1. Dr. Marco Antonio Aguirre Ramos José Carlos Morales Oyervides

5. El feto. La pelvis. Las contracciones uterinas.

6. Definiciones: Actitud: Es la relación que guardan las diferentes partes del feto entre sí. La actitud normal es de flexión completa . El feto adopta la forma de un ovoide con un eje mayor longitudinal y dos polos: El cefálico y el pélvico. Factores básicos del parto:

8. Definiciones: Situación: Es la relación entre el eje mayor del feto con el eje de la madre. Hay situación longitudinal y transversa; la oblicua se considera transitoria o inestable. La situación longitudinal se encuentra en más del 99% de T. De P. A termino. Factores básicos del parto:

9. Definiciones: Presentación: Es la parte del feto que se aboca al estrecho superior de la pelvis y tiene un mecanismo de parto específico para ella. La S. longitudinal puede tener: P. Cefálica o Pélvica. La S. transversa tiene la presentación de hombro. Factores básicos del parto:

10. Factores básicos del parto:

11. Definiciones. Variedad de presentación: Ésta esta en función del grado de flexión de la presentación. En la cefálica las variedades son: De occipucio, de bregma o sincipucio, de frente y de cara. En la pélvica las variedades son: Franca de nalgas, completa e incompleta. Factores básicos del parto:

12. Frecuencia de presentaciones al término : Vértice u occipucio 96%. Nalgas 3.5% Cara 0.3%. Hombro 0.4% La presentación pélvica es más frecuente antes del término. Factores básicos del parto:

13. Definiciones. Posición: Es la relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Factores básicos del parto:

14. Puntos toconómicos: P. De Bregma o sincipucio: El occipital. P. De Frente: El nasión. P. De Cara: El mentón. P. Pélvica: El sacro. P. De Hombro: El acrómion. Factores básicos del parto:

15. Las V. de posición se abrevian por ejemplo: Occipito-izquierda anterior: OIA. Occipito-derecha posterior: ODP. Naso-izquierda anterior: NIA. Mento-derecha anterior: MDA. Sacra-izquierda anterior: SIA. También hay transversas o en directa como Occipito-púbica u occipito-sacra. Factores básicos del parto:

16. Factores básicos del parto:

17. Factores básicos del parto:

18. Factores básicos del parto:

19. Factores básicos del parto:

20. Factores básicos del parto:

21. Factores básicos del parto:

23. Características clínicas: Con los datos anteriores obtenidos en las maniobras de Leopold se pueden establecer los diagnósticos de: Situación. Presentación. Factores básicos del parto:

24. Características clínicas a la palpación abdominal: Polo cefálico: Redondo, regular y resistente. Polo pélvico: No es redondo, tiene entrantes y salientes, áreas duras y otras blandas. Dorso: Superficie convexa y lisa. Pequeñas partes: Pequeñas áreas firmes que corresponden a pies, manos, rodillas o codos. Factores básicos del parto:

25. Características clínicas: Por examen vaginal se certifica: La presentación. Variedad de presentación. Posición. Variedad de posición. Lo anterior con las características que se detallan enseguida. Factores básicos del parto:

26. Características clínicas: Polo cefálico: Está constituido por los huesos del cráneo y el macizo facial. Los huesos del cráneo son: El occipital, dos parietales, dos frontales y dos temporales. Forman las suturas: Lambdoidea, coronal, las fontanelas posterior o Lambdoidea y anterior o bregmática. Factores básicos del parto:

27. Características clínicas: Polo cefálico (Cont.): La fontanela posterior es de forma triangular y la anterior romboidal. En la cara se identifican: El borde superior orbitario, La nariz y el orificio oral en medio de un triángulo formado por tres eminencias óseas: Los malares y el mentón. Factores básicos del parto:

28. Características clínicas. Polo pélvico: Se identifica el rosario sacro y el orificio anal en medio de la línea que une las tuberosidades isquiáticas, y que forma un triángulo con la punta del sacro. Dorso: Superficie lisa y convexa. Factores básicos del parto.

29. Características clínicas. Pie: De forma triangular, con los cinco dedos en una sola línea y un triangulo formado por el talón y los maleolos tibial y peronéo. Mano: De forma rectangular, dedos largos y no alineados, dedo oponente y saluda. Factores básicos del parto:

30. Diámetros del producto: Cefálicos sagitales: Suboccipito-bregmático (9.5 cm.). Occipito-frontal (11.5 cm.). Occipito-mentoniano (13.5 cm.). Traquelo-bregmático (9.5 cm.). Cefálico Transverso: Biparietal ( 9.0 cm. ). Cintura pélvica: Bitrocantereo. Cintura escapular: Biacromial. Factores básicos del parto:

31. Diámetros de la cabeza.

32. Diámetros de las presentaciones que se conjugan con los de la pelvis: Occipucio: Suboccipito-bregmático (9.5 cm). Bregma o sincipucio: Occipito-frontal (11.5 cm). Frente: Occipito-mentoniano. (13.5 cm). Cara: Traquelo-bregmático. (9.5 cm). Pélvica: Bitrocantereo, Biacromial y los cefálicos. Factores básicos del parto:

33. Variedades de presentación cefálica y sus diámetros.

34. Los mecanismos del trabajo de parto son esencialmente procesos de acomodación del feto al pasaje óseo que debe atravesar. Factores básicos del parto:

35. A la pelvis verdadera se le describen: Límite superior. Límite inferior. Las paredes de la pelvis. Factores básicos del parto:

36. Límite superior está constituido por: El promontorio. Las alas del sacro. La línea ileopectínea El borde superior del pubis. Factores básicos del parto:

38. El límite inferior lo constituyen: El borde inferior del pubis. Las ramas isquiopúbicas. Las tuberosidades isquiáticas. Los ligamentos sacrociáticos. La punta del sacro. Factores básicos del parto:

40. Las paredes de la pelvis la constituyen: Límite posterior: El sacro. Límites laterales: Isquion, escotaduras sacrociaticas mayores y ligamentos sacrociaticos menores. El limite anterior: El pubis, ramas isquio-púbicas y los agujeros obturadores. Factores básicos del parto:

41. En general se considera que la pelvis es un cilindro trucado: Que mide en su pared posterior (el sacro) 10 cm., y en su pered anterior (el pubis) 5 cm. La inclinación del pubis es de 45 grados y el ángulo subpúbico es de 90 a 100 grados. Factores básicos del parto:

42. Los diámetros del estrecho superior son: ANTERO-POSTERIORES: Conjugado verdadero (promontorio al borde sup. de la sínfisis del púbis) 11 cm. Conjugado obstétrico (promontorio a la cara posterior de la sínfisis del púbis) 10.6 cm. Conjugado diagonal (promontorio al borde inf. de la sínfisis del púbis) 12.5 cm. Factores básicos del parto:

44. Diámetros del estrecho superior.

45. Anteroposterior (borde inf. del pubis a la 4a. vértebra sacra) 11.5 cm. Transverso (de una espina ciática a la otra) 10 cm. Sagital posterior 5 cm.

46. Anteroposterior (de la punta del sacro al borde inf. De la sínfisis del púbis) 11.5 cm. Transverso (entre las dos tuberosidades isquiáticas) 11.0 cm. Sagital posterior 7.5 cm.

47. Estación fetal La distancia de las espinas isquiáticas al plano del estrecho superior mide 5 cm, y de las espinas al piso perineal 5 cm; dándose el nombre de estación 0 a las espinas, y si la presentación esta arriba de ella se indicará su altura como –1 a –5, y si esta por abajo será +1 a +5. Factores básicos del parto.

48. Planos paralelos de Hodge: 1o.- Va de el promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis. 2o.- Paralelo al anterior pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis. 3o.- Paralelo a los anteriores, pasa a nivel de las espinas ciáticas . 4o.- Paralelo a los anteriores, pasa a nivel de la punta del sacro . Factores básicos del parto.

50. Clasificación de la pelvis según Caldwell-Moloy: La porción posterior da el tipo de pelvis, y la anterior la tendencia. Describieron cuatro tipos de pelvis: Ginecoide. Androide. Antropoide. Platipeloide. Factores básicos del parto:

51. Clasificación de la pelvis según Caldwell-Moloy

52. Factores básicos del parto: Deberán ser progresivas en: Intensidad, frecuencia, duración.

55. 1er. Período : De el inicio del T. de P. a la dilatación completa. 2º Período : De la dilatación completa a la expulsión del producto. 3er. Período : Del nacimiento del producto a la expulsión de la placenta. “ 4º Período ”: La primera hora de puerperio.

56. Friedman lo divide en: 1er. Período del parto: Fase latente: hasta 4 cm. F. De aceleración. Fase activa: de 4 a 10 cm.{ F. De inclinación máxima. F. De desaceleración. 2º .Período del parto: F. Expulsiva. 3er. Período del parto: Alumbramiento.

58. Curva de dilatación y descenso.

59. Determinar la condición general de la madre y el feto: Historia clínica completa: Anamnesis y E. Físico. Signos vitales. Características de las contracciones. F. C.F., Presentación y buena proporcionalidad fetopélvica. Investigar pérdidas vaginales ( sangre, líquido amniótico ).

60. Pruebas electrónicas al momento del ingreso: P. no estresante y/o estresante. Se evalúa: Frecuencia cardíaca fetal, variabilidad, taquicardia, bradicardia, aceleraciones a los movimientos, contracciones uterinas, y desaceleraciones (tempranas, tardías, variables).

