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TUMORES 
NEUROENDOCRINOS 
J. CARLOS MORALES OYERVIDES 
R3 ENDOCRINOLOGIA
HISTORIA: 
En 1927 Wilder y colaboradores describieron por primera vez un 
tumor pancreático (Insulinoma). 
En 1955 se des...
INTRODUCCIÓN 
Un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células neuroendocrinas. 
Localización más frecuente es ...
EPIDEMIOLOGIA 
Incidencia 
Prevalencia 
Edad: 
Género: 
Hereditarios: 
Raza: 
•General: 5.25/100,000/año. 
•Tumor carcinoi...
FISIOPATOLOGÍA: 
El tracto GI 
de 
mamíferos 
contine 14 
tipos de 
células 
endocrinas 
Las células 
APUD 
(amine 
precur...
BIOQUIMICA 
Tumores carcinoides 
• Serotonina y ácido 5-hidroxiindolacetico urinario. (intestino proximal y medio). 
Tumor...
BIOQUÍMICA 
Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
pain , 12% with car cin oid h eart disease, an d 2% with bron - 
ch ial con st rict ion . 25 Wh en un biased material is a...
CLASIFICACION 
TUMORES CARCINOIDES 
Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
FRECUENCIA DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS 
EN TRACTO GASTROINTESTINAL. 
Astudillo A. Clasificación y caracterización biológica...
CLASIFICACIÓN: TNE-GEP. 
• Con síndrome 
carcinoide. (30%) 
• Sin síndrome 
carcinoide. (70%). 
Intestinales 
(50%) 
• No ...
PANCREÁTICOS: 
FUNCIONANTES 
Gastrinoma 
• Sx Zollinger- Ellison. 
Insulinoma 
Glucagonoma 
VIPoma 
• Diarrea acuosa, hipo...
CLASIFICACIÓN:. 
No funcionales . 
Neurotensina. 
Subunidad α de la gonadotropina coriónica humana (α- 
hCG). 
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DISTRIBUCIÓN DE LOS TUMORES. 
Cabeza: 
• Gastrinomas, insulinomas, 
glucagonomas, somatostatinomas, 
no funcionales. 
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS. 
Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy 
Option...
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. 
De acuerdo al grado de 
diferenciación celular existen 3 
categorías: 
Grado 1: alta diferenci...
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. 
Grado 2: Cierto grado de atipia y 
pleomorfismo nuclear, con focos de 
necrosis y mitosis más ...
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. 
Grado 3 o carcinomas 
neuroendócrinos: 
Pobremente 
diferenciadas, vaga 
apariencia organoide,...
CLASIFICACIÓN TNM: 
Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, 
Compton CC, ...
CLASIFICACIÓN TNM: 
Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, 
Compton CC, ...
SÍNDROMES HEREDITARIOS 
ASOCIADOS A TNE. 
Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2...
CUADRO CLÍNICO 
Localización, producción hormonal, 
extensión de la enfermedad. 
Localización 
Pulmón: 
Incidental. 
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TNE BASADOS EN 
SOBREPRODUCCIÓN HORMONAL. 
Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov ...
TUMORES 
CARCINOIDES 
Eritema 
facial 
Diarrea 
Constricción 
bronquial 
Mets 
hepáticas. 
Pacientes con el cuadro complet...
ERITEMA FACIAL: 
Eritematoso (20 – 70%) 
• 1-5 minutos, súbito, cara-cuello-tórax, etapas tempranas, sensación calor, 
taq...
ERITEMA FACIAL: 
Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
DIARREA 
Incidencia 
30 – 80% px con síndrome carcinoide. 
Etiología 
Multifactorial: Serotonina, taquicininas, 
histamina...
ENFERMEDAD 
CARCINOIDE CARDIACA 
Estímulo TGF-B por serotonina, 
taquicininas, IGF1. 
Depósito de colágeno 
en endocardio ...
CRISIS CARCINOIDE 
Espontanea o durante la anestesia ,embolizacion, 
quimioterapia o infección. 
“ Eritema severo, diarrea...
DIAGNOSTICO: 
Sospecha clínica 
Dieta sin 
tiraminas. 
5-HIAA urinario 
24 hrs. 
100 – 300 umol/L 
(< 50 umol/L) 
Serotoni...
CASO CLÍNICO:. 
Mujer de 84 años. APP: Fibrilación auricular controlada con digoxina. Traída al servicio de 
urgencias por...
CASO CLÍNICO:. 
La ecografía abdominal evidenció varias lesiones nodulares de pequeño tamaño, 
ecogénicas con un pequeño h...
INSULINOMA. 
Tumor pancreático más frecuente. 
Tienen mayor probabilidad de ser benigno que maligno. 
El 30% son múltiples...
INSULINOMA. 
Ultrasonido endoscópico modalidad de elección (90%). 
Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancr...
INSULINOMA TRATAMIENTO: 
Una sola lesión pequeña en la cabeza o la 
cola del páncreas: 
• Enucleación. 
Lesión grande en l...
INSULINOMA TRATAMIENTO: 
Lesiones múltiples: 
• Pancreatectomía distal con 
enucleación de tumores en la 
cabeza del páncr...
INSULINOMA TRATAMIENTO: 
No resecable: 
• Quimioterapia combinada. 
