Tumores neuroendocrinos

TUMORES
NEUROENDOCRINOS
J. CARLOS MORALES OYERVIDES
R3 ENDOCRINOLOGIA

HISTORIA:
En 1927 Wilder y colaboradores describieron por primera vez un
tumor pancreático (Insulinoma).
En 1955 se describió el síndrome de Zollinger- Ellison
(Gastrinoma).
En 1958 Verner – Morrison describen síndrome con diarrea
acuosa, hipocalemia, y aclorhidria; llamado VIPoma.
En 1974 Mallison y cols. describieron el glucagonoma.
En 1977 Ganda y Larsson describieron el síndrome de
somatostatinoma.
(Guideline) Clark OH, Benson AB 3rd, Berlin JD, ChotiMA, Doherty GM, Engstrom PF, et al.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; neuroendocrine tumurs. J Natl Compr Canc
Netw. Jul 2009; 7(7):712-47.

INTRODUCCIÓN
Un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células neuroendocrinas.
Localización más frecuente es el tubo digestivo y páncreas.
Histológicamente: Células productoras de cromogranina A, sinaptofisina y
enolasa neuronal específica.
Poco frecuentes: 2 – 5 casos/100,000 habitantes/año.
Subclasifican en tumores carcinoides/funcionales o no funcionales.
Esporádicos o como parte de síndrome hereditario.
Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
Prevalencia
Edad:
Género:
Hereditarios:
Raza:
•General: 5.25/100,000/año.
•Tumor carcinoide y páncreas:
0.32/100,000/año.
•Gástrico: 0.30/100,000/año.
•Recto: 0.86/100,000/año.
• 35/100,000/año
• A cualquier edad. Mayor en
la 5ª década.
• Hombres (5.35) vs Mujeres
(4.76).
• VHL y MEN1 15 a 20 años
que de forma esporádica.
• Afroamericanos mayor
incidencia que blancos.
Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after ‘carcinoid’: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine
tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008;26:3063e3072

FISIOPATOLOGÍA:
El tracto GI
de
mamíferos
contine 14
tipos de
células
endocrinas
Las células
APUD
(amine
precursor
uptake and
decarboxyl
ation)
Andrew A, Kramer B, Rawdon BB. The origin of gut and pancreatic neuroendocrine (APUD) cells-
-the last word?. J Pathol. Oct 1998;186(2):117-8.

BIOQUIMICA
Tumores carcinoides
• Serotonina y ácido 5-hidroxiindolacetico urinario. (intestino proximal y medio).
Tumores carcinoides
• Liberan calicreína  Lisil-bradicinina y bradicinina (vasodilatación, hipotensión,
taquicardia).
Tumores carcinoides
• Sustancia P (Taquicininas) “Flush”
Carcinoides gástricos y pulmonares
• Histamina.
Polipéptidos
• Insulina, Gastrina, Somatostatina, PP YY, hCG, Motilina, Calcitonina VIP.