61. Ex. Vaginal: Borramiento. Dilatación. Posición del cuello. Altura de la presentación. Detección de membranas rotas. Signos vitales y revisión de la historia clínica. Preparación del perine. Examenes vaginales. Enema. Laboratorio

62. Monitoreo de la salud fetal durante el T. de P. Se investiga frecuencia, intesidad y duración de las contracciones, así como el comportamiento de la frecuencia cardíaca fetal . Debe auscultarse c/30 min. inmediatamente después de una contracción y c/15 min. en la 2ª etapa. En embarazos de riesgo puede efectuarse monitoreo electrónico continuo con evaluación del trazo c/15 min en la 1ª etapa y c/5 min. en la 2ª. Como alternativa, la auscultación c/15 min. en la F. activa y c/5 min en la 2ª etapa.

63. Monitoreo y manejos maternos durante el T. De P: Posición materna durante el T. de Parto. Analgesia. Signos vitales maternos. Amniotomía. Dieta. Líquidos I.V.

65. Establecer diagnóstico. Duración: 50 min. en nulíparas y 20 min. en multíparas. Frecuencia cardíaca fetal. Esfuerzos expulsivos maternos. Preparación para el parto.

66. Parto de la cabeza. Maniobra de Ritgen modificada. Parto de los hombros. Limpieza de la naso-faringe. Manejo del cordón nucal. Pinzamiento del cordón.

67. Encajamiento. Descenso. Flexión Rotación interna. Desprendimiento. Restitución. Rotación externa. Expulsión.

68. Encajamiento: Es cuando el diámetro transverso mayor de la presentación se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis (1er plano de Hodge). El vértice se encuentra a nivel de espinas.

69. Se deduce que no existe DCP a nivel del estrecho superior. En la primigesta el encajamiento puede suceder antes del T. de P., en la multípara generalmente sucede durante el T. de P. Cuando el vértice está por arriba del estrecho superior la presentación está libre o flotante ; cuando lo rebasa pero no ha llegado a las espinas se dice que la cabeza está abocada .

70. Flexión

71. Descenso: Es cuando el vértice ha rebasado las espinas ciáticas.

72. Descenso: Junto con el descenso sucede la flexión Esto con el fin de que la cabeza se acomode a la arquitectura del canal del parto. Así, al encontrar resistencia la cabeza, sea el cervix, las paredes o el piso de la pelvis, la cabeza se flexiona cambiando la oposicion del diámetro occipito-frontal (12 cm.) por el occipito-bregmatico (9.5 cm.). Pocas veces rota hacia atrás en las posteriores 45º hacia el sacro.

73. Ocurre por: 1.- La presión del líquido amniótico. 2.- La presión directa del fondo sobre las nalgas. 3.- La contracción de los músculos abdominales. 4.- La extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. Sucede durante el segundo período del parto.

74. Asinclitismo.

75. Desprendimiento: Cuando el occipucio rota hacia el pubis el desprendimiento se efectua por extensión; Nacerá primero el occipucio seguido de el bregma, la frente, la cara y por último el mentón. Una vez expulsada la cabeza cae, de manera que el mentón se ubica sobre la región anal (flexión externa).

76. Maniobra de Ritgen modificada.

77. Para que el occipucio se coloque bajo el ángulo subpúbico intervienen dos fuerzas: La expulsiva que empuja la cabeza hacia atrás, y la resistencia del piso perineal que proyecta el occipucio hacia delante. El vector resultante se dirige hacia el orificio vulvar, causando el desprendimiento de la cabeza por extensión. Movimientos cardinales. Desprendimiento.

78. Restitución y rotación externa: Una vez que ha nacido la cabeza, el occipucio regresa a su posición original, siguiéndole una rotación externa complementaria. Todo esto con el fin de que el diámetro biacromial se conjugue con los diámetros de la pelvis y termine conjugándose con el anteroposterior del estrecho inferior, colocándose el hombro anterior en el ángulo subpúbico, naciendo el hombro posterior por un movimiento de flexión lateral del tórax. Después del nacimiento de los hombros el resto del cuerpo es rápidamente expulsado.

79. Movimientos cardinales. Restitución y rotación externa.

80. Parto de los hombros.

81. Signos de separación de la placenta. Alumbramiento de la placenta. No se debe ejercer tracción enérgica sobre el cordón umbilical para extraer la placenta. Alumbramiento manual de la placenta. “ 4ª etapa “ del T. de Parto.

82. Desprendimiento de la placenta. Mecaniso de Schultze (75%). Mecanismo de Duncan (25%).

83. Maniobra de Brandt-Andrews.

84. Extracción manual de la placenta.

85. Propósitos de la episiotomía. Momento de la episiotomía. Episiotomía media vs mediolateral. Momento de la reparación. Técnica. T. de P. y su atención.

86. Episiotomía media.

87. 1er. Grado: Afectan la horquilla, la piel y la mucosa. 2º. Grado : Además de lo anterior comprometen músculos y aponeurosis del cuerpo perineal. 3er. Grado: Además de los anteriores afecta el esfínter anal. 4º. Grado : Además de los anteriores afecta la mucosa rectal. T. de P. y su atención.

88. Dieta. Analgésicos. Líquidos IV. Antibióticos?. Signos vitales. Vig. Contracción uterina y sangrado. Vig. Micción. Aseo perineal. T. de P. y su atención.