Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi

1. FETUS İYİLİK HALİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Prof. Dr. Sebahat ATAR

2. FETAL İYİLİK HALİ TESTLERİ
 Amaç
– Risk altındaki fetusun belirlenmesi
 Sık kullanılan testler
– Fetal hareket sayımı
– NST
– OCT
– Biyofizik profil
– Doppler

3. FETAL BİYOFİZİKSEL PARAMETRELERİ
ETKİLEYEN DURUMLAR
 FETAL HİPOKSİ
 Gebelik haftası
 Gebenin kullandığı ilaçlar
 Gebenin sigara içme durumu
 Fetusun uyku-uyanıklık siklusları
 Fetusun hastalıkları
 Fetal anomaliler

4. FETAL İYİLİK HALİ
TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI
 Fetal ölüm riskinin arttığı durumlar
(ACOG)
– Diyabet
– Gebenin hipertansif hastalıkları
– Fetal gelişme geriliği
– -İkiz gebelik
– Postterm gebelik
– Fetus hareketlerinde azalma

5.  Oligohidramnioz
 Polihidramnioz
 Fetal kayıp öyküsü
 Etkilenmiş Rh
 PPORM
 Diğer
FETAL İYİLİK HALİ
TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI

6.  Olası endikasyonlar
– İleri anne yaşı
– Obezite
– Down sendrom serum tarama test
sonucunun patolojik olması
– Major fetal anomali varlığı
– Benzer durumlar
FETAL İYİLİK HALİ
TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI

7. FETAL HAREKET SAYIMI
 USG ile saptama: 7-8. hf itibaren
 Gebenin hissetmesi: 16-20. hf itibaren
 Multiparlarda daha erken hissedilir
 USG ile uyum: %33-%88
– Hijazi ZR, East CE. Obstet Gynecol Surv 2009
 Gün içinde giderek artar
 Gece en fazla hissedilir
 Terme doğru azalır

8. FETAL HAREKELERDE AZALMA
 Artmış riskler
– Fetal ölüm
– Fetal gelişim bozukluğu
– Erken doğum
– Yenidoğana ilişkin sorunlar
– Acil doğum

9. FETAL HAREKETLERDE AZALMA
 Optimal tanı yöntemi yok
 Normal fetus
– 2 saat içinde en az 10 hareket
 Fetus iyi durumda
– İstirahatte 2 saatte en az 10 hareket
veya 1 saatte en az 4 hareket
– Aktif halde 12 saat içinde en az 10
hareket

10.  Gebe doktoruna başvuracak
– 12 saatten uzun süren fetal hareketlerde
azalma
– İki saat içinde fetal hareketin olmaması
FETAL HAREKETLERDE AZALMA

11. FETAL HAREKETLERDE GEÇİCİ
AZALMA
 Fetusun uyku dönemleri
– Uyku dönemi 40 dk bulur
– En az %30 gebede, en az bir kez 100 dk bulan
derin uyku dönemi
• Pillai M, James D. Arch Dis Child 1990; 65:39.
 Gebenin aldığı ilaçlar (ör. Sedatifler)
 Gebenin sigara içmesi
 Gebenin fetal hareketleri hissetmemesi

12. GEBENİN FETAL HAREKETLERİ
HİSSETMEMESİ
 Erken gebelik haftası
 Amniyon sıvısında artış veya azalma
 Gebenin pozisonu (otuma veya ayakta durma)
 Fetal pozisyon (gebenin omurgasının önde
olması)
 Plasentanın ön duvar yerleşimli olması
 Obezite
 Gebenin aktif olması
 Gebenin dikkatini fetal hareketlere vermemesi

13. FETAL HAREKETLERDE AZALMA-
DEĞERLENDİRME
 Fetal kalp atımlarına bakılır
 Gebenin perinatal kayıtları gözden geçirilir
 NST
 USG
– Fetal aktivite -Fetal tonus
– Fetal nefes alıp-verme -Fetal gelişim
– Amniyon sıvısı
 Doppler istenilecek durumlar
– İUGR Fetal anemi şüphesi
– Patolojik NST

14. FETAL HAREKETLERDE AZALMA-
YÖNETİM
 37 hf ve üzeri
– Doğum (Ani fetal ölüm riski)
 37 hf altı
– Fetal iyilik hali testleri ile yakın takip

15. GEBELİK YAŞININ FHR ÜZERİNE
ETKİSİ
 Baseline FHR gebelik hf arttıkça
giderek azalır

16.  Variabilite
– 24. hf önce nadir
– 28 hf sonra tüm gebelerde görülür
 FHR hızlanma (akselerasyon) sıklığı
– 24. hf %50
– 30. hf %95
 FHR hızlanma süresi ve düzeyi
– 32. hf önce 10 sn / 10 atım
– 32 hf sonra 15 sn / 15 atım
GEBELİK YAŞININ FHR ÜZERİNE
ETKİSİ

17. FETAL OKSİJENLENME DURUMU
 Fetal oksijenlenmeyi etkiler
– Maternal oksijenlenme durumu
– Uteroplasental ve fetoplasental kan
akımı
– Oksijenlenmiş kanın fetal dokularda
dağılımı

18. FETAL HİPOKSİNİN NEDENLERİ
 Gebeye ilişkin nedenler
– Solunum yetmezliği -Hipotansiyon
– Vazokonstriktörler -Alkalozis
– Diğer nedenler
 Plasental disfonksiyon (akut, kronik)
– Dekolman pl -plasentada infark
– Diğer nedenler

19.  Uterin nedenler
– Uterin rüptür
– Tetanik kasılmalar
– Diğer nedenler
 Fetal nedenler
– Fetal gelişme geriliği -Fetal aritmi
– Kordon basısı -Fetal hidrops
– Diğer nedenler
FETAL HİPOKSİNİN NEDENLERİ

20. HİPOKSİYE KARDİYOVASKÜLER
CEVAP
Hafif hipoksi
Ağır hipoksi
Sempatik sistem aktivasyonu
Katekolamin salınımı
FHR ↑ Variabilite↑
Vagal sistem aktivasyonu
FHR azalır
Sempatik cevap kaybı
FHR hızlanma kaybı
Variabilite kaybı
Fetal bradikardı
Geç deselerasyonlar
Pozitif CST
Nonreaktif NST
Patolojik biyofizik
profil
Asidotik fetus

21. ELEKTRONİK FETAL MONİTORİZASYON
 Nonstres test (NST)
 Kontraksiyon stres test (CST)

22. NST
 Baseline kalp atım hızı
 Variabilite
– Minimal 5 atım/baseline
– Orta düzeyde 6-25 atım
– Belirgin >25 atım

23. VARİABİLİTENİN AZALDIĞI
DURUMLAR
 Fetusun uyku hali
 Prematürite
 Fetal anomaliler
 Fetal distres
 Fetal aritmi
 Gebenin aldığı ilaçlar
– Narkotik analjezikler -Anestezikler,
– Benzodiazepin, -Diğerleri

24.  Akselerasyon
– 32 hf sonra: 15 atım/15 sn
– 32 hf önce: 10 atım/10 sn
 Başlangıç tepe arası < 30 sn
 Uzamış akselerasyon: 2-10 dk arasında
 Değerlendirme: ≥ 28 hf
NST

25.  Erken deselerasyon
 Geç deselerasyon
 Değişken deselerasyon
 Uzamış deselerasyon
NST

26. NST- GENEL
 Non invaziv
 Yapılma zamanı: ≥ 28. hf
 Optimal sıklık ?
 Yalancı pozitifliği yüksek
– %50-%60

27. NST-TEKNİK
 Duruş: sol yan, yarı yatar (semi
fowler)
 Reaktif NST
– 20 dk içinde en az iki haraket
– Haraket ile en az 15 atım/15 sn
hızlanma
– Normal variabilite

28. Reaktif NST
Nonreaktif NST

29. NONREAKTİF NST
 Fetal hareket/akselerasyon yok
 Yalancı pozitiflik %50-%75
 En az 40 dk takip
 Nedenleri
– İmmatürite -Fetal uyku hali
– Fetal hipoksi -Fetal sepsis
– Gebenin sigara içmesi
– Fetal nörolojik veya kalp anomalileri
– Gebenin aldığı ilaçlar

30. NONREAKTİF NST - YÖNETİM
 30 dk içinde test tekrarlanır
 Vibroakustik stimülasyon yapılabilir
 Diğer iyilik hali testleri ile
değerlendirme
 Neden olabilecek durumların
düzeltilmesi
– Ör. Testten önce sigara içilmemesi

31. VİBROAKÜSTİK UYARIM (VAS)
 Nonreaktif test sıklığını azaltmak
 Testin süresini kısaltmak
 Fetusun haraket etmesini sağlamak
 İleri değerlendirme ihtiyacını
azaltmak
 Teknik
– Artifisyel larinks
– 1-5 sn süreli, 1-3 uyarı

32. FETAL TAŞİKARDİ
 FETAL NEDENLER
– Hipoksi
– Hipertiroidi
– Taşiaritmiler
– Anemi
– Kalp yetmezliği
– Fetal sepsis
 MATERNAL NEDENLER
– Ateş
– İlaçlar
– Diğer
Baseline FHR> 160/dk