BIOQUÍMICA

pain , 12% with car cin oid h eart disease, an d 2% with bron -
ch ial con st rict ion . 25 Wh en un biased material is an alyzed,
bowel obst ruct ion is th e most common problem leadin g
to th e diagn osis of ileal carcin oid tumor. Th e secon d
most common symptom is abdomin al pain . Flush in g an d
diarrh ea, wh ich are compon en ts of carcin oid syn drome,
Figure 44-6 The glycoprotein chromogranin A and
related peptides, including GE25 and WE14.
BIOQUÍMICA:
pat ien ts with bron ch ial carcin oids seem part icularly sus-cept
ible to Cu sh in g’s syn drome. 41 Pat ien ts with carcin oid
tumors of th e foregut may presen t with acromegaly due to
ectopic secret ion of GHRH from th e tumor.42 Duoden al
carcin oids as part of von Recklin gh au sen ’s disease can
secrete somatostat in . 43
CROMOGRANINAS
Th e chromogranin/secretogranin family con sists of CgA,
CgB (somet imes called secretogranin I), secretogran in II
(somet imes called CgC), an d some oth er members. CgA was
first isolated in 1965 as a water-soluble protein in ch romaf-fin
cells from bovin e adren al medulla.44 Its immun oreact iv-ity
h as been foun d in all parts of th e GI t ract an d pan creas,
an d it h as been isolated from all en docrin e glan ds.45
CgA is an acidic glycoprotein of 439 amin o acids with
a molecular weigh t of 48 kd. It can be spliced in to smaller
fragmen ts at dibasic cleavage sites, gen erat in g mult iple bio-act
ive fragmen ts such as vasostat in s, ch romostat in , an d
pan creastat in (Fig. 44-6).45-49
Amin es an d h ormon es are stored in t racellularly in two
types of vesicles: large, den se-core vesicles an d small,
syn apse-like vesicles. Th ese vesicles release amin es an d h or-mon
es on st imulat ion . Large, den se-core vesicles con tain
th e h ormon es an d on e or more members of th e
ch romogran in / secretogran in family of protein s. 46,50 Amin es
an d pept ides are coreleased (Fig. 44-7).
Th e ph ysiologic fun ct ion of CgA is n ot fully elucidated.
Its ubiquitous presen ce in n euroen docrin e t issues an d its
cosecret ion with pept ide h ormon es an d amin es in dicate a
storage role of th e pept ide with in th e secretory gran ule. 45,46,50
It also acts as a proh ormon e th at can gen erate bioact ive
smaller fragmen ts. CgA is an importan t t issue an d serum
marker for differen t types of carcin oid tumors, in cludin g
th ose A1-15
of th e foregut , midgut , an d h in dgut (see Table 44-1
an d later discussion ).
S
77 114 208 248
CLINICAL PRESENTATION
322 338 373
400
409 437
Chromostatin WE14 Catestatin
Chromacin I Chromacin II GE25
Th e clin ical presen tat ion of carcin oid tumors depen ds on
locat ion , h ormon e product ion , an d exten t of th e disease.
Usually, a lun g carcin oid is diagn osed in ciden tally on
rout in e pulmon ary radiograph y, wh ereas a midgut carci-n
oid may be id en t ified as a bowel obst ruct ion or as a cause
of abdomin al discomfort or pain . Rectal carcin oids may
Pancreastatins
5-HT into gut lumen
Golgi
5-HT
5-HT
MAO VMAT
Tryptophan
5-HT
5-HTP
Portal circulation
5-HT
5-HIAA
RER
Packaging of
prohormones and CgA
Prosecretory
granules
(processing of
prohormones
and CgA)
Prohormones
and CgA
Secretory granules
(CgA, pancreastatin
chromostatin,
tachykinins)
Figure 44-7 Schematic drawing of an enterochromaffin cell. The initial step
in 5-hydroxytryptamine (5-HT) synthesis is carrier transpor t of the amino
acid tryptophan from blood into the cell across the cell membrane. Intracel-lular
tryptophan is first converted to 5-hydroxytryptophan (5-HTP), which
 CgA fue aislada en 1965 como una
proteína hidrosoluble en células
cromafines de medula adrenal de
bovino.
 CgA, CgB (Secretogranina I) y
Secretogranina II (CgC).
 CgA es una glicoproteína acida de
439 AA con PM de 48 kD. (múltiples
fragmentos pequeños activos)
 Se cree que actúa como una
prohormona que genera elementos
bioactivos pequeños.
GASTROINTESTINAL AND LUNG TUMORS, CARCINOID SYNDROME, AND RELATED DISORDERS 1813
chromogranin A and
Vasostatins
Shlomo Melmed. Pancreastatins
MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
Parastatin
pain , 12% with car cin oid h eart disease, an d 2% with bron -
seem part icularly sus-cept

CLASIFICACION
TUMORES CARCINOIDES

FRECUENCIA DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS
EN TRACTO GASTROINTESTINAL.
Astudillo A. Clasificación y caracterización biológica de los tumores neuroendocrinos del tracto
gastrointestinal. Oncología, 2004; 27 (4):179-184

