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Abordaje diagnostico y tratamiento Hipoglucemia
1. Hipoglucemia en el niño y el adulto
José Carlos Morales Oyervides
R3 Endocrinología
Mayo 2014
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2. Generalidades
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Glucosa circulante:
Control Neuronal.
Control Humoral.
Control Celular
El SNC depende únicamente de la glucosa como fuente
de energía.
El limite normal de la GPA es por lo común de 70 mg/dl.
Durante el ayuno prolongado, el ejercicio extremo, el
embarazo pueden encontrarse valores inferiores.
Gardner, Greenspan. Endocrinología básica y clínica
4. Metabolismo Glucosa
El músculo almacena
energía como
glucógeno o por medió
de la glucolisis produce:
piruvato y lactato.
El cerebro utiliza el 25%
del metabolismo basal y
más del 50% de la
glucosa del cuerpo.
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
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5. Balance de la
glucosa
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
+ En ayuno la producción y utilización de glucosa es
de: 1.8 a 2.6 mg/kg/min.
+ Las reserva de glucosa libre es de aprox 15 a 20 g y
de glucógeno 70 g.
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8. 3a defensa vs hipoglucemia
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
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9. Clínica: HipoglucemiaTriada de Whipple:
Signos y/o síntomas consistentes con
hipoglucemia.
Glucosa plasmática baja.
Resolución de los síntomas después de aumentar
niveles de glicemia.
Síntomas neuroglucopénicos: Cefalea, cambios
humor, anormalidades psicomotoras, crisis
convulsiva y coma.
Síntomas adrenérgicos: Palpitaciones, temblor,
ansiedad.
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10. + Se cumpla la triada de Whipple.
1) Hipoglucemia severa:
Requiere asistencia por otra persona para revertirla.
Puede presentar neuroglucopenia: Crisis convulsiva o coma.
2) Hipoglucemia sintomática documentada:
Síntomas típicos con evidencia de Glucosa plasmática menor de 70 mg/dl.
3) Hipoglucemia asintomática:
Glucosa plasmática menor a 70 mg/dL sin síntomas.
4) Hipoglucemia sintomática probable:
Evento durante el cual se presentan síntomas compatibles pero no se corrobora glicemia.
5) Hipoglucemia relativa:
Evento durante el cual personas con diabetes refieren síntomas de hipoglucemia con Glicemias
mayores a 70 mg/dL.
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11. Evaluación y manejo de la
hipoglucemia en personas
sin Diabetes Mellitus
J Clinnic Endocrinol Metab 94: 709-728, 2009
11
16. InsulinomaHipoglucemia en ayuno o rara vez
posprandial.
1 - 250,000 pacientes-año.
Mujeres.
10%: Malignos, multiples o asociado a
MEN-1.
Recurrencia después de qx: 7% y 21%
asociado a MEN-1
16
18. Sx Hipoglucemia
pancreatogenica no
insulinoma (NIPHS)Hiperinsulinemia endogena
Hipoglucemia posprandial.
Predomino en hombre.
Compromiso difuso Cel B
Nesidioblastosis.
Imagenologia: Negativa.
Confirmación: Test de
estimulación arterial con
calcio.
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19. Hipoglucemia por Ac
anti insulinaPredominio en Japón y
Korea.
Historia de enf
autoinmune o exposición
a drogas grupo sulfhidrilo.
Hipoglucemia posprandial
tardia.
Niveles muy altos de
insulina durante la
hipoglucemia.
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20. Prueba de ayuno
1. Fecha de inicio de ayuno y ultimo alimento.
2. Permitir al paciente ingerir líquidos sin Kcal.
3. Fomentar la actividad.
4. Muestras c/ 6 hrs hasta glicemia menor 60
mg/dl.
5. Si es menor de 60 mg/dl tomar muestras
cada 1-2 hrs.
6. Terminar la prueba:
Glicemia menor de 45 mg/dl con síntomas
y/o signos de hipoglucemia
72 hrs sin sìntomas.
Al terminar la prueba realizar prueba con 1.0
mg Glucagon IV y determinar 10, 20 y 30 min
glicemia.
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21. Prueba hipoglucemia
posprandial
1. Realizar la prueba posterior a
noche de ayuno.
Utilizar comida similar a la del
paciente.
Muestras:
Antes de la ingestión.
