Dokumen ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri sipil bernama Ir. La Daerah yang akan menerima pensiun. Data tersebut meliputi nama, NIP, tempat dan tanggal lahir, jabatan, pangkat, gaji pokok terakhir, masa kerja, pendidikan, tanggal mulai menjadi PNS, keterangan keluarga seperti nama istri dan anak, serta pernyataan pengembalian barang inventaris milik negara.

1. INSTANSI INDUK : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
KAB/KODYA : MUNA
UNIT KERJA : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
PEMBAYARAN : DINAS PPKAD KABUPATEN MUNA
BUP : 31 DESEMBER 2014
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA
1. KETERANGAN PRIBADI : B. NAMA ANAK-ANAK
A. NAMA : Ir. LA DAERAH NO NAMA TANGGAL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KETERANGAN
B. NIP : 19561231 198403 1 077 1. AHMAD SALEH 12-03-1986 ANAK
KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RAHA, 31 DESEMBER 1956 2. KHAIRUL ABDU 16-11-1987 ANAK
KANDUNG
D. JABATAN : -
3
.
ALAMAT
E. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV/ c TMT 01-10-2011 A. ALAMAT SEKARANG : JL. MADE SABARA NO.33
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.731.500 KECAMATAN KABUPATEN / KODYA PROPINSI
G. MASA KERJA GOLONGAN : 31 TAHUN 10 BULAN PADA TGL.01 JANUARI
2015 KATOBU MUNA SULAWESI TENGGARA
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 9 BULAN B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. MADE SABARA NO.33
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT
MENJADI PNS
: DARI 01-04-1983 S/D 31-03-1984 KECAMATAN
KABUPATEN / KODYA PROPINSI
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA
: S I PERTANIAN LULUS TAHUN 1983
KATOBU MUNA SULAWESI TENGGARA
K. MULAI MASUK PNS : 01-MARET-1983
L KP. PENGABDIAN : DAPAT DIPERTIMBANGKAN TMT : *] 4
.
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI
NO NAMA TANGGAL LAHIR KAWIN
TANGGAL
ISTERI KE
1 SITI MARZIAH 29-9-1960 21-09-1984 I
MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA,
NURDIN PAMONE, SH
NIP.19621231 1989031 219
MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN
Drs. MOCH MAKNUN
NIP. 490018607
RAHA, JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
AGUS Ir. LA DAERAH
NIP. 19561231 198403 1 077