CLASIFICACIÓN: TNE-GEP.
• Con síndrome
carcinoide. (30%)
• Sin síndrome
carcinoide. (70%).
Intestinales
(50%)
• No Funcionantes (45-
60%)
• Funcionantes (40-
55%).
Pancreáticos
(30%).
Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy
Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006

PANCREÁTICOS:
FUNCIONANTES
Gastrinoma
• Sx Zollinger- Ellison.
Insulinoma
Glucagonoma
VIPoma
• Diarrea acuosa, hipokalemia, aclorhidria.
Otros:
• PP, somatostatina, CRH, Calcitonina, GHRH, neurotensina, ACTH, PTH.

CLASIFICACIÓN:.
No funcionales .
Neurotensina.
Subunidad α de la gonadotropina coriónica humana (α-
hCG).
Enolasa neuronal específica.
Polipéptido pancreático.
Cromogranina A.
Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27,
2009.

DISTRIBUCIÓN DE LOS TUMORES.
Cabeza:
• Gastrinomas, insulinomas,
glucagonomas, somatostatinomas,
no funcionales.
Cuerpo y cola:
• Insulinoma, glucagonoma.
Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR,
Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010,
pp 241-9.

CLASIFICACIÓN DE LA OMS.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA.
De acuerdo al grado de
diferenciación celular existen 3
categorías:
Grado 1: alta diferenciación celular,
mostrando diferentes patrones de
crecimiento, bien conocidos, les
confiere un aspecto «organoide».
Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.

Grado 2: Cierto grado de atipia y
pleomorfismo nuclear, con focos de
necrosis y mitosis más frecuentes.
Crecimiento organoide es menos
aparente, suele presentar invasión
local.
2009.

Grado 3 o carcinomas
neuroendócrinos:
Pobremente
diferenciadas, vaga
apariencia organoide,
muy alta relación
núcleo/citoplasmática,
«moldeamiento»
nuclear, frecuentes
células apoptoicas,
necrosis geográfica y
alto índice mitótico.
2009.

CLASIFICACIÓN TNM:
Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR,
Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010,
pp 241-9.

SÍNDROMES HEREDITARIOS
ASOCIADOS A TNE.
Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2007.

CUADRO CLÍNICO
Localización, producción hormonal,
extensión de la enfermedad.
Localización
Pulmón:
Incidental.
Intestino:
Obstrucción o
dolor
Recto:
Hemorragia.
Hormonal
Sx carcinoide,
carcinoide
cardiaco,
obstrucción
bronquial…

TNE BASADOS EN
SOBREPRODUCCIÓN HORMONAL.

TUMORES
CARCINOIDES
Eritema
facial
Diarrea
Constricción
bronquial
Mets
hepáticas.
Pacientes con el cuadro completo usualmente presentan mets hepáticas
Lo presentan el 40% en tumores de intestino delgado y 60 % en colon
proximal.

ERITEMA FACIAL:
Eritematoso (20 – 70%)
• 1-5 minutos, súbito, cara-cuello-tórax, etapas tempranas, sensación calor,
taquicardia.
Violáceo:
• Misma zona, 1-5 minutos, telangiectasias, etapas tardías, no lo sienten.
Prolongado:
• Horas-Días, todo el cuerpo, lagrimeo, sialorrea, hipotensión, edema facial.
Carcinoide maligno.
Rojo brillante:
• Parches, gastritis crónica atrófica y Cel Enterocromafin (histamina).
De forma espontáneo o por estrés, infección, alcohol, condimentos,
estimulada (catecolaminas, calcio, pentagastrina).

