Generalidades de tumores cerebrales primarios mas frecuentes.

1. J. Carlos Morales R2MI
23 de Julio 2013
Tumores Cerebrales

2. Introducción-.
 Grupo diverso de neoplasias producto de las diferentes
células del SNC.
 Mejor llamados, neoplasias intracraneales. (no todos
provienen del tejido cerebral)
 Su incidencia ha aumentado en los últimos 50 anos.
UpTo DateTopic 5216Version 7.0

3. Epidemiologia-.
 Representan el 1.4% de todos los canceres y 2.3% de las
muertes relacionadas a ellos.
 En el ano 2000 hubo una incidencia de 16,800 casos de
tumores cerebrales malignos y 13,100 murieron.
 Factores de riesgo:
 La radiación ionizante es el único factor de riesgo
identificado para neoplasias meníngeas (10 veces) y gliales (3-7
veces).
 Otros: Uso de teléfonos celulares, exposición a líneas de alta
tensión, tintes de cabello, TCE, consumo de N-nitrourea. (No
datos suficientes).
NEJM, BrainTumors, Lisa M. Deangelis, 2001.

4. Epidemiologia-.
 La mortalidad anual ajustada a la edad fue de 4.6/100,000
personas ano.
 La tasa de sobrevida a 5 anos para tumores malignos fue de
33%.
 Astrocitoma anaplasico 30%.
 Glioblastoma 3%.
 Mayor predominio de incidencia en tumores malignos en
hombres (8 vs 5.5 por cada 100,000 personas ano en
mujeres).
Epidemiology of BrainTumors, Ohgaki H. Methods Mol Biol. 2009;472:323-42.

5. Epidemiologia-.
 La raza blanca tiene mayor incidencia de tumores malignos
vs raza negra en ambos géneros (8.8 vs 4.9/100,000
personas en hombres y 6.1 vs 3.2/100,000 personas en
mujeres).
 Pico de incidencia en todos los tumores alrededor de los 50.
 Se ha visto en múltiples estudios el aumento de incidencia en
países industrializados (EUA, Canadá, Australia, Inglaterra),
probablemente a factores ambientales.
 Mayor incidencia en Linfoma Primario del SNC debido a
aumento en la incidencia en pacientes
inmunocomprometidos.
Epidemiology of BrainTumors, Ohgaki H. Methods Mol Biol. 2009;472:323-42.

6. Distribución de Tumores del SNC
según tipo histológico-.
Tumores delTejido
Neuroepitelial
34.3 %
Glioblastoma 17.1 %
Astrocitoma 2.3 %
Glioma Maligno 2.2 %
AstrocitomaAnaplasico 2.1%
Astrocitoma Pilocitico 1.7 %
Oligodendriogloma 1.4 %
Ependimoma 1.4 %
Meduloblastoma 1.0 %
Otros: Plexo coroideo,
neuroepitelial, Parenquima
pineal
< 1.0%.
CBTRUS Statistical Report: NPCR and SEER Data from 2004-2006

7. Distribución de Tumores del SNC
según tipo histológico-.
Tumores de las meninges 35.1 %
Meningioma 33.8 %
Hemangioblastoma 0.9%
Otros mesenquimatosos 0.4 %
Tumores de nervios
craneales y espinales
8.7 %
Cubierta Nerviosa 8.7 %
Linfoma y neoplasias
hematopoyéticas
2.4 %
Linfoma 2.4%
Tumor de la región selar 13.5 %
Hipófisis 12.7 %
Craneofaringioma 0.7 %
CBTRUS Statistical Report: NPCR and SEER Data from 2004-2006

8. Distribución de Tumores del SNC
según tipo histológico-.
Tumores de las Células
Germinales y Quistes
0.4%
Tumores de las Células
Germinales
0.4%
Extensión Local de
Tumores Regionales
0.1 %
Cordoma,
Condrosarcoma
0.1%
Tumores No Clasificados 5.5 %
Neoplasia No
especificada
4.7%
Hemangioma 0.7 %
CBTRUS Statistical Report: NPCR and SEER Data from 2004-2006

9. Distribución de Tumores del SNC
según tipo histológico-.
CBTRUS Statistical Report: NPCR and SEER Data from 2004-2006

10. Manifestaciones Clínicas-.
 Se pueden presentar con manifestaciones clínicas generalizadas o
focales.
 Generalizadas:
 Cefalea.
 El peor síntoma en mas de la mitad de los pacientes.
 Cefalea sorda, matutina, constante, ↑ cambios de posición.
 Acompañada de nausea y vomito.
 Crisis convulsivas:
 Síntoma mas común en metástasis y gliomas.
 Pueden ser generalizadas o focales.
 Focales: Según la localización del tumor.
 Sincope:
 Por aumento de la PIC.
 Disfunción cognitiva:
 Problemas de memoria, cambios en la personalidad o en el humor.
UpTo DateVersion 7.0