• Paliación farmacológica: 
diazóxido 300 a 500 
mg/dí...
GASTRINOMA. 
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES): 
úlcera péptica, diarrea crónica, hiperacidez gástrica, 
relacionado ...
GASTRINOMA. 
Incidencia 0.5 – 4 casos por millón al año. 
La media de edad de aparición de 
síntomas es los 41 años. 
3 Ho...
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: 
Producción ácida de la noche a la mañana ≥ 100 mmol. 
Producción ácida basal ≥ 10 mmol/h 
• SNG: Me...
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:. 
Prueba de secretina: 
1 unidad/kg IV rápida: 
Positiva = 100% aumento de gastrina a los 10 minutos...
ALGORITMO PARA 
EVALUAR 
GASTRINOMA 
SRS. Gammagrafia de 
receptor de somatostatina. 
K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors ...
TRATAMIENTO: 
Hipersecreción 
de ácido. 
Inhibidor de bomba de protones: 
Omeprazol 
(60 a 120mg(día). 
El enfoque depende...
TRATAMIENTO: 
Una sola lesión en la cabeza del páncreas: 
• Enucleación. 
• Vagotomía de células parietales y 
cimetidina....
TRATAMIENTO:. 
Lesiones múltiples en el páncreas: 
• Resección del cuerpo o cola. 
• Vagotomía de células parietales y 
ci...
TRATAMIENTO: 
Metástasis a hígado: 
• Resección del hígado donde sea posible. 
• Ablación por radiofrecuencia o 
crioquirú...
CASO CLÍNICO:. 
Una mujer de 58 años fue remitida a la consulta de dermatología por presentar 
lesiones eritematosas de va...
GLUCAGONOMA. 
Tercer lugar en cuanto a frecuencia. 
El 75% son malignos. 
Tríada para el diagnóstico: eritema necrolítico ...
TRATAMIENTO: 
Una sola lesión pequeña en la cabeza o la cola del 
páncreas: 
Enucleación de ser posible. 
Lesión grande en...
TRATAMIENTO: 
Enfermedad metastásica: 
ganglios linfáticos o sitios distantes: 
• Extirpación cuando es posible. 
• Consid...
VIPOMA (SÍNDROME DE VERNER-MORRISON). 
Se caracteriza por: 
Diarrea acuosa, hipocaliemia y aclorhidria. 
Péptido natriurét...
TRATAMIENTO. 
Reposición inmediata de líquidos y electrolitos. 
Análogos de somatostatina. 
Una vez estabilizados, la esci...
CASO CLÍNICO: 
Mujer de 40 años con antecedentes de neurofibromatosis. En 
mayo de 1999 se internó por dolor abdominal epi...
SOMATOSTATINOMA. 
Son inusuales: Incidencia anual 1 en 40 millones. 
Acompañados por diarrea, esteatorrea, diabetes y cálc...
SOMATOSTATINOMA. 
El diagnóstico se establece mediante una 
concentración de somatostatina sérica en ayunas 
superior a 10...
ESTUDIOS DE IMAGEN NO 
INVASIVOS. 
Localización del tumor: 
Ultrasonido abdominal. 
Imágenes por resonancia magnética. 
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ESTUDIOS DE IMAGEN NO 
INVASIVOS. 
Localización del tumor: 
Ultrasonido abdominal. 
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ESTUDIOS DE IMAGEN 
INVASIVOS. 
Presunción clínica alta. 
Arteriografía selectiva. 
Estimulación arterial selectiva (con u...
68GA-DOTATATE (DOTA-OCTREOTIDE) 
PET/CT VS 
OCTREO SCAN 
111 In 
Octreotide: 
• Pobre calidad 
de imagen. 
• Aumento en 
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TRATAMIENTO. 
La escisión completa es el tratamiento predilecto, si es 
técnicamente posible. 
Las metástasis suelen evita...
PARA EL TRATAMIENTO DE 
LOS TNE DE PÁNCREAS, 
TOMAR EN CUENTA: 
•Si se encuentra en un solo lugar del páncreas. 
•Si se en...
TRATAMIENTO 
MEDICO 
Análogos de somatostatina 
• Tx estándar en NET funcionante y no fx. (G1/G2). No en G3. 
• Efecto ant...
TRATAMIENTO 
MEDICO 
RADIANT-2 trial: 
• Fase III, TNE (carcinoides), Everolimus demostró efecto antitumoral 
vs placebo. ...
QUIMIOTERAPIA. 
Fluoracilo. 
Dacarbazine. 
Doxorrubicina. 
Estreptozotocina. 
Quimioterapia mas 
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Poco ef...
QUIMIOTERAPIA 
Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2007.
TNE 
Cirugía Curativa 
Tumor residual Protocolo de 
observación 
Progresión de 
la enfermedad 
Considerar: 
Algoritmo de 
...
PRONÓSTICO:. 
Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy 
Options, Clinical ...
Supervivencia general a cinco años es de casi 55% en 
tumores localizados y extirpados. 
Cerca del 15% cuando los tumores ...
COMENTARIOS.
CONCLUSIONES 
Los Tumores Neuroendócrinos del páncreas son un grupo 
muy heterogéneo de neoplasias, que va en incremento. ...