ERITEMA FACIAL:

DIARREA
Incidencia
30 – 80% px con síndrome carcinoide.
Etiología
Multifactorial: Serotonina, taquicininas,
histamina, calicreina, PG.
Tratamiento:
ARS: Ondansetron, ketanserina…

ENFERMEDAD
CARCINOIDE CARDIACA
Estímulo TGF-B por serotonina,
taquicininas, IGF1.
Depósito de colágeno
en endocardio y
válvulas derechas.
(10-20%)
Insuficiencia/Estenosis
pulmonar y tricúspide.
70% Ecocardiograma.

CRISIS CARCINOIDE
Espontanea o durante la anestesia ,embolizacion,
quimioterapia o infección.
“ Eritema severo, diarrea, hipotensión, fiebre,
taquicardia” MORTAL
Pretratar con análogos de somatostatina para
evitarlo.
Tx: octreotide 50 – 100 ug/hora, bloqueadores H2 y
NaCl IV.

DIAGNOSTICO:
Sospecha clínica
Dieta sin
tiraminas.
5-HIAA urinario
24 hrs.
100 – 300 umol/L
(< 50 umol/L)
Serotonina
plaquetaria,
serotonina
urinaria.
CgA presente
99%, CgB 88% y
CgC 6%. (baja
especificidad).
Nivel de CgA se
correlaciona con
extensión de la
enfermedad.
Análogos de
somatostatina:
CgA y 5HIAA
serán negativos.

CASO CLÍNICO:.
Mujer de 84 años. APP: Fibrilación auricular controlada con digoxina. Traída al servicio de
urgencias por un cuadro de pérdida de conciencia con sudoración profusa y temblores
generalizados, de 10 minutos de duración. Refería astenia de un año de evolución que se había
incrementado en los últimos 15 acompañada de episodios de mareos y pérdida del equilibrio.
Cinco meses antes, en un control rutinario efectuado por su médico familiar parece ser que
obtuvo una glucemia de 52 mg/dl, en cuyo estudio no se profundizó más. La paciente no tenía
acceso a ningún tipo de medicación hipoglucemiante.
EF únicamente destacaba su regular estado general, palidez cutáneo-mucosa y un soplo
sistólico polifocal III/IV, más intenso en foco aórtico. Resto de la exploración sin hallazgos de
interés, incluida la exploración neurológica.
En urgencias se detectó una glucemia capilar de 34 mg/dl, por lo que se inició una perfusión
continua de glucosa al 5%, siendo ingresada.
Laboratorios: Hb. de 10,1, Hcto: 30,1, VCM: 90,3 CHCM: 33,4. Bioquímica de rutina normal, salvo
GOT 33, GPT 39 y gamma-GT de 48. Durante su estancia en piso presento varios episodios de
hipoglucemia que cedieron con aporte extra de glucosa al 50% y aumentando la concentración
de glucosa al 10% .
Dentro del estudio de la hipoglucemia se realizó una prueba de ayuno que se tuvo que
suspender a las tres horas de su inicio, por hipoglucemia plasmática severa.

CASO CLÍNICO:.
La ecografía abdominal evidenció varias lesiones nodulares de pequeño tamaño,
ecogénicas con un pequeño halo hipoecogénico, no siendo posible una buena
visualización del páncreas por interposición de gas de asas intestinales.
En la TAC abdominal con contraste se encontró un hígado con múltiples imágenes
hipodensas e hipercaptantes en la fase arterial por estar muy vascularizada. En
cabeza pancreática y proceso uncinado se visualizó una zona de pequeño tamaño,
nodular y también hipercaptadora de contraste.
Fue dada de alta clínicamente estable, sin nuevos episodios de
hipoglucemia, pero presentando un deterioro progresivo de su estado
general hasta fallecer cuatro meses después.

INSULINOMA.
Tumor pancreático más frecuente.
Tienen mayor probabilidad de ser benigno que maligno.
El 30% son múltiples y 10% malignos.
De 5 a 8% están relacionados con el síndrome de MEN-1.
Manifestaciones clínicas son de hipoglucemia, debido a
secreción inadecuada de insulina.
2009.

INSULINOMA.
Ultrasonido endoscópico modalidad de elección (90%).
2009.