33. FETAL BRADİKARDİ
 FETAL NEDENLER
– Hipoksi
– CMV enfeksiyonu
– AV Blok (SLE)
– SSS patolojileri
– Kord basısı
 MATERNAL
NEDENLER
– Hipotermi
– Hipoglisemi
– İlaçlar (Beta blokörler,
diazepam, meperidin)
Baseline FHR < 110/dk

34. İNTRAPARTUM MONİTORİZASYON
OCT (CST)
 Uterus kasılmalarına FHR cevabı
 Yeterli test
– 10 dk da 3 kasılma
 Pozitif test
– Kasılmaların yarıdan fazlasında geç
deselerasyon
 Şüpheli test
 Aşırı uyarılma
– ≥5 kasılma/10 dk, >90 sn kasılma süresi

35. Uterus kasılmaları
Plasentofetal kan akımında azalma
Geç deselerasyonlar
Kord basısı
Kord kan akımında azalma
Değişken deselerasyonlar
Fetal başa baskı
Kafa içi basınç artışı
FHR azalma
Erken deselerasyonlar

36. GEÇ DESELERASYON
 FHR de ≥ 15 atım azalma,
 Deselerasyon kasılmadan sonra
 Obstetrik acil
– ≥60 atım azalma
 Pozitif CST ve nonreaktif NST
– Perinatal ölüm %10
 Negatif CST ve nonreaktif NST
– Perinatal ölüm %2.5-%5

37. UZAMIŞ DESELERASYON
 Deselerasyon süresi: 2-10 dk
 Nedenleri
– Kord basısı
– Ağır plasental yetmezlik
– Hipertonik uterus
– Dekolman plasenta
– Supin pozisyonu
– Spinal anestezi
– Narkotik analjezik
– Yüksek doz magnezyum sülfat

38. BİYOFİZİK PROFİL (BP)
 NST
 Fetus haraketleri
 Fetus tonusu
 Fetus solunum haraketleri
 Amniyon sıvı miktarı

39. NORMAL BİYOFİZİK PROFİL
SKORLAMASI
 Fetus solunum haraketleri
– 30 dk içinde, ≥30 sn, ≥ 1adet
 Fetus hareketi
– 30 dk içinde, 3 ayrı vücut/ekstremite
hareketi
 Fetal tonus
– 30 dk içinde, ≥ 1 ekstansiyon-fleksiyon
 Reaktif NST
 Normal amniyon sıvı miktarı
– AFI ≥ 5 cm veya en derin cep ≥ 1 cm

40. BİYOFİZİK PROFİL
-DEĞERLENDİRME
 8-10: Normal
 6: Şüpheli
 4 ve altı: normal değil
– Perinatal ölüm %60

41. BİYOFİZİK PROFİLE GÖRE
YÖNETİM
 10 puan: 1 hf ara ile tekrarla
– Şeker hast veya gün aşımı var ise 2/hf
 8 Puan: 1 hf ara ile tekrarla
– Şeker hast veya gün aşımı var ise 2/hf
– Oligohidramnioz var ise doğumu planla
 6 Puan: 24 saat içinde tekrarla
– Oligohidramnioz, gün aşımı varlığında 6 puan
ısrar ediyor ise doğumu planla
 4 Puan: 28 hf altında ise 24 saat içinde
tekrarla
– Diğer olgularda doğumu planla
 2 Puan: 120 dk süreyle teste devam et.
– 4 puandaki gibi doğumu planla

42. BİYOFİZİK PROFİL ve PERİNATAL
SONUÇ
 Fetal ölüm
– Fetus hareketi yok ise 14X
– Fetus solunum hrk yok ise 18 X
 Perinatal ölüm BP ile ters orantılı
 Düşük BP sayısı
– ↑ Doğum eyleminde fetal distres
↑ Fetal asidemi
↑ Düşük 5. dk APGAR sayısı
↑ İUGR
↑ Yenidoğan yoğun bakımda izlenme

43. DOPPLER ÖLÇÜMLERİ
 Azalmış uteroplasental kan akımı
 Açıdan bağımsız indeksler
 Gebelik yaşı ile akım hızında artma
 Umbilikal arter diastol sonu akım 15
hf itibaren var

44. PATOLOJİK DOPPLER BULGULARI
 Umbilikal arterde yüksek dirençli
akım
 Umbilikal arterde diyastol sonu ters
akım
 Umbilikal arterde diyastol sonu akım
kayıbı
 Beyin koruyucu etki