11. Manifestaciones Clínicas-.
 Focales:
 Debilidad:
 Mas común en músculos flexores en extremidades inferiores.
 Parálisis deTodd, en un estado posictal.
 Usualmente responde a dosis altas de dexametasona (EDEMA).
 Perdida de la sensibilidad:
 Tumores que invaden la corteza primaria de la sensiblidad.
 Afasia
 Disfunción visual-espacial (retina-nervios ópticos-quiasma-
corteza occipital).
UpTo Date,Version 7.0

12. Diagnostico por neuroimagen-.
 El único estudio útil para Dx de Neoplasia cerebral es RMN
cerebral.
 TAC puede no detectar tumores de fosa posterior, o gliomas
de bajo grado.
 Si se sospecha de un tumor cerebral, RMN con gadolineo es
el estudio de elección.
Izquierda: RMN axial T1 muestra edema del
lóbulo temporal con perdida de surcos y
sustancia blanca.
Derecha: Posterior a administración de
gadolineo, se muestra un área de 2.5 x 2.5 cm de
contraste irregular en el lóbulo temporal.

13. Diagnostico por neuroimagen-.
 Astrocitoma: Muestra incrementado enT2 y FLAIR

14. Espectroscopia por RMN. (MRS)
 Puede mejorar la diferenciación de tumores locales infiltrativos de otras
lesiones intracraneales.
 El radiólogo señala el área de interés.
 No útil en lesiones de base de cráneo y periventriculares.
N- Acetil Aspartato
• Producto del Neurotransmisor Glutamato.
• ↓ Gliomas.
Colina
• Producto de las membranas celulares.
• ↑ en los tumores.
Lactato
• Producto de la respiración anaeróbica.
• Tumor necrótico, infección o isquemia.
2- Hidroxiglutarato
• Acumulo en mutación de
IDH1 e IDH2

15. Espectroscopia por RMN. (MRS)
Pyogenic abscess in the right frontal lobe of a 32-year-old man. A, Axial T2WI image shows a large well-defined
hyperintense core with a peripheral hypointense rim, perifocal edema, and mass effect. B, The lesion shows
mixed intensity on T1WI with a slightly hyperintense wall. C, Axial postcontrast T1WI shows ring
enhancement. D, In vivo 1H-MR spectroscopy by using SE sequence (TR/TE/NEX= 3000 ms/144 ms/128)
from the center of the lesion shows Lip/Lac, 1.3 ppm; Ac, 1.9 ppm; and Suc, 2.4 ppm. Culture from pus
grew E faecalis.

16. Otros tipos RMN: Funcional o de
perfusión.
 Funcional: Permite la medida de flujo de sangre en regiones
particulares durante la activación del cerebro (lenguaje,
movimiento, etc.).
 De Perfusión: Imagen del flujo cerebral en los tumores, al
inyectar bolo de gadolineo o burbujas de agua.
 Refleja la presencia de tumores hipervasculares.

17. Utilidad del TAC-.
1. Para detectar hueso o compromiso vascular.
2. Para detectar metástasis a base de cráneo, clivus o regiones
adyacentes del agujero magno.
3. Situaciones de emergencia (hemorragia intratumoral).
4. Pacientes con contraindicación de RMN (marcapaso).

18. PET-SCAN con FDG-.
 Tomografía con Emisión de Positrones con
Fluorodesoxiglucosa.
1. Localiza las aéreas de mayor consumo de glucosa del tumor
(comportamiento agresivo).
2. Mapa funcional previo a cirugía o radiación.
3. Diferenciar recurrencia del tumor de Necrosis Postradiacion.
4. Diferencia tumores con alto consumo de glucosa vs bajo
consumo de glucosa (ayuda a decidir si dar o no tratamiento).

19. Multi modos de RMN en
Oligodendroglioma Anaplasico.
T1 FLAIR
1: Colina.
2: NAcetilaspartato.
3: Lípidos.
RMNT1 + RMN Perfusión
RMNT1 + PET con 1 F-Fluorodopa
Primary BrainTumors inAdults. Lancet 2012

20. Diagnostico quirúrgico-.
 Requiere una muestra adecuada para estudio histológico.
 Biopsia estereostática
 Cirugia abierta.
 Si se sospecha de linfoma primario del SNC o infección
deben evitarse los corticoesteroides.
 Evaluar si es tumor primario vs metástasis cerebral.
 Enfermedades concomitantes.
 Exploración tórax, abdomen, etc.

21. Gliomas-.
 Mas frecuentes de tumores primarios en adultos.
 70% de tumores primarios del adulto.
 Incidencia: 6 casos por cada 100,000 ano.
 Celulas Gliales: Astrocitos,Oligodendrocitos y Celulas
Ependimarias.
 Predisposición genética: Neurofibromatosis tipo 1 y 2 (Gen
NF1 y NF2), Sx Li fraumeni (TP53), Melanoma-Astroctioma
(CDKN2A), Esclerosis tuberosa (TSC1 y TSC2), Sx. Turcot y
Sx Cowden (PTEN).
 90 % no asociado a anormalidades genéticas (factores
ambientales).

22. Gliomas (Clasificación WHO 2007)
 TumoresAstrociticos:
 Astrocitoma Difuso,WHO grado II: Infiltrativos, con aumento de
celularidad y atipia, sin mitosis proliferación endotelial o necrosis.
 Fibrilar.
 Protoplásmico.
 Gemicistocitico.
 Astrocitoma anaplasico,WHO grado III: Celularidad alta, mayor
atipia nuclear e hipercromasia y mitosis sin necrosis o proliferación
endotelial.
 Glioblastoma,WHO grado IV: Densamente celular,Tumores
pleomorficos con actividad mitótica , con proliferación microvascular
o necrosis.
 Glibolastoma gigante, Pequeño, Gliosarcoma, Glioblastoma con
oligodendroglioma.

23. WHO 2007: Clasificación.

24. Factores Pronósticos en Gliomas
Malignos-.
 Edad, Grado Tumoral, Puntuación Karnofsky, Extensión
tumoral.
 Mejoría de la sobrevida mutaciones en el gen Isocitrato
Deshidrogenasa 1 y 2 (IDH1 e IDH2)
Grupo1: Edad ≤40,Tumor frontal.
Grupo 2: Edad ≤40, tumor en otros sitios.
Grupo 3: Edad >40 y <65; KPS >70 y reseccion total.
Grupo 4: Edad≥65 o <40; or KPS ≤70; o solo Biopsia.

25. Manejo-.
 Tratamiento sintomático: Esteroides para aliviar edema,
anticonvulsivantes en pacientes con epilepsia previa.
 Metilfenidado para aliviar la fatiga.
 Profilaxis vs Pneumocystis en pacientes que reciben radioterapia y
temozolamida.
Temozolamida:
1. Astrocitoma Anaplasico: 150 mg/m2/ VO/IV por 5 días por 6
ciclos (23 días libres).
2. Glioblastoma: 75 mg/m2 VO/IV por 5 dias, y luego cada 28 dias
150-200 mg/m2 por 6 ciclos.
1. Neutropenia.
2. Trombocitopenia.

26. Glioblastoma-.
 Subtipo mas frecuente de Glioma.
 3:2 Hombre: Mujer, edad de 60 anos.
 Tratamiento:
 Quirúrgico, reduce los síntomas de efecto masa, mejora la
sobrevida, aumenta la efectividad de terapias adyuvantes.
 Temozolamida por 6 ciclos + Radioterapia (60 Gy) aumentan la
sobrevida (14.6 vs 12.1 con radioterapia sola).
 Otro tratamiento: Implante de polímeros con carmustina
seguidos de radioterapia.
 Pacientes > 70 anos, la radioterapia incrementa la sobrevida en
3 meses sin alterar la calidad de vida.

27. Glioblastoma-
 Recaída: Usualmente ocurre en el sitio original, cirugía con o
sin carmustina o re irradiación.
 Quimioterapia de 2ª línea:
 Estudios han mostrado alta respuesta (30-50%) con
bevacizumab solo o en combinación con Irinotecan.

28. Astrocitoma-.
 Tumores encontrados en adultos jóvenes, pico en la 3ª década
de vida.
 1ª manifestación: Crisis convulsiva.
 RMN: Masa difusa, no realzada hipointensa enT1 y mejor
vista enT2 o FLAIR
 Histología: Neoplasia infiltrativa y no destructiva.
 PET nos ayuda a ver si es hipo o hipermetabolica en el
tratamiento.
 QX si la lesión es quirúrgicamente resecable.

29. Astrocitoma-.
 Radioterapia es la mas efectiva en los no quirúrgicos.
 No mejora la sobrevida y puede causar incapacidad.
 Equivalencia en sobrevida en dosis bajas (50.4 Gy ) vs (64.8
Gy).
 Dosis altas de radioterapia, mayor incidencia de fatiga,
insomnio, deterioro funcional.
 Pacientes con masa tumoral grande.
 Cirugia inmediata con Radioterapia (54 Gy)
 La mayoría de los astrocitomas progresa a gliomas malignos
 Realce de contraste en RMN.
 Áreas Hipermetabolicas.

30. Astrocitoma-.
Astrocitoma Fibrilar:
- Celularidad aumentada, monomorfica.
AstrocitomaAnaplasico:
-Atipia nuclear y mitosis.
Glioblastoma Multiforme:
- Necrosis celular con aumento de la vasculatura.

31. Meningioma-.
 Tumor intracraneal.
 20% de las neoplasias intracraneales.
 Incidencia anual de 7.8 por cada 100,000.
 La mayoría son tumores descubiertos incidentalmente en
autopsia.
 Mujer: Hombre 3:2 o 2:1.
 Múltiples meningiomas en pacientes con Neurofibromatosis
tipo 2.
 Pacientes con Ca de Mama tienen incidencia aumentada de
meningiomas (metástasis o tumor primario).

32. Meningioma-.  Ocurre en la base de
cráneo, en las regiones
paraselares y sobre las
convexidades cerebrales.
 Tumor convexidad:
Convulsiones o hemiparesia
progresiva.
 Base de cráneo: Neuropatía
craneal.
 Mayoria benigno, 5%
atipico y 2% maligno.
 Perdida del cromosoma 22q
(Tmb NFM tipo 2)

33. Meningioma, tratamiento:
 QX es el tratamiento definitivo.
 20% recurren en 10 anos y mas del 80% después de
resección parcial.
 Tumores de la base de cráneo: Imposibles de resecar.
 QX estereostática en tumores < de 3 cm y sin compromiso
de Nervio óptico o estructuras criticas.
 Quimioterapia no es útil.
 Pacientes con tumores atípicos o anaplasicos requieren Rx
terapia inicial, la mayoría recurren.

34. Linfoma Primario SNC-.
 1% de todos los tumores cerebrales.
 Inmunosupresión congénita o adquirida, particularmente el
SIDA, incrementa el riesgo de linfoma.
 Pacientes inmunocompetentes:
 Pico en la 6ª o 7ª década de la vida.
 Incidencia mayor en hombres.
 Multifocal en 40% de los pacientes y usualmente subcortical.
 2/3 de los pacientes tienen cambios en el comportamiento y
cognitivos.
 50%: Hemiparesia, afasia, y déficit visual.
 15- 20%: Crisis convulsivas.

35. Linfoma Primario SNC-.
 RMN Lesiones son periventriculares y usualmente un patrón
de realce difuso y homogéneo.
 Predominio Cel B, Células Grandes.
 25% células tumorales en LCR.
 20% de infiltración a ojo en la presentación.

36. Linfoma Primario SNC-.
 DX: Biopsia estereostática es el diagnostico de elección
 Linfoma difuso de Células B mas frecuente.
 Qx no una opción de tratamiento.
 Quimioterapia 1ª opción.
 Altas dosis de metotrexato, que pueda penetrar barrera HE,
respuesta de 50 a 80%.
 3 a 8 g/m2.
 Régimen alternativo:Topotecan, citarabine, temozolomide, etc.
 No se recomienda radioterapia asociado por aumento de
neurotoxicidad.

37. Tumores nervios periféricos-.
 Poco comunes.
 Signos y síntomas: Invasión directa, compromiso de tejido
adyacente o efecto masa.
 Clínica:
 1. Masa tejidos blandos.
 2. Dolor.
 3. Signos neurológicos focales.
 Compresibles: Quiste ganglionar, lipoma o hamartomas.
 Tumores neoplasicos: Firmes al tejido.

38. Diagnostico:
 RMN, mas útil en denotar la presencia de masa (extrínseca o
intrínseca)
 Naturaleza Maligna: Rápida expansión, realce no homogéneo,
hemorragia, necrosis.
 Tumores mayores de 5 cm, márgenes no definidos, invasión
grasa, edema posibilidad de malignidad.
Schwannoma del Plexo Braquial Tumores mas comunes del sistema nervioso periférico.

39. Biopsia-.
 Todo paciente con dolor, aumento de masa de tejidos
blandos, cambio en la textura o déficit neurológicos focales
debe someterse a biopsia para descartar malignidad.
Vigilancia:
1. Schwannomas asintomáticos u otros
tumores sin características
sospechosas de malignidad.
2. Neurofibromas subcutáneos.
3. Tumores no neoplásicos.
4. Tumores causantes de síntomas
mínimos en la vejez, o paciente
débil.

41. Neuroma-.
 Tumores también llamado reactivos.
 Trauma – Daño nervioso – Falta de regeneración axonal –
Masa desorganizada de axones (dolorosa y blanda).

42. Bibliografía-.
 NEJM, Medical Progress, BrainTumors, Lisa M. DeAngelis,
MD. 2001.
 The Lancet, Primary BrainTumours in adults. Damien Ricard
, 2012.
 CBTRUS Statistical Report: NPCR and SEER Data from
2004-2006
 American Journal of Radiology.
 UpTo DateVersion 7.0