INSULINOMA TRATAMIENTO:
Una sola lesión pequeña en la cabeza o la
cola del páncreas:
• Enucleación.
Lesión grande en la cabeza del páncreas
que no es apta para enucleación:
• Pancreatoduodenectomía.
Una sola lesión grande en el cuerpo o cola
del páncreas:
• Pancreatectomía distal.
Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2):
119-27.

Lesiones múltiples:
• Pancreatectomía distal con
enucleación de tumores en la
cabeza del páncreas.
Lesiones metastásicas a ganglios
linfáticos o sitios distantes:
• Resecar cuando sea posible.
• Considerar una radiofrecuencia o
ablación quirúrgica, si no es
resecable.
119-27.

No resecable:
• Quimioterapia combinada.
• Paliación farmacológica:
diazóxido 300 a 500
mg/día.
• Doxorrubucina y
estreptozocina.
• Terapia con análogo de
somatostatina.
119-27.

GASTRINOMA.
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES):
úlcera péptica, diarrea crónica, hiperacidez gástrica,
relacionado con un tumor productor de gastrina.
Menos del 1% de todas las enfermedades de úlcera
péptica.
Del 15 al 35% de los gastrinomas están relacionados con
el síndrome de MEN 1 y hasta 50% es maligno.
Hasta 33% de los gastrinomas no hace metástasis al
hígado.
2009.

GASTRINOMA.
Incidencia 0.5 – 4 casos por millón al año.
La media de edad de aparición de
síntomas es los 41 años.
3 Hombres: 2 Mujeres.
Secreción
excesiva de
gastrina
Células parietales
> ácido.
Liberación de
histamina, células
enterocromafines,
gastrina.
2009.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Producción ácida de la noche a la mañana ≥ 100 mmol.
Producción ácida basal ≥ 10 mmol/h
• SNG: Medir vol y HCL por una hora c/15 min.
Gastrina sérica 10 veces lo normal, o más de 500 pg/mL.
Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-
27, 2009.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:.
Prueba de secretina:
1 unidad/kg IV rápida:
Positiva = 100% aumento de gastrina a los 10 minutos;
2 unidades/kg:
Positiva = aumento de 100% sobre el punto inicial.
Concentraciones elevadas de la gonadotropina coriónica
humana.
119-27, 2009.

ALGORITMO PARA
EVALUAR
GASTRINOMA
SRS. Gammagrafia de
receptor de somatostatina.
K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2):
2009.

TRATAMIENTO:
Hipersecreción
de ácido.
Inhibidor de bomba de protones:
Omeprazol
(60 a 120mg(día).
El enfoque depende de los resultados de
estudios preoperatorios, localización y resultados
de LAPE.
85% se encuentran en el triángulo del
gastrinoma.
40% en la superficie del páncreas y; 40% fuera
del páncreas.
Sólo 15% se encuentran dentro dentro del
páncreas.
2009.

TRATAMIENTO:
Una sola lesión en la cabeza del páncreas:
• Enucleación.
• Vagotomía de células parietales y
cimetidina.
• Gastrectomía total.
Lesiones múltiples o únicas en el duodeno:
• Pancreatoduodenectomía.
Una sola lesión en el cuerpo o cola del
páncreas:
• Resección del cuerpo o cola.
27, 2009.

TRATAMIENTO:.
Lesiones múltiples en el páncreas:
• Resección del cuerpo o cola.
cimetidina.
No hay presencia tumoral:
cimetidina.
27, 2009.

TRATAMIENTO:
Metástasis a hígado:
• Resección del hígado donde sea posible.
• Ablación por radiofrecuencia o
crioquirúrgica.
• Quimioembolización del hígado.
Enfermedad metastásica o enfermedad
resistente a la cirugía y la cimetidina:
• Quimioterapia.
• Terapia con análogo de somatostatina.
27, 2009.

