Este documento discute la evaluación de pacientes con síncope, destacando que el registro del ECG durante un episodio espontáneo es el estándar de oro pero difícil de obtener. Se consideran varias estrategias como monitoreo prolongado de superficie o con un monitor implantable, pruebas farmacológicas y electrofisiológicas. La evaluación del síncope es un desafío sin una estrategia determinada, aunque el uso temprano de un monitor implantable puede ser eficiente.

1. Síncope
Qué casos requieren evaluación
electrofisiológica?
Nuevas tecnologías
Sergio L. Pinski

3. Síncope de causa arrítmica
• Enfermedad del nódulo sinusal
• Síndrome del seno carotídeo
• Bloqueo AV paroxístico
• Taquicardia supraventricular
• Taquicardia ventricular
• Malfunción de marcapaso
• El gold estándard es el registro ECG de un episodio
espontáneo! Todo lo demás son hipótesis mejor o peor
fundadas

7. Brignole et al. JACC 2011;58;170

9. External 4 weeks monitoring in patients
with unexplained syncope
Locati et al. Europace 2015;18:1265

10. Síncope arrítmico versus reflejo
• Favorece arrítmico: > edad, presencia de enfermedad
cardiovascular, pródromo corto, sentado o acostado, en ejercicio,
pocos episodios
• Favorece reflejo: pródromo prolongado, nausea, palidez,
diaforesis, dolor abdominal
• Palpitacion no discrimina

11. Síncope versus
epilepsia
• Movimientos mioclónicos son comunes en el
síncope. No son rítmicos, no son simultáneos
en las extremidades, nunca ocurren antes de
caer. Puede haber incontinencia de esfínteres,
si bien rara.
• Mordedura de lengua, cianosis, aura, episodio
prolongado, confusión postictal favorecen
epilepsia.

12. ECG en el síncope
• Normal: 50% de pacientes: mejor pronóstico, baja prevalencia de
cardiopatía severa y de causa arrítmica de síncope, bajo
rendimiento del EEF
• Anormal pero no diagnóstico: presencia de enfermedad cardíaca
como sustrato, mayor riesgo de muerte súbita, estudios
adicionales
• Anormal y diagnóstico: permite el diagnóstico de causa de
síncope con alto grado de confianza y determina tratamiento
específico
Kapoor et al, N Engl J Med 1983;309:197 and Georgeson et al, J Gen Intern Med 1992;7:379.

16. Posibles alternativas del
electrofisiólogo
Sincope de origen
desconocido (+/- sospecha
de causa arrítmica)
Monitor implantable para
todos
Estudios adicionales
(Prueba de esfuerzo, RMN,
pruebas farmacológicas, tilt,
monitoreo prolongado, EEF)
CDI para todos

25. EPS Markers of Syncope due to AV Block
• Prolonged HV interval at baseline (+ >70
ms; +++ >100 ms)
• Infrahisian block during atrial pacing at
rates < 130 bpm
• Provocation of infrahisian block by the
administration of IV procainamide or
ajmaline

26. I
aVf
V1
V6
HRA
HBE
RVA

28. Conte et al. Int J Cardiol
2014;172:423
Clinical Impact of Ajmaline Challenge in Elderly
Patients with Suspected Atrioventricular
Conduction Disease

29. Mecanismo de síncope recurrente en
pacientes con bloqueo de rama y EEF
negativo
• Por lejos, (2/3) el mecanismo es el bloqueo AV paroxístico!
• La TV muy rara si la función ventricular es normal
Brignole et al. Circulation 2001;104:2045

30. Martí-Almor et al. Rev Esp Cardiol
2010;63:400

31. Diagnosis, management and outcome of
patients with syncope and bundle branch
block
Moya et al. Eur Heart J 2011;32:1535

32. Moya et al. Eur Heart J 2011;32:1535
Diagnosis, management and outcome of
patients with syncope and bundle branch
block

33. Prevention of Syncope Through Permanent Cardiac
Pacing in Patients With Bifascicular Block and Syncope of
Unexplained Origin: The Press Study
Santini et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:101

34. Kalscheur et al. PACE 2016;39:1126

35. Syncope: Pacing or Recording in ThE
Later Years (SPRITELY)
Krahn et al. Europace 2012;14:1044

36. Solbiatir et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 19 APR 2016 DOI:
10.1002/14651858.CD011637.pub2

37. Early use of implantable loop recorder in evaluation
of syncope: a French randomized study
Podoleanu et al. Arch Cardiovasc Dis
2014;107:546

38. Ahmed et al. PACE 2015;38:934

39. Caso clínico
• Mujer de 86 años, hipertensa tratada con
irbesartan
• Un episodio de síncope luego de comer, sentada
en la mesa jugando a las barajas con amigas
• Recuperación rápida.

41. Admision hospitalaria, clínica médica
• Laboratorio normal
• RMN normal
• Monitor no hay arritmias
• Consulta con cardiología
• Ecocardiograma: HVI leve, FE 60%
• Prueba nuclear (adenosina): no isquemia

42. Evaluación electrofisiológica
• MSC: normal
• Tilt test normal basal y con isoproterenol
• EEF: HV 55 ms, 75 ms luego de procainamida, no se inducen
arritmias
• Alta médica

43. Evaluación por consultorio
• Síncope no se repite, reