Linfoma de Hodgkin, generalidades, cuadro clinico, diagnostico, tratamiento y seguimiento.

1. Linfoma de Hodgkin
J. Carlos Morales Oyervides R2 MI
1

2. Introducción-.
LH o Enfermedad de Hodgkin proviene de Células
germinales de Células B, con pocas células
neoplasicas (Reed-Sternberg) en un fondo
inflamatorio.

2

3. Epidemiologia-.
El LH representa aprox el 10% de todos los linfomas
y 0.6% de todos las neoplasias en los paises
desarrollados por año.



9290 nuevos casos y 1180 muertes en los EUA
anualmente.
2.4 casos por cada 100,000 personas en Europa.

En EUA pico bimodal: A los 20 años y 65 años.

Mayor predominancia en hombres.

En países subdesarrollados, pico inicial en la niñez.
3
Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009. CA
Cancer J Clin 2009; 59:225.

4. Clasificación-.
Linfoma de Hodgkin

Clásico.
Linfocitico Nodular.


Clásico: Derivado de células germinales B.

1.
2.
3.
4.
Esclerosis nodular.
Celularidad Mixta.
Rico en linfocitos.
Depletado de linfocitos
Linfocitico Nodular

4

5. 5

6. Factores de Riesgo-.
Estrato Socioeconómico Alto.


LH Esclerosis Nodular.
Estrato Socioeconómico Bajo.




LH Variedad Mixta y LH Depletado.
Relacionados con virus Epstein Barr 50%.
Mononucleosis infecciosa asociado con LH Epstein-Barr +,
media 2.9 años (1.8-4.9 años) posterior a infección.
Inmunosupresión:




Inmunodeficiencia/VIH.
Trasplante células hematopoyética/órgano solido.
Uso de drogas inmunosupresoras.
Familiar:



6
1% de los pacientes con EH, antecedente familiar.
Riesgo aumentad en gemelos 3 a 7 veces.

7. Presentación Clínica-.
1.
2.
3.
7
Linfadenopatia asintomática.
Masa presente en Tele de Tórax.
Presentación oculta.

8. Linfadenopatia asintomática-.


8
Cervicales
60 – 70 %
Mediastinales
50 – 60 %.
Para aórticos
30 – 40 %
Axilares
30 – 35 %
Bazo
30 – 35 %
Hiliares
15 – 35 %
Iliacos
15 – 20 %
Inguinales
8 – 15 %
Hígado
2–6%
10 – 15 %
1–4%
Otros

Consistencia fibrosa, no dolorosa.
Dolorosa, posterior a la ingesta
alcohol.
Al diagnostico se encuentran
involucrados 60 – 70 % ganglios
mediastinales.
Retroperitoneo en el 25%.
%
Medula Ósea

Sitio
Extranodal
Se presenta como masa no
dolorosa en el 70% de los
casos.

10 – 12 %

9. Masa mediastinal-.
• Masa mediastinal,
asintomática.
• Dolor torácico, tos
o disnea.
• Derrame pleural o
pericardio en masa
Bulky
• Síndrome de Vena
Cava Inferior.
9
Webb WR, Higgins CB. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular
Radiology. Lippincott, Williams & Wilkins 2005

10. Enfermedad Bulky-.
>10 cm
10

11. Síntomas Sistémicos-.

Síntomas B:




Prurito:


Fiebre: Mayor de 38º.
Diaforesis: Nocturna.
Perdida de Peso: Mas del 10%, inexplicable, en 6 meses.
10 -15% de los pacientes. Es un signo de pronostico pobre.
Otros:

Enfermedad intrabdominal, enfermedad colestasica, dérmicas, síndromes
neurológicos, síndrome nefrotico, hipercalcemia (1-25 Dihidroxivitamina D3)
Ami Schattner, N. Keshet. (2010) Pel-Ebstein
Cyclic Fever: Not Just Lymphoma. The
11
American Journal of Medicine 123:7, e3

12. Patofisiología-.

Células de Reed - Sternberg.



1-2% de las células de la masa tumoral.
Derivadas de los centros germinales B, sin capacidad de
producir Ac.
Expresan Ag CD30 (Ki-1) y CD15 (Leu-M1)
Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology
and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
12

13. EH: Esclerosis Nodular.


60 – 80 % de los casos.
Patrón Nodular.





Bandas de Fibrosis, dividen el ganglio en nódulos.
Capsula adelgazada.
Reed - Sternberg lacunar: Núcleo Multilobular o
monolobular, nucléolo pequeño, abundante citoplasma.
Adolescentes.
Mediastino y supradiafragmatico.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology
and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
13

14. EH: Celularidad Mixta.


15 – 30 % de los casos.
Infiltraltrado difuso.




Células Reed - Sternberg clásicas (largas, con núcleo
doble o bilobulado, nucléolo grande eosinofilico.
Afecta ganglios abdominales y bazo.
Los pacientes se presentan con estadio avanzado y
síntomas sistémicos.
Variedad mas observada en pacientes con VIH.

100% Epstein – Barr (+)
Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology
and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
14

15. EH: Depleción linfocitico.


Menos del 1% de los casos.
Infiltrado es difuso y aparente
hipocelular.