CASO CLÍNICO:.
Una mujer de 58 años fue remitida a la consulta de dermatología por presentar
lesiones eritematosas de varias semanas de evolución en ambas extremidades
inferiores. Como antecedentes personales destacaban infecciones urinarias de
repetición e intolerancia a HC de reciente comienzo. A la exploración se
observaban máculas rosadas con fina descamación en láminas localizadas en cara
anterior de ambos miembros inferiores, tronco y cuello (fig. 1). Además presentaba
discretas lesiones de rascado y glosopirosis. La paciente mostraba un deficiente
estado de nutrición.
Laboratorio: hiperglucemia de 140 mg/ dl. El hemograma fue normal, con velocidad
de sedimentación globular de 31 mm/h. Se realizó biopsia cutánea que fue
informada como compatible con eczema crónico.
Se pautó deflazacort, 30 mg diarios durante 10 días, prednicarbato tópico y
enjuagues con nistatina, con lo que la paciente mejoró de sus lesiones. pasado un
mes surgieron ampollas flácidas que se rompían con facilidad y drenaban escaso
líquido transparente. se observó queilitis angular y glositis. Nueva toma de biopsia
en la que se observaba un despegamiento epidérmico con necrosis epidérmica
superficial .
Laboratorios: insulina, 6 U/ml (normal, 6-27); péptido C, 1,3 ng/ml (normal, 0,5-14),
cinc, 86 g/dl (normal, 60-150); glucagón, 310 pg/ml (normal, 60-170); triglicéridos,
19 mg/dl; glucosa, 189 mg/dl y hemograma normal.
La ecografía mostró un quiste parapiélico izquierdo de 6 mm y una imagen
sugerente de colesterolosis sin otras anomalías.
TAC abdominal se observaba una tumoración pancreática que se confirmó
mediante gammagrafía abdominal como captante de octreótida.
El eritema necrolítico
migratorio consiste en
máculas eritematosas de
crecimiento centrífugo
localizadas
principalmente en zonas
periorificiales, cara,
abdomen, glúteos y
piernas, que evolucionan
en brotes de entre 1 y 4
semanas de duración.

GLUCAGONOMA.
Tercer lugar en cuanto a frecuencia.
El 75% son malignos.
Tríada para el diagnóstico: eritema necrolítico
migratorio, hiperglucemia y la trombosis venosa.
Concentración sérica de glucagón mayor a 1.000 pg/mL
confirma el diagnóstico.
Tienden a ser grandes y visibles con una TAC.
La centelleografía de los receptores de la somatostatina
puede ser un medio útil para detectar las metástasis.
27, 2009.

TRATAMIENTO:
Una sola lesión pequeña en la cabeza o la cola del
páncreas:
Enucleación de ser posible.
Lesión grande en la cabeza del páncreas que no es
apta para enucleación:
Pancreatoduodenectomía.
Una sola lesión grande en el cuerpo o cola del
páncreas:
Pancreatectomía distal.
Lesiones múltiples:
Enucleación, si es viable.
De otra forma, extirpar el cuerpo y la cola.
27, 2009.

TRATAMIENTO:
Enfermedad metastásica:
ganglios linfáticos o sitios distantes:
• Extirpación cuando es posible.
• Considerar la ablación por radiofrecuencia o
crioquirúrgica, si no es extirpable.
Enfermedad no resecable:
• Quimioterapia combinada.
• Terapia con análogo de la somatostatina.
• El eritema necrotizante del glucagonoma se
alivia en 24 horas con el uso del análogo de la
somatostatina y desaparece casi por completo
en una semana.
2009.

VIPOMA (SÍNDROME DE VERNER-MORRISON).
Se caracteriza por:
Diarrea acuosa, hipocaliemia y aclorhidria.
Péptido natriurético auricular intestinal sérico (VIP)
superior a 200 pg/mL es diagnóstico.
Pueden localizarse mediante TAC.
La centellografía de receptores de la somatostatina puede
ser un medio útil para detectar metástasis.
2009.