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Tumores neuroendocrinos (insulinoma, glucagonoma, somatostatinoma, vipoma), Clasificacion, caracteristicas principales y tratamiento

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Tumores neuroendocrinos

  1. 1. TUMORES NEUROENDOCRINOS J. CARLOS MORALES OYERVIDES R3 ENDOCRINOLOGIA
  2. 2. HISTORIA: En 1927 Wilder y colaboradores describieron por primera vez un tumor pancreático (Insulinoma). En 1955 se describió el síndrome de Zollinger- Ellison (Gastrinoma). En 1958 Verner – Morrison describen síndrome con diarrea acuosa, hipocalemia, y aclorhidria; llamado VIPoma. En 1974 Mallison y cols. describieron el glucagonoma. En 1977 Ganda y Larsson describieron el síndrome de somatostatinoma. (Guideline) Clark OH, Benson AB 3rd, Berlin JD, ChotiMA, Doherty GM, Engstrom PF, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; neuroendocrine tumurs. J Natl Compr Canc Netw. Jul 2009; 7(7):712-47.
  3. 3. INTRODUCCIÓN Un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células neuroendocrinas. Localización más frecuente es el tubo digestivo y páncreas. Histológicamente: Células productoras de cromogranina A, sinaptofisina y enolasa neuronal específica. Poco frecuentes: 2 – 5 casos/100,000 habitantes/año. Subclasifican en tumores carcinoides/funcionales o no funcionales. Esporádicos o como parte de síndrome hereditario. Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA Incidencia Prevalencia Edad: Género: Hereditarios: Raza: •General: 5.25/100,000/año. •Tumor carcinoide y páncreas: 0.32/100,000/año. •Gástrico: 0.30/100,000/año. •Recto: 0.86/100,000/año. • 35/100,000/año • A cualquier edad. Mayor en la 5ª década. • Hombres (5.35) vs Mujeres (4.76). • VHL y MEN1 15 a 20 años que de forma esporádica. • Afroamericanos mayor incidencia que blancos. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after ‘carcinoid’: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008;26:3063e3072
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA: El tracto GI de mamíferos contine 14 tipos de células endocrinas Las células APUD (amine precursor uptake and decarboxyl ation) Andrew A, Kramer B, Rawdon BB. The origin of gut and pancreatic neuroendocrine (APUD) cells- -the last word?. J Pathol. Oct 1998;186(2):117-8.
  6. 6. BIOQUIMICA Tumores carcinoides • Serotonina y ácido 5-hidroxiindolacetico urinario. (intestino proximal y medio). Tumores carcinoides • Liberan calicreína  Lisil-bradicinina y bradicinina (vasodilatación, hipotensión, taquicardia). Tumores carcinoides • Sustancia P (Taquicininas) “Flush” Carcinoides gástricos y pulmonares • Histamina. Polipéptidos • Insulina, Gastrina, Somatostatina, PP YY, hCG, Motilina, Calcitonina VIP. Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  7. 7. BIOQUÍMICA Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  8. 8. pain , 12% with car cin oid h eart disease, an d 2% with bron - ch ial con st rict ion . 25 Wh en un biased material is an alyzed, bowel obst ruct ion is th e most common problem leadin g to th e diagn osis of ileal carcin oid tumor. Th e secon d most common symptom is abdomin al pain . Flush in g an d diarrh ea, wh ich are compon en ts of carcin oid syn drome, Figure 44-6 The glycoprotein chromogranin A and related peptides, including GE25 and WE14. BIOQUÍMICA: pat ien ts with bron ch ial carcin oids seem part icularly sus-cept ible to Cu sh in g’s syn drome. 41 Pat ien ts with carcin oid tumors of th e foregut may presen t with acromegaly due to ectopic secret ion of GHRH from th e tumor.42 Duoden al carcin oids as part of von Recklin gh au sen ’s disease can secrete somatostat in . 43 CROMOGRANINAS Th e chromogranin/secretogranin family con sists of CgA, CgB (somet imes called secretogranin I), secretogran in II (somet imes called CgC), an d some oth er members. CgA was first isolated in 1965 as a water-soluble protein in ch romaf-fin cells from bovin e adren al medulla.44 Its immun oreact iv-ity h as been foun d in all parts of th e GI t ract an d pan creas, an d it h as been isolated from all en docrin e glan ds.45 CgA is an acidic glycoprotein of 439 amin o acids with a molecular weigh t of 48 kd. It can be spliced in to smaller fragmen ts at dibasic cleavage sites, gen erat in g mult iple bio-act ive fragmen ts such as vasostat in s, ch romostat in , an d pan creastat in (Fig. 44-6).45-49 Amin es an d h ormon es are stored in t racellularly in two types of vesicles: large, den se-core vesicles an d small, syn apse-like vesicles. Th ese vesicles release amin es an d h or-mon es on st imulat ion . Large, den se-core vesicles con tain th e h ormon es an d on e or more members of th e ch romogran in / secretogran in family of protein s. 46,50 Amin es an d pept ides are coreleased (Fig. 44-7). Th e ph ysiologic fun ct ion of CgA is n ot fully elucidated. Its ubiquitous presen ce in n euroen docrin e t issues an d its cosecret ion with pept ide h ormon es an d amin es in dicate a storage role of th e pept ide with in th e secretory gran ule. 45,46,50 It also acts as a proh ormon e th at can gen erate bioact ive smaller fragmen ts. CgA is an importan t t issue an d serum marker for differen t types of carcin oid tumors, in cludin g th ose A1-15 of th e foregut , midgut , an d h in dgut (see Table 44-1 an d later discussion ). S 77 114 208 248 CLINICAL PRESENTATION 322 338 373 400 409 437 Chromostatin WE14 Catestatin Chromacin I Chromacin II GE25 Th e clin ical presen tat ion of carcin oid tumors depen ds on locat ion , h ormon e product ion , an d exten t of th e disease. Usually, a lun g carcin oid is diagn osed in ciden tally on rout in e pulmon ary radiograph y, wh ereas a midgut carci-n oid may be id en t ified as a bowel obst ruct ion or as a cause of abdomin al discomfort or pain . Rectal carcin oids may Pancreastatins 5-HT into gut lumen Golgi 5-HT 5-HT MAO VMAT Tryptophan 5-HT 5-HTP Portal circulation 5-HT 5-HIAA RER Packaging of prohormones and CgA Prosecretory granules (processing of prohormones and CgA) Prohormones and CgA Secretory granules (CgA, pancreastatin chromostatin, tachykinins) Figure 44-7 Schematic drawing of an enterochromaffin cell. The initial step in 5-hydroxytryptamine (5-HT) synthesis is carrier transpor t of the amino acid tryptophan from blood into the cell across the cell membrane. Intracel-lular tryptophan is first converted to 5-hydroxytryptophan (5-HTP), which  CgA fue aislada en 1965 como una proteína hidrosoluble en células cromafines de medula adrenal de bovino.  CgA, CgB (Secretogranina I) y Secretogranina II (CgC).  CgA es una glicoproteína acida de 439 AA con PM de 48 kD. (múltiples fragmentos pequeños activos)  Se cree que actúa como una prohormona que genera elementos bioactivos pequeños. GASTROINTESTINAL AND LUNG TUMORS, CARCINOID SYNDROME, AND RELATED DISORDERS 1813 chromogranin A and Vasostatins Shlomo Melmed. Pancreastatins MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition. Parastatin pain , 12% with car cin oid h eart disease, an d 2% with bron - seem part icularly sus-cept
  9. 9. CLASIFICACION TUMORES CARCINOIDES Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  10. 10. FRECUENCIA DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS EN TRACTO GASTROINTESTINAL. Astudillo A. Clasificación y caracterización biológica de los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal. Oncología, 2004; 27 (4):179-184
  11. 11. CLASIFICACIÓN: TNE-GEP. • Con síndrome carcinoide. (30%) • Sin síndrome carcinoide. (70%). Intestinales (50%) • No Funcionantes (45- 60%) • Funcionantes (40- 55%). Pancreáticos (30%). Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006
  12. 12. PANCREÁTICOS: FUNCIONANTES Gastrinoma • Sx Zollinger- Ellison. Insulinoma Glucagonoma VIPoma • Diarrea acuosa, hipokalemia, aclorhidria. Otros: • PP, somatostatina, CRH, Calcitonina, GHRH, neurotensina, ACTH, PTH. Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006
  13. 13. CLASIFICACIÓN:. No funcionales . Neurotensina. Subunidad α de la gonadotropina coriónica humana (α- hCG). Enolasa neuronal específica. Polipéptido pancreático. Cromogranina A. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  14. 14. DISTRIBUCIÓN DE LOS TUMORES. Cabeza: • Gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, somatostatinomas, no funcionales. Cuerpo y cola: • Insulinoma, glucagonoma. Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
  15. 15. CLASIFICACIÓN DE LA OMS. Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006
  16. 16. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. De acuerdo al grado de diferenciación celular existen 3 categorías: Grado 1: alta diferenciación celular, mostrando diferentes patrones de crecimiento, bien conocidos, les confiere un aspecto «organoide». Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  17. 17. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. Grado 2: Cierto grado de atipia y pleomorfismo nuclear, con focos de necrosis y mitosis más frecuentes. Crecimiento organoide es menos aparente, suele presentar invasión local. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  18. 18. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. Grado 3 o carcinomas neuroendócrinos: Pobremente diferenciadas, vaga apariencia organoide, muy alta relación núcleo/citoplasmática, «moldeamiento» nuclear, frecuentes células apoptoicas, necrosis geográfica y alto índice mitótico. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  19. 19. CLASIFICACIÓN TNM: Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
  20. 20. CLASIFICACIÓN TNM: Reproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
  21. 21. SÍNDROMES HEREDITARIOS ASOCIADOS A TNE. Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2007.
  22. 22. CUADRO CLÍNICO Localización, producción hormonal, extensión de la enfermedad. Localización Pulmón: Incidental. Intestino: Obstrucción o dolor Recto: Hemorragia. Hormonal Sx carcinoide, carcinoide cardiaco, obstrucción bronquial… Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2007.
  23. 23. TNE BASADOS EN SOBREPRODUCCIÓN HORMONAL. Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2007.
