV LBBB IRREGULAR TV Polimorfa FA Aberrancia TSV aberrancia FA LBBB
  • 20. • Hombre 68 años, AP de IAM e HTA. Consulta por 2 días de palpitaciones, ahora muy intensas, mareo y debilidad. PA 110/70 • • • • QRS Normal? Regular? Onda P? Frecuencia FC 148 Si No No 143 FR 18 SaO2 92% Fibrilación Auricular
  • 21. • Hombre 24 años, estaba en una discoteca, presenta sensación de palpitaciones intensas. PA 140/92 • • • • QRS Normal? Regular? Onda P? Frecuencia FC 180 Si Si ? 182 FR 22 SaO2 93% TSVP
  • 22. • Mujer 34 años, sin antecedentes, sensacion de palpitaciones hace 1 hora, leve mareo. PA 104/68 • • • • QRS Normal? Regular? Onda P? Frecuencia FC 150 Si Si No 150 FR 19 SaO2 92% Flutter Atrial
  • 23. • Mujer 64 años, con AP de Hipertiroidismo, DM2 y HTA, consulta por sensación de palpitaciones, presento dolor torácico de 1 hora de evolución. PA 80/35 Somnolienta FC 178 FR 26 SaO2 88%
  • 24. • • • • QRS Normal? Si Regular? Si Onda P? ? Frecuencia 180 TRATAMIENTO: TSVP CARDIOVERSIÓN
  • 25. TRATAMIENTO GENERAL • Inestable: • Estable: Cardioversión sincronizada  Maniobras vagales Diagnosticas Terapéuticas  Medicamentos A. Adenosina/Amiodarona B. Betabloquadores C. Calcioantagonistas D. Digitalicos Circulation 2010;122;S729-S767
  • 26. Maniobras Vagales • 20% efectividad en TSVP • Aumenta tono parasimpático: Disminuye velocidad de conducción • Valsalva (Toser, Inspiración sostenida) • Masaje carotideo Compresión continua por 20 Seg Unilateral Circulation 2010;122;S729-S767
  • 27. • Tenga en cuenta las contraindicaciones • Ausculte ambos lados del cuello • Se realizan en lado dominante Contraindicaciones para realización de maniobras Vagales Paciente > 60 años Antecedente de ICT/ACV Enfermedad ateromatosa carotidea Presencia de soplo carotideo Presencia de masa en cuello Circulation 2010;122;S729-S767
  • 28. Medicamento Metoprolol (beta 1 selectivo) Presentación Ampollas 5 mg/5mL Tabletas 50 y 100 mg Dosis Dosis de 3 a 5 mg IV lentos y titulados hasta un máximo de 15 mg. 50 mg orales. Verapamilo (calcio antagonista Tabletas de 80 y 120 mg Iniciar 80 a 120 mg orales no dihidropiridínico) Presentación IV no disponible en dependiendo del paciente y la nuestro medio estabilidad clínica Amiodarona Ampollas de 150 mg/3 mL Se inicia 150 mL en 10 minutos y continúa infusión de 1 mg/min por 6 horas y luego 0.5 mg/min por 18 horas. Dosis máxima de 2.2 g/día Digoxina Ampollas: 0.1 mg/mL y 0.25 mg/mL Tabletas 0.125 y 0.25 mg CONTRAINDICADA EN PACINETES CON INSUFICIENCIA RENAL SI NO ES POSIBLE MEDIR NIVELES SERICOS DE DIGITAL Digitalización rápida IV: 0.4 a 0.6 mg IV y continua 0.1 – 0.3 mg C/ 6-8 horas hasta efecto o evidenciarse cubeta digitálica en EKG (figura 8). Dosis máxima 0.0015 mg/Kg. Digitalización rápida VO: 0.5-0.75 mg, posteriormente 0.125-0.375 mg C/6-8h