TRATAMIENTO.
Reposición inmediata de líquidos y electrolitos.
Análogos de somatostatina.
Una vez estabilizados, la escisión del tumor primario y los
nódulos regionales es la primera línea de tratamiento.
En caso de enfermedad avanzada localmente o metastásica,
considerar la citorreducción quirúrgica y la eliminación de la
enfermedad global, como metástasis, para aliviar las
manifestaciones.
Quimioterapia: Citotoxica con streptozotocin, 5FU, doxorrubicina.
2009.

CASO CLÍNICO:
Mujer de 40 años con antecedentes de neurofibromatosis. En
mayo de 1999 se internó por dolor abdominal epigástrico de meses
de evolución con escasa respuesta a distintos regímenes
terapéuticos y pérdida de peso progresivo. El examen físico sólo
mostraba lesiones en piel propias de la enfermedad.
Se realizaron: esofagogastroduodenoscopia, ecografía, TAC y RNM
sin contraste, en las cuales no se encontró anormalidades.
Hepatograma normal, amilasa 231 mg/dl (hasta 220), HIV negativo,
CA 19-9, antigliadina, TSH, cortisol y porfirinas normales. Acido
vainillin mandélico 17,6 y 14,4 (1-10). Catecolaminas urinarias
normales. Tuvo registros de HTA. Buena respuesta del dolor con
amitriptilina. En octubre de 1999, epigastralgia sin respuesta a
opioides. CA 19-9, ACE, amilasa y lipasa: normal.
RNM: múltiples imágenes pequeñas en hígado y una en cuerpo de
páSnec hrizeoa salcqouheolirzeaacilózna reospnlácconnicac yo bnitorpassiat eh.epática bajo laparoscopía.
Diagnóstico: metástasis de un carcinoma neuroendócrino . Cromogranina y
enolasa positivos. La inmunohistoquímica del tejido mostró positividad para
vimentina y somatostatina. #(Parénquima hepático con una metástasis de un
carcinoma con moderada atipía, formando cordones, nidos y luces
glandulares.
En pacientes con Enfermedad de Von Recklinghausen y dolor abdominal crónico no aclarado, tener en
cuenta esta entidad y realizar estudios más sensibles y específicos para detectarla.

SOMATOSTATINOMA.
Son inusuales: Incidencia anual 1 en 40 millones.
Acompañados por diarrea, esteatorrea, diabetes y cálculos biliares.
La disminución en la secreción pancreática de enzimas y
bicarbonato explica la diarrea y la esteatorrea.
La inhibición mediada por la somatostatina de la pancreacimina lleva
a la formación de cálculos biliares.
La somatostatina también inhibe la insulina y produce
hiperglucemia.
2009.

SOMATOSTATINOMA.
El diagnóstico se establece mediante una
concentración de somatostatina sérica en ayunas
superior a 100 pg/mL.
La TC, IRM y ecografía endoscópica ayudan a
localizar y estadificar el tumor.
La mayoría de estos tumores son malignos y
tienen metástasis al momento del diagnóstico.
Parénquima hepático con una
metástasis de un carcinoma
con moderada atipía, formando
cordones, nidos y luces
glandulares.
27, 2009.

ESTUDIOS DE IMAGEN NO
INVASIVOS.
Localización del tumor:
Ultrasonido abdominal.
Imágenes por resonancia magnética.
Ecografía endoscópica.
Centellografía de receptores de la
somatostatina.
Tomografía Computarizada.
119-27, 2009.

ESTUDIOS DE IMAGEN
INVASIVOS.
Presunción clínica alta.
Arteriografía selectiva.
Estimulación arterial selectiva (con un secretagogo
específico para el tipo de tumor sospechado).
2009.

68GA-DOTATATE (DOTA-OCTREOTIDE)
PET/CT VS
OCTREO SCAN
111 In
Octreotide:
• Pobre calidad
de imagen.
• Aumento en
causas
fisiológicas.
• Protocolo de
imagen
prolongado.
• Alta dosis de
radiación al
paciente.
Mojtahedj A. And Col. The value of 68 GA DOTATATE PET in diagnosis and management of NET
compared to curent FDA approved imagin modalities. Am J. Nucl Med Mol Imagin. 2014 Aug 15.