  24. 24. TUMORES CARCINOIDES Eritema facial Diarrea Constricción bronquial Mets hepáticas. Pacientes con el cuadro completo usualmente presentan mets hepáticas Lo presentan el 40% en tumores de intestino delgado y 60 % en colon proximal. Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  25. 25. ERITEMA FACIAL: Eritematoso (20 – 70%) • 1-5 minutos, súbito, cara-cuello-tórax, etapas tempranas, sensación calor, taquicardia. Violáceo: • Misma zona, 1-5 minutos, telangiectasias, etapas tardías, no lo sienten. Prolongado: • Horas-Días, todo el cuerpo, lagrimeo, sialorrea, hipotensión, edema facial. Carcinoide maligno. Rojo brillante: • Parches, gastritis crónica atrófica y Cel Enterocromafin (histamina). De forma espontáneo o por estrés, infección, alcohol, condimentos, estimulada (catecolaminas, calcio, pentagastrina). Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  26. 26. ERITEMA FACIAL: Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  27. 27. DIARREA Incidencia 30 – 80% px con síndrome carcinoide. Etiología Multifactorial: Serotonina, taquicininas, histamina, calicreina, PG. Tratamiento: ARS: Ondansetron, ketanserina… Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  28. 28. ENFERMEDAD CARCINOIDE CARDIACA Estímulo TGF-B por serotonina, taquicininas, IGF1. Depósito de colágeno en endocardio y válvulas derechas. (10-20%) Insuficiencia/Estenosis pulmonar y tricúspide. 70% Ecocardiograma. Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  29. 29. CRISIS CARCINOIDE Espontanea o durante la anestesia ,embolizacion, quimioterapia o infección. “ Eritema severo, diarrea, hipotensión, fiebre, taquicardia” MORTAL Pretratar con análogos de somatostatina para evitarlo. Tx: octreotide 50 – 100 ug/hora, bloqueadores H2 y NaCl IV. Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  30. 30. DIAGNOSTICO: Sospecha clínica Dieta sin tiraminas. 5-HIAA urinario 24 hrs. 100 – 300 umol/L (< 50 umol/L) Serotonina plaquetaria, serotonina urinaria. CgA presente 99%, CgB 88% y CgC 6%. (baja especificidad). Nivel de CgA se correlaciona con extensión de la enfermedad. Análogos de somatostatina: CgA y 5HIAA serán negativos. Shlomo Melmed. MD. Williams Textbook of Endocrinology 12th Edition.
  31. 31. CASO CLÍNICO:. Mujer de 84 años. APP: Fibrilación auricular controlada con digoxina. Traída al servicio de urgencias por un cuadro de pérdida de conciencia con sudoración profusa y temblores generalizados, de 10 minutos de duración. Refería astenia de un año de evolución que se había incrementado en los últimos 15 acompañada de episodios de mareos y pérdida del equilibrio. Cinco meses antes, en un control rutinario efectuado por su médico familiar parece ser que obtuvo una glucemia de 52 mg/dl, en cuyo estudio no se profundizó más. La paciente no tenía acceso a ningún tipo de medicación hipoglucemiante. EF únicamente destacaba su regular estado general, palidez cutáneo-mucosa y un soplo sistólico polifocal III/IV, más intenso en foco aórtico. Resto de la exploración sin hallazgos de interés, incluida la exploración neurológica. En urgencias se detectó una glucemia capilar de 34 mg/dl, por lo que se inició una perfusión continua de glucosa al 5%, siendo ingresada. Laboratorios: Hb. de 10,1, Hcto: 30,1, VCM: 90,3 CHCM: 33,4. Bioquímica de rutina normal, salvo GOT 33, GPT 39 y gamma-GT de 48. Durante su estancia en piso presento varios episodios de hipoglucemia que cedieron con aporte extra de glucosa al 50% y aumentando la concentración de glucosa al 10% . Dentro del estudio de la hipoglucemia se realizó una prueba de ayuno que se tuvo que suspender a las tres horas de su inicio, por hipoglucemia plasmática severa.
  32. 32. CASO CLÍNICO:. La ecografía abdominal evidenció varias lesiones nodulares de pequeño tamaño, ecogénicas con un pequeño halo hipoecogénico, no siendo posible una buena visualización del páncreas por interposición de gas de asas intestinales. En la TAC abdominal con contraste se encontró un hígado con múltiples imágenes hipodensas e hipercaptantes en la fase arterial por estar muy vascularizada. En cabeza pancreática y proceso uncinado se visualizó una zona de pequeño tamaño, nodular y también hipercaptadora de contraste. Fue dada de alta clínicamente estable, sin nuevos episodios de hipoglucemia, pero presentando un deterioro progresivo de su estado general hasta fallecer cuatro meses después.
  33. 33. INSULINOMA. Tumor pancreático más frecuente. Tienen mayor probabilidad de ser benigno que maligno. El 30% son múltiples y 10% malignos. De 5 a 8% están relacionados con el síndrome de MEN-1. Manifestaciones clínicas son de hipoglucemia, debido a secreción inadecuada de insulina. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  34. 34. INSULINOMA. Ultrasonido endoscópico modalidad de elección (90%). Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  35. 35. INSULINOMA TRATAMIENTO: Una sola lesión pequeña en la cabeza o la cola del páncreas: • Enucleación. Lesión grande en la cabeza del páncreas que no es apta para enucleación: • Pancreatoduodenectomía. Una sola lesión grande en el cuerpo o cola del páncreas: • Pancreatectomía distal. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27.
