1. ADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
KAB. / KODYA : MUNA
UNIT KERJA : SDN 10 KATOBU
PEMBAYARAN : KANTOR BRI RAHA
B U P :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *)
A. NAMA : HALMINI, A.Ma.Pd NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT NAMA AYAH KET
B. NIP : 19551231 197803 2 007
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MABUTI, 31-12-1955
D. JABATAN/ PEKERJAAN : GURU MADYA / GURU SD NEGERI 10 KATOBU
E. PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/A TMT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.492.400
G. MASA KERJA GOLONGAN : 32 TAHUN 0 BULAN PADA TANGGAL 01-03-2015
H. MASA KERJA PENSIUN : 37 TAHUN 10 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI TANGGAL 1-3-1978 S/D 31-12-2015
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : SPG LULUS TAHUN 1975 3. ALAMAT **)
K. MULAI MASUK PNS : 01 – 03 – 1978 A. ALAMAT SEKARANG : JL. PAELANGKUTA RT. 01 RW. 01
KEL./DESA : RAHA III KECAMATAN : KATOBU KAB./KODYA : MUNA
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA KODE POS : 93613
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. PAELANGKUTA RT. 01 RW. 01
A. NAMA SUAMI KEL./DESA : RAHA III KECAMATAN : KATOBU KAB./KODYA : MUNA
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA KODE POS : 93613
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANGINVENTARIS MILIKNEGARA.
MENGETAHUI : RAHA, .................................... 2015
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
KETERANGAN
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
(.......................................................................) ( H A L M I N I, A.Ma.Pd )
NIP. 19551231 197803 2 007
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. SUAMI KE
1.
2.
3.
LA BUDIMAN 31-12-1951 21-2-1978 I
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP.
01 – 04 - 2004
1 HALIMA 1-4-1974 YA - - LA BUDIMAN
2 HAILUL 5-9-1980 YA - - LA BUDIMAN
3 HABASIA 24-3-1982 YA - - LA BUDIMAN
4 HARNI 4-9-1984 YA - - LA BUDIMAN
5 HARJUN 18-4-1986 YA - - LA BUDIMAN
6 HARJUNI 23-6-1988 YA - - LA BUDIMAN
7 HASYWIN 10-5-1994 YA - - LA BUDIMAN
2. PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS
1. Periksalah data yang tertulis dalam DPCP ini
2. jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan data yang sebenarnya, coretlah data yang
salah tersebut dan tulis data yang benar diatasnya dengan kententuan bahwa yang dicoret tetap dapat terbaca,
kemudian bukti perbaikannya dilampirkan dalam DPCP ini.
3. Bagi yang memiliki pengalaman bekerja sebelum diangkat sebagai PNS, agar bukti sah pengalaman bekerja
dilampirkan.
4. yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah.
5. Tulislah alamat tempat tinggal Saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun secara lengkap
(RT,RW, DESA/KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN / KOTAMADYA DAN PROPINSI ) di
tempat yang telah ditentukan.
6. Setelah ditandatangani kemudian dikembalikan dengan melampirkan pas foto 5 (lima) lembar ukuran 4 x 6
cm, menghadap ke depan tanpa tutup kepala