TRATAMIENTO.
La escisión completa es el tratamiento predilecto, si es
técnicamente posible.
Las metástasis suelen evitar la resección curativa y la
citorreducción quirúrgica se puede tomar en cuenta a fin de
aliviar los síntomas.
2009.

PARA EL TRATAMIENTO DE
LOS TNE DE PÁNCREAS,
TOMAR EN CUENTA:
•Si se encuentra en un solo lugar del páncreas.
•Si se encuentra en varios lugares de páncreas.
•Si se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos u otras
partes; hígado, el pulmón, el peritoneo o el hueso.
K Oberg and Col. NET GEP tumors: ESMO CPG for diagnosis, treatment and
follow up. Annnals of Oncology 2012

TRATAMIENTO
MEDICO
Análogos de somatostatina
• Tx estándar en NET funcionante y no fx. (G1/G2). No en G3.
• Efecto antitumoral: 5 – 10%.
• Estabilización de la enfermedad: 50 – 60%.
IFN-α
• Control sintomático, 2ª línea.
• Puede usarse con analogos somatostatina.
PROMID trial:
• Prospectivo, placebo, controlado, octreotide LAR 30 mg x 4
semanas en NET.
• Tiempo medio progresión: 14.3 vs 6 meses placebo.

TRATAMIENTO
MEDICO
RADIANT-2 trial:
• Fase III, TNE (carcinoides), Everolimus demostró efecto antitumoral
vs placebo.
RADIANT-3 trial:
• 410 px con TNE, Everolimus + Octreotide vs Placebo + Octreotide.
• Sobrevida prolongada 11 vs 4.6 meses.
Inhibidores tirosin cinasa:
• Sunitinib (37.5 mg/dia) vs placebo en 170 px. Sobrevida 11 vs 5.5
meses.
• Pazopanib demostró efecto antitumoral en Fase II solo o en
combinación con octreotide o bevacizumab.

QUIMIOTERAPIA.
Fluoracilo.
Dacarbazine.
Doxorrubicina.
Estreptozotocina.
Quimioterapia mas
interferón alfa.
Poco efecto.
No es mejor que
quimioterapia sola.
Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options,
Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006

QUIMIOTERAPIA

TNE
Cirugía Curativa
Tumor residual Protocolo de
observación
Progresión de
la enfermedad
Considerar:
Algoritmo de
tratamiento.
Probar con
análogo de
somatostatina
Probar nuevos
fármacos.
Terapia con radionúclidos.
Tumor de pequeño
volumen.
Tumor bien/ moderadamente
diferenciado (intestino anterior).
Tumor pobremente
diferenciado.
Predominio de enfermedad
hepática
Considerar:
Quimioembolización
SIRT.
Cirugía.
(OLT)
Terapia
OLT orthotopic liver trasplantatio, SIRT ablativa
selective internal radiation therapy

PRONÓSTICO:.

Supervivencia general a cinco años es de casi 55% en
tumores localizados y extirpados.
Cerca del 15% cuando los tumores no son extirpables.
La tasa de supervivencia general a 5 años es de casi
42%.
Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC
Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.

CONCLUSIONES
Los Tumores Neuroendócrinos del páncreas son un grupo
muy heterogéneo de neoplasias, que va en incremento.
El único tratamiento curativo es la cirugía.
Tomar en cuenta previo al tratamiento: comorbilidad del
paciente, índice mitótico, ki.67 y grado de diferenciación
tumoral.
Plantear inicio de tratamiento si hay síntomas por volumen
tumoral, secreción hormonal o progresión.
Manejo multidisciplinario: Endocrino, gastro, oncocirugia,
oncología.
En espera de nuevas terapias (¿temozolamida, tratamiento
con radionúclidos, sunitinib, everolimus?).

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