  36. 36. INSULINOMA TRATAMIENTO: Lesiones múltiples: • Pancreatectomía distal con enucleación de tumores en la cabeza del páncreas. Lesiones metastásicas a ganglios linfáticos o sitios distantes: • Resecar cuando sea posible. • Considerar una radiofrecuencia o ablación quirúrgica, si no es resecable. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27.
  37. 37. INSULINOMA TRATAMIENTO: No resecable: • Quimioterapia combinada. • Paliación farmacológica: diazóxido 300 a 500 mg/día. • Doxorrubucina y estreptozocina. • Terapia con análogo de somatostatina. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27.
  38. 38. GASTRINOMA. El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES): úlcera péptica, diarrea crónica, hiperacidez gástrica, relacionado con un tumor productor de gastrina. Menos del 1% de todas las enfermedades de úlcera péptica. Del 15 al 35% de los gastrinomas están relacionados con el síndrome de MEN 1 y hasta 50% es maligno. Hasta 33% de los gastrinomas no hace metástasis al hígado. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  39. 39. GASTRINOMA. Incidencia 0.5 – 4 casos por millón al año. La media de edad de aparición de síntomas es los 41 años. 3 Hombres: 2 Mujeres. Secreción excesiva de gastrina Células parietales > ácido. Liberación de histamina, células enterocromafines, gastrina. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  40. 40. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Producción ácida de la noche a la mañana ≥ 100 mmol. Producción ácida basal ≥ 10 mmol/h • SNG: Medir vol y HCL por una hora c/15 min. Gastrina sérica 10 veces lo normal, o más de 500 pg/mL. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  41. 41. PRUEBAS DIAGNOSTICAS:. Prueba de secretina: 1 unidad/kg IV rápida: Positiva = 100% aumento de gastrina a los 10 minutos; 2 unidades/kg: Positiva = aumento de 100% sobre el punto inicial. Concentraciones elevadas de la gonadotropina coriónica humana. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  42. 42. ALGORITMO PARA EVALUAR GASTRINOMA SRS. Gammagrafia de receptor de somatostatina. K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 2009.
  43. 43. TRATAMIENTO: Hipersecreción de ácido. Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol (60 a 120mg(día). El enfoque depende de los resultados de estudios preoperatorios, localización y resultados de LAPE. 85% se encuentran en el triángulo del gastrinoma. 40% en la superficie del páncreas y; 40% fuera del páncreas. Sólo 15% se encuentran dentro dentro del páncreas. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  44. 44. TRATAMIENTO: Una sola lesión en la cabeza del páncreas: • Enucleación. • Vagotomía de células parietales y cimetidina. • Gastrectomía total. Lesiones múltiples o únicas en el duodeno: • Pancreatoduodenectomía. Una sola lesión en el cuerpo o cola del páncreas: • Resección del cuerpo o cola. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  45. 45. TRATAMIENTO:. Lesiones múltiples en el páncreas: • Resección del cuerpo o cola. • Vagotomía de células parietales y cimetidina. • Gastrectomía total. No hay presencia tumoral: • Vagotomía de células parietales y cimetidina. • Gastrectomía total. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  46. 46. TRATAMIENTO: Metástasis a hígado: • Resección del hígado donde sea posible. • Ablación por radiofrecuencia o crioquirúrgica. • Quimioembolización del hígado. Enfermedad metastásica o enfermedad resistente a la cirugía y la cimetidina: • Quimioterapia. • Terapia con análogo de somatostatina. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  47. 47. CASO CLÍNICO:. Una mujer de 58 años fue remitida a la consulta de dermatología por presentar lesiones eritematosas de varias semanas de evolución en ambas extremidades inferiores. Como antecedentes personales destacaban infecciones urinarias de repetición e intolerancia a HC de reciente comienzo. A la exploración se observaban máculas rosadas con fina descamación en láminas localizadas en cara anterior de ambos miembros inferiores, tronco y cuello (fig. 1). Además presentaba discretas lesiones de rascado y glosopirosis. La paciente mostraba un deficiente estado de nutrición. Laboratorio: hiperglucemia de 140 mg/ dl. El hemograma fue normal, con velocidad de sedimentación globular de 31 mm/h. Se realizó biopsia cutánea que fue informada como compatible con eczema crónico. Se pautó deflazacort, 30 mg diarios durante 10 días, prednicarbato tópico y enjuagues con nistatina, con lo que la paciente mejoró de sus lesiones. pasado un mes surgieron ampollas flácidas que se rompían con facilidad y drenaban escaso líquido transparente. se observó queilitis angular y glositis. Nueva toma de biopsia en la que se observaba un despegamiento epidérmico con necrosis epidérmica superficial . Laboratorios: insulina, 6 U/ml (normal, 6-27); péptido C, 1,3 ng/ml (normal, 0,5-14), cinc, 86 g/dl (normal, 60-150); glucagón, 310 pg/ml (normal, 60-170); triglicéridos, 19 mg/dl; glucosa, 189 mg/dl y hemograma normal. La ecografía mostró un quiste parapiélico izquierdo de 6 mm y una imagen sugerente de colesterolosis sin otras anomalías. TAC abdominal se observaba una tumoración pancreática que se confirmó mediante gammagrafía abdominal como captante de octreótida. El eritema necrolítico migratorio consiste en máculas eritematosas de crecimiento centrífugo localizadas principalmente en zonas periorificiales, cara, abdomen, glúteos y piernas, que evolucionan en brotes de entre 1 y 4 semanas de duración.