Células de Reed-Sternberg son
bizarras y sarcomatosas.
Expresan proteínas Epstein – Barr.
Asociada a pacientes de edad
avanzada y VIH.
 Usualmente se presenta con
estadios avanzados de la
enfermedad.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours:

Pathology
and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
15

16. EH: Rico en linfocitos.


5% de los casos.
Células
Reed-Sternberg
clásicas o lacunares.




Infiltrado Linfocitico.
Requiere
comprobación
con
inmunohistoquimica.
Algunos casos pueden tener un
patrón nodular.
La presentación y sobrevida
son similares a los EH
Celularidad Mixta.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology
and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
16

17. EH: Predominante linfocitico nodular.


5 % de los casos.
Células de Reed-Sternberg se encuentran ausentes
o infrecuentes.



Se presentan células en palomita de maíz con fondo
inflamatorio.
Estas Cels en palomita, marcadores positivos para CD19
y CD20 y negativos para CD15 y CD30.
Requiere diagnóstico con inmunohistoquimica.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO
Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours:
Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and
17 Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.

18. 18

19. Inmunohistoquimica-.
CD 30 +. Linfoma
Hodgkin Clásico.
19
CD 15 +. Linfoma
Hodgkin Clásico.
Proteína Membrana
Latente, VEB +

20. Diagnostico-.

Diagnostico patológico debe hacerse de acuerdo a
la clasificación de la WHO.



Obtener una biopsia excisional de ganglio linfático
adecuado.
95%: Esclerosis nodular, celularidad mixta, rico en
linfocitos, depletado de linfocitos.
5%: Predominante linfocitico nodular.
20
D.A. Eichenauer, A. Engert. Hodgkin Lymphoma, Esmo Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and Follow up

21. Abordaje Diagnostico-.

Imagen-.





Laboratorio-.





Rx de Tórax
TAC de cuello, tórax y abdomen (contraste).
PET Scan considerarse.
RMN Cerebro (sospecha de presencia SNC)
BH, VSG, QS, FA, DHL, PFH, TSH.
Aspirado de Medula Ósea, Citometria Flujo.
Screening para VIH.
No se recomienda laparotomía de estadiaje.
Estadificar según el sistema Costwolds - Ann Arbor.
21

22. Imagenologia, indicaciones-.
Paolo Toma, MD. Claudio Granata, MD Multimodality Imaging of Hodgkin
Disease and Non’Hodgkin Lymphomas in Children, Radiographics.
22

23. TAC Tórax-. Bulk
23
Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality
imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in
children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54

24. PET-. Estadiaje. 2-18F-fluoro-2-deoxyglucose
24
Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging of Hodgkin
disease and non-Hodgkin lymphomas in children. Radiographics. Sep-Oct
2007;27(5):1335-54

25. PET SCAN Fluorodeoxiglucosa-.
- En la EH, proporciona
informacion util para planear
la terapia con radiacion.
25
Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality
imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in
children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54

26. RMN en LH-.
26
Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality
imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in
children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54

27. USG Abdomen en LH-.
27

28. Clasificación y Estadiaje-.
Clasificarlo según tipo histológico. (5 tipos)
Estadiaje Cotswold-Ann Arbor.
1.
2.
1.
Estratificación de Riesgo:
3.
1.
2.
3.
Enfermedad Temprana/Favorable
Enfermedad Temprana/No favorable.
Enfermedad Avanzada.
Factores de Riesgo no Favorables para Estadio I y
II
4.
1.
5.
I, II, III, IV, X, E, A/B.
Edad, Histologia, VSG, Sintomas B, Masa mediastinal,
Numero de ganglios, Lesiones Extranodales.
Enfermedad Avanzada, establecer el Score
Pronostico Internacional (IPS).
Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice
28 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31.
and

29. Sistema Ann-Arbor Modificado por Cotswold
Estadi
o
Área Involucrada
I
Grupo ganglios linfáticos único.
II
Múltiples ganglios en el mismo lado del
diafragma.
III
Múltiples ganglios en ambos lados del
diafragma.
IV
Múltiples sitios extraganglionares o
enfermedad extraganglionar.
X
Masa Bulk mayor de 10 cm.
E
Extensión extranodal.
A/B
Ausencia o presencia de síntomas B.
Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice
29 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31.
and

30. Factores de Riesgo No Favorables para
Estadios I y II del LH.
Factor de
Riesgo
GSHG
EORTC
NCIC
Edad
> 50 años.
> 40 años.
Histología
MC o LD
VSG o síntomas
B
> 50 si A o > 30
si B.
> 50 si A o > 30
si B.
> 50 si A o
cualquier
síntoma B.
Masa
mediastinal
> 0.33
> 0.35
> 0.33 o masa
mas de 10 cm.
Numero de sitios
ganglionares
>2
>3
3
Lesiones
extranodales
Cualquiera.
GSHG: German Study Hodgkin Lymphoma Study
EORTC: European Organization for Research and Treatment of
Group.
Cancer.
NCIC: National Cancer Institute of Canada.
30

31. Estratificación de Riesgo-.
Enfermedad Temprana, Estadio Favorable.
1.
1.
Estadio I o II sin factor de Riesgo GSHG/EORT/NCIC
Enfermedad Temprana, Estadio No favorable
2.
1.
Estadio I y II con 1 o mas Factores de Riesgo
GSHC/EORT/NCIC
Enfermedad Avanzada.
3.
1.
Estadio IIB, III y IV.
Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice
31 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31.
and

32. Enfermedad Avanzada; Score Pronostico
Internacional (1 punto por cada factor)







Albumina < 4.
Hemoglobina < 10.5
Masculino.
Edad > 45 años.
Estadio IV.
Leucocitosis: > 15,000.
Linfopenia: < 8% de Leucocitos totales o < 600 cels
x uL.
Pronostico bueno: IPS 0 – 1.
Pronostico Intermedio: 2 -3
Pronostico pobre: 4 – 7
Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice
32 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31.
and

33. Tratamiento-. (Enf temprana, estadio favorable)

Estadio IA y IIA.






ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazine).
2 – 4 ciclos.
Seguido por radioterapia de campo dosis de 20 Gy.
Pacientes con menos de 2 sitios ganglionares: 2 ciclos.
Cambios en la terapia deben de hacerse con biopsia,
demostrando enfermedad refractaria o recaída.
Administrar ABVD por 6 ciclos en pacientes con respuesta
temprana y así evitar toxicidad por radiación.
Hodgkins lymphoma:
ESMO Clinical Practice
Guidelines of diagnosis,
treatment and follow up
33

34. Manejo de pacientes con enfermedad
temprana, no favorable, Bulky/No Bulky

Estadio I y II:

ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazine) por
4 ciclos + Radioterapia por 30 Gy.



Radioterapia: Considerar en aquellos pacientes con masa Bulky.
Falta de respuesta o respuesta lenta vista por PET FDG.
Alternativa:





Regimen Stanford V
Vinblastina + Doxorrubicina: Semanas 1, 3, 5 y 7.
Vincristina + Bleomicina: Semanas 2, 4, 6 y 8.
Mecloretamina: Semana 1 y 5.
Etoposido por 2 dias: Semana 3 y 7


34
8 semanas de quimioterapia en enfermedades tempranas.
12 semanas enfermedad avanzada seguida de radioterapia.

35. Enfermedad Avanzada-.

Estadios III y IV:

ABVD por 6 ciclos con o sin Radio terapia.


Radioterapia: Masa Bulky o falta de respuesta (PET Scan).
IPS > 4.

Dosis escalada BEACOPP (Bleomicina, Etoposido,
Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina y
Prednisolona)



35
4 Ciclos
Seguida por 4 ciclos BEACOPP Dosis estandar.
Si se demuestra respuesta lenta: 4 Ciclos mas de BEACOPP.

36. BEACOPP
Hodgkins lymphoma: ESMO Clinical Practice
Guidelines of diagnosis, treatment and follow
up
36

37. Tratamiento: Recaída/Refractariedad.

20 – 30 % de los pacientes no logran una remisión
con quimioterapia de 1ª línea.



Quimioterapia de rescate seguida de Trasplante autologo
de células hematopoyéticas.
El mejor momento del trasplante es después de la 1ª
recaída.
-ICE
(Ifosfamida,
Cura 50 % de los pacientes.
Candidato a
trasplante
RECAIDA
No Candidato a
trasplante
37
carboplatino, etoposido)
- DHAP (Citarabina dosis
alta,
cisplatino,
dexametasona)
- ESHAP.
Gemcitabina,
Vinblastina, Vinorelbina,
Bendamustina,
Brentuximab.

38. Tratamiento: LH Linfocitico Nodular

Estadio IA sin factores de riesgo.


El resto de los Estadios:


Radioterapia 30 Gy sin quimioterapia.
Igual que el Linfoma de Hodgkin Clásico
Recaída de LH Linfocitico Nodular.


38
Realizar biopsia, demostrar viraje a Linfoma No Hodgkin
agresivo.
Tratar las recaídas con Rituximab.

39. Seguimiento-.

HC, EF, BH, VSG y QS cada 3 meses por el primer año,
cada 6 meses hasta el 4 año y una vez al año posterior.

TSH posterior a radiación del cuello por lo menos 5 años
después.

Evaluar con TAC y Rx para confirmar la remisión.

Preguntar al paciente sobre síntomas que indiquen
toxicidad cardiaca o pulmonar.
39

40. Pronostico-.

La sobrevida a 5 años en pacientes con Linfoma de
Hodgkin es:




Estadio I y II: 90%.
Estadio III: 84%
Estadio IV: 65%
Sobrevivientes a LH a largo plazo



Riesgo de neoplasias secundarias (leucemia, LNH), tumores
sólidos (mama, pulmón).
Infecciosas.
Toxicidad cardiaca, pulmonar, endocrina, etc.
Keegan TH, Clarke CA, Chang ET, Shema SJ, Glaser SL. Disparities in survival afeter
Hodgkin lymphoma: a population – based study. Cancer Causes Control. Jun 26 2009.
40