Cada 30 min hasta 300 min
después de la ingestión.
Analizar las muestras en las que se
obtenga con glicemia central menor
de 60 mg/dL.
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23. Tratamiento
Descontinuar fármacos probables
causantes.
Tratar enfermedades críticas.
Dosis estrés cortisol.
Glucocorticoides, diazoxido,
octreotide.
Pancreatectomia, quimioterapia,
radioterapia.
PO By pass: Inhibidor de Alfa
glucosidasa, dieta
multifraccionada
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24. Hipoglucemia leve
Glucosa posterior debe ser mayor a 70 mg/dL.
Dar 20 g de CHO de duración larga (rebanada de pan, 2 bisquets, 200 - 300 ml leche ) o la
siguiente comida.
Si se utilizo Glucagon IM dar 40 g de CHO.
24
The
hospit
al
manag
ement
of
hypogl
ycemia
in
adults
with
diabet
es
mellitu
s.
Diabet
es UK.
25. Hipoglucemia
moderada
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Glucosa posterior debe ser mayor a 70 mg/dL.
Dar 20 g de CHO de duración larga (rebanada de pan, 2 bisquets, 200 - 300 ml leche ) o la
siguiente comida.
Si se utilizo Glucagon IM dar 40 g de CHO.
The
hospit
al
manag
ement
of
hypogl
ycemia
in
adults
with
diabet
es
mellitu
s.
Diabet
es UK.
26. Hipoglucemia severa
Si Glucosa no mayor a 70, después de tx.
Iniciar con Infusion de Glucosa al 10% a 100 ml/hra.
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The
hospit
al
manag
ement
of
hypogl
ycemia
in
adults
with
diabet
es
mellitu
s.
Diabet
es UK.
28. HipoglucemiaGlucosa plasmática menor a 45 mg/dl a
cualquier edad.
Sintomatología inespecífica en cuanto
mas pequeño es el niño
Act. Suprarrenal (Taquicardia,
diaforesis, palidez).
Síntomas neuroglucopenicos
tardiamente.
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31. Tratamiento
Mantener la glucemia por arriba de 60 a 70 mg/dL.
Hipoglucemia sintomática leve-moderada: Zumos azucarados o
vía oral.
Hipoglucemia moderada sin tolerancia oral o grave:
Glucosa 25% 1cc/kg IV en 5 minutos (250 mg/kg)
RN: Glucosa 10%, bolo de 2 - 2.5 ml/kg en 2 a 3minutos.
Persiste hipoglucemia: 5 - 8 mg/kg/min con Glucosa 5 al 10%
con NaCl 0.9% alternado y disminuir progresivamente.
Si no acceso IV: Glucagon IM o SC: 0.03 mg/kg, máximo 1 mg.
Bolo de hidrocortisona 5 mg/kg IV si no respuesta.
31
33. Caso ClínicoMasculino 63 años con cuadros
ocasionales de sudación, mareo, temblor,
astenia y sensación de hambre que
remiten tras la toma de alimento.
En su HGZ se constata hipoglucemia (33
mg/dl) y se diagnostica como
hipoglucemia reactiva de DM2.
Se repiten las crisis y se envia par a
estudio.
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34. Exploración Física
Peso 88 kg, Talla 1.77 m, IMC 28.1
kg/m2, TA 130/70, FC 70, FR 16,
Temp. 36
Sin adenopatias, palpación de cuello,
cardiopulmonar, palpación
abdominal, exploración neurológica,
pulsos y extremidades normales.
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36. Test de ayuno
Tras 19 horas:
Hipoglucemia clínica y bioquímica (35
mg/dL)
Se realiza test de 1 mg de Glucagón IM.
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Ac antiinsulina : 8.5% (Normal hasta 7%)
38. LAPE
Persiste con hipoglucemias severas
con cifras elevadas de insulina.
Pancreas macroscópica y
ecográficamente normal
intraoperatorio.
Pancreatectomía distal del 80 -
85%.
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40. Seguimiento
Primeros meses sin tx insulinico.
Control postquirúrgico:
Glucemia 128 mg/dL, insulina 11 uU/ml,
peptido C 2.8 uU/ml, cociente
insulna/glucosa 0.1
Al año de la intervención, DM secundaria.
A los 7 años de la pancreatectomia,
necesidades de insulina de 0.5 U/kg/dia.
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