  48. 48. GLUCAGONOMA. Tercer lugar en cuanto a frecuencia. El 75% son malignos. Tríada para el diagnóstico: eritema necrolítico migratorio, hiperglucemia y la trombosis venosa. Concentración sérica de glucagón mayor a 1.000 pg/mL confirma el diagnóstico. Tienden a ser grandes y visibles con una TAC. La centelleografía de los receptores de la somatostatina puede ser un medio útil para detectar las metástasis. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  49. 49. TRATAMIENTO: Una sola lesión pequeña en la cabeza o la cola del páncreas: Enucleación de ser posible. Lesión grande en la cabeza del páncreas que no es apta para enucleación: Pancreatoduodenectomía. Una sola lesión grande en el cuerpo o cola del páncreas: Pancreatectomía distal. Lesiones múltiples: Enucleación, si es viable. De otra forma, extirpar el cuerpo y la cola. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  50. 50. TRATAMIENTO: Enfermedad metastásica: ganglios linfáticos o sitios distantes: • Extirpación cuando es posible. • Considerar la ablación por radiofrecuencia o crioquirúrgica, si no es extirpable. Enfermedad no resecable: • Quimioterapia combinada. • Terapia con análogo de la somatostatina. • El eritema necrotizante del glucagonoma se alivia en 24 horas con el uso del análogo de la somatostatina y desaparece casi por completo en una semana. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  51. 51. VIPOMA (SÍNDROME DE VERNER-MORRISON). Se caracteriza por: Diarrea acuosa, hipocaliemia y aclorhidria. Péptido natriurético auricular intestinal sérico (VIP) superior a 200 pg/mL es diagnóstico. Pueden localizarse mediante TAC. La centellografía de receptores de la somatostatina puede ser un medio útil para detectar metástasis. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  52. 52. TRATAMIENTO. Reposición inmediata de líquidos y electrolitos. Análogos de somatostatina. Una vez estabilizados, la escisión del tumor primario y los nódulos regionales es la primera línea de tratamiento. En caso de enfermedad avanzada localmente o metastásica, considerar la citorreducción quirúrgica y la eliminación de la enfermedad global, como metástasis, para aliviar las manifestaciones. Quimioterapia: Citotoxica con streptozotocin, 5FU, doxorrubicina. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  53. 53. CASO CLÍNICO: Mujer de 40 años con antecedentes de neurofibromatosis. En mayo de 1999 se internó por dolor abdominal epigástrico de meses de evolución con escasa respuesta a distintos regímenes terapéuticos y pérdida de peso progresivo. El examen físico sólo mostraba lesiones en piel propias de la enfermedad. Se realizaron: esofagogastroduodenoscopia, ecografía, TAC y RNM sin contraste, en las cuales no se encontró anormalidades. Hepatograma normal, amilasa 231 mg/dl (hasta 220), HIV negativo, CA 19-9, antigliadina, TSH, cortisol y porfirinas normales. Acido vainillin mandélico 17,6 y 14,4 (1-10). Catecolaminas urinarias normales. Tuvo registros de HTA. Buena respuesta del dolor con amitriptilina. En octubre de 1999, epigastralgia sin respuesta a opioides. CA 19-9, ACE, amilasa y lipasa: normal. RNM: múltiples imágenes pequeñas en hígado y una en cuerpo de páSnec hrizeoa salcqouheolirzeaacilózna reospnlácconnicac yo bnitorpassiat eh.epática bajo laparoscopía. Diagnóstico: metástasis de un carcinoma neuroendócrino . Cromogranina y enolasa positivos. La inmunohistoquímica del tejido mostró positividad para vimentina y somatostatina. #(Parénquima hepático con una metástasis de un carcinoma con moderada atipía, formando cordones, nidos y luces glandulares. En pacientes con Enfermedad de Von Recklinghausen y dolor abdominal crónico no aclarado, tener en cuenta esta entidad y realizar estudios más sensibles y específicos para detectarla.
  54. 54. SOMATOSTATINOMA. Son inusuales: Incidencia anual 1 en 40 millones. Acompañados por diarrea, esteatorrea, diabetes y cálculos biliares. La disminución en la secreción pancreática de enzimas y bicarbonato explica la diarrea y la esteatorrea. La inhibición mediada por la somatostatina de la pancreacimina lleva a la formación de cálculos biliares. La somatostatina también inhibe la insulina y produce hiperglucemia. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  55. 55. SOMATOSTATINOMA. El diagnóstico se establece mediante una concentración de somatostatina sérica en ayunas superior a 100 pg/mL. La TC, IRM y ecografía endoscópica ayudan a localizar y estadificar el tumor. La mayoría de estos tumores son malignos y tienen metástasis al momento del diagnóstico. Parénquima hepático con una metástasis de un carcinoma con moderada atipía, formando cordones, nidos y luces glandulares. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119- 27, 2009.
