Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdf
Estimulacion del sistema de conduccion para resincronizacion
1. Estimulación del sistema de conducción
para resincronización cardíaca
Sergio L. Pinski, MD, FHRS
Cleveland Clinic Florida
Weston, FL USA
@SergioPinski
2. Figure 2
Sipahi et al. Amer Heart J 2012; 163:260
I:10.1016/j.ahj.2011.11.014 )
La estimulación biventricular está bien establecida en
pacientes con IC y BRI
3. • En la mayoría de los estudios, 20-30% de los pacientes no
responden clínicamente
• Selección imperfecta:
– No hay suficiente disincronía del VI: el QRS ancho no es suficiente para
predecir una respuesta positiva
– Miocardio no viable
– Disfunción severa del VD
• Falla de resincronización
– Electrodo en posición no ideal
– Retardo A-V (o V-V) inadecuado
– Arritmias que impiden la estimulación
4. La estimulación biventricular frecuentemente no restaura la
sincronía ventricular en forma completa
Ploux et al. Heart Rhythm 2015:12:782
5. Narula OS. Circulation 1977;56;996
20 de 80 pacientes con BRI normalizaron el QRS con estimulación del
haz de His distal
22. Keene et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; 30:1984
Los umbrales de captura para corregir el BRI
pueden ser altos (y aumentar en el seguimiento)
Huang et al. Heart 2019;105;137
23. Muthumala et al. J Thorac Dis 2019;11:1742
Estimulación directa de la rama izquierda
Huang et al. Heart Rhythm 2020; 16:1791
24. Captura selectiva y no selectiva de la rama
izquierda
Huang et al. Heart Rhythm 2019 ; 16:1791
27. Criterios de captura de la rama izquierda
Huang et al. Heart Rhythm 2019 ; 16:1791
• Estimulación unipolar resulta en QRS con morfología de
BRD
• Potencial de rama izquierda
• El intervalo espiga al pico de la onda R V5-V6 (o sea el
tiempo de activación del VI) es relativamente corto y no
cambia al aumentar el voltaje de salida.
• Captura no selectiva a selectiva, o no selective a
miocárdica con reducción del voltaje, estimulación rápida
o extraestímulo
29. En pacientes sin BRI, el intervalo espiga-pico
R estimulado es similar al nativo
Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2021;18:935
30. Criterios fijos para captura de rama izquierda
Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2021;18:935
Optimal 82.5 ms
100% specificity 74 ms
Optimal 101 ms
100% specificity 80 ms
31. Cómo eliminar la morfología de BRD
Huang et al. Heart Rhythm 2020 ; 16:1791
35. Quian et al. PACE 2021 ; 44:497
Meta-análisis de estudios chinos
36. Vijayaraman et al. JACC Clin Electroophsyiol 2021;7:135
Estudio internacional no chino
37. ¿Es la estimulación septal del VI sóla suficiente?
Salden et al. JACC 2020 ; 75:347
38. ¿Es la estimulación septal del VI sóla suficiente?
Vijayarman et al. JACC 2020 ; 75:360
39. Estimulación del His
con corrección de
BRI
Estimulación de la
rama izquierda
Estimulación
biventricular con cable
en vena coronaria
Restaura la fisiología Completamente Parcialmente No
Provoca disincronía del
VD
No +/- RD retrógrada,
fusión y/o captura
ánodo
Sí (salvo que fusione)
Herramientas Bastante primitivas Muy primitivas Avanzadas, amplio
surtido
Tasa de éxito 50 % ~ 80 % 90 %
Posible con 2 cables y
marcapasos convencional
en RS
Sí Sí No
Estimulación del frénico No No Sí
Umbrales Pueden ser altos Bajos Pueden ser altos
Onda R Voltaje bajo Voltaje adecuado No importa
Evidencia de estudios
randomizados
Mínima No Muy fuerte
40. Herweg et al. Europace 2021:23:496
Protocolo propuesto para un estudio controlado
41. La resincronización en 2025
• BRI verdadero: His (o estimulación de RI si His no corrige)
• BRD: His
• BRI + trastornos parietales: HOT-CRT
• IVCD: biventricular (con cable derecho en His o RI si es posible
• Miocardiopatía por estimulación de RV:
His, RI o biventricular