  56. 56. ESTUDIOS DE IMAGEN NO INVASIVOS. Localización del tumor: Ultrasonido abdominal. Imágenes por resonancia magnética. Ecografía endoscópica. Centellografía de receptores de la somatostatina. Tomografía Computarizada. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  57. 57. ESTUDIOS DE IMAGEN NO INVASIVOS. Localización del tumor: Ultrasonido abdominal. Imágenes por resonancia magnética. Ecografía endoscópica. Centellografía de receptores de la somatostatina. Tomografía Computarizada. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  58. 58. ESTUDIOS DE IMAGEN INVASIVOS. Presunción clínica alta. Arteriografía selectiva. Estimulación arterial selectiva (con un secretagogo específico para el tipo de tumor sospechado). Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  59. 59. 68GA-DOTATATE (DOTA-OCTREOTIDE) PET/CT VS OCTREO SCAN 111 In Octreotide: • Pobre calidad de imagen. • Aumento en causas fisiológicas. • Protocolo de imagen prolongado. • Alta dosis de radiación al paciente. Mojtahedj A. And Col. The value of 68 GA DOTATATE PET in diagnosis and management of NET compared to curent FDA approved imagin modalities. Am J. Nucl Med Mol Imagin. 2014 Aug 15.
  60. 60. TRATAMIENTO. La escisión completa es el tratamiento predilecto, si es técnicamente posible. Las metástasis suelen evitar la resección curativa y la citorreducción quirúrgica se puede tomar en cuenta a fin de aliviar los síntomas. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.
  61. 61. PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TNE DE PÁNCREAS, TOMAR EN CUENTA: •Si se encuentra en un solo lugar del páncreas. •Si se encuentra en varios lugares de páncreas. •Si se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos u otras partes; hígado, el pulmón, el peritoneo o el hueso. K Oberg and Col. NET GEP tumors: ESMO CPG for diagnosis, treatment and follow up. Annnals of Oncology 2012
  62. 62. TRATAMIENTO MEDICO Análogos de somatostatina • Tx estándar en NET funcionante y no fx. (G1/G2). No en G3. • Efecto antitumoral: 5 – 10%. • Estabilización de la enfermedad: 50 – 60%. IFN-α • Control sintomático, 2ª línea. • Puede usarse con analogos somatostatina. PROMID trial: • Prospectivo, placebo, controlado, octreotide LAR 30 mg x 4 semanas en NET. • Tiempo medio progresión: 14.3 vs 6 meses placebo. K Oberg and Col. NET GEP tumors: ESMO CPG for diagnosis, treatment and follow up. Annnals of Oncology 2012
  63. 63. TRATAMIENTO MEDICO RADIANT-2 trial: • Fase III, TNE (carcinoides), Everolimus demostró efecto antitumoral vs placebo. RADIANT-3 trial: • 410 px con TNE, Everolimus + Octreotide vs Placebo + Octreotide. • Sobrevida prolongada 11 vs 4.6 meses. Inhibidores tirosin cinasa: • Sunitinib (37.5 mg/dia) vs placebo en 170 px. Sobrevida 11 vs 5.5 meses. • Pazopanib demostró efecto antitumoral en Fase II solo o en combinación con octreotide o bevacizumab. K Oberg and Col. NET GEP tumors: ESMO CPG for diagnosis, treatment and follow up. Annnals of Oncology 2012
  64. 64. QUIMIOTERAPIA. Fluoracilo. Dacarbazine. Doxorrubicina. Estreptozotocina. Quimioterapia mas interferón alfa. Poco efecto. No es mejor que quimioterapia sola. Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006
  65. 65. QUIMIOTERAPIA Mougey and Adler: Neuroendocrine Tumors: pp. 12-20,51. Hospital Physician. Nov 2007.
  66. 66. TNE Cirugía Curativa Tumor residual Protocolo de observación Progresión de la enfermedad Considerar: Algoritmo de tratamiento. Probar con análogo de somatostatina Probar nuevos fármacos. Terapia con radionúclidos. Tumor de pequeño volumen. Tumor bien/ moderadamente diferenciado (intestino anterior). Tumor pobremente diferenciado. Predominio de enfermedad hepática Considerar: Quimioembolización SIRT. Cirugía. (OLT) Terapia OLT orthotopic liver trasplantatio, SIRT ablativa selective internal radiation therapy Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006
  67. 67. PRONÓSTICO:. Oberg KE, , The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future Medical Therapy Options, Clinical Oncology (2011), doi:10.1016/j.clon.2011.08.006
  68. 68. Supervivencia general a cinco años es de casi 55% en tumores localizados y extirpados. Cerca del 15% cuando los tumores no son extirpables. La tasa de supervivencia general a 5 años es de casi 42%. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
  69. 69. COMENTARIOS.
  70. 70. CONCLUSIONES Los Tumores Neuroendócrinos del páncreas son un grupo muy heterogéneo de neoplasias, que va en incremento. El único tratamiento curativo es la cirugía. Tomar en cuenta previo al tratamiento: comorbilidad del paciente, índice mitótico, ki.67 y grado de diferenciación tumoral. Plantear inicio de tratamiento si hay síntomas por volumen tumoral, secreción hormonal o progresión. Manejo multidisciplinario: Endocrino, gastro, oncocirugia, oncología. En espera de nuevas terapias (¿temozolamida, tratamiento con radionúclidos, sunitinib, everolimus?).
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Tumores neuroendocrinos (insulinoma, glucagonoma, somatostatinoma, vipoma), Clasificacion, caracteristicas principales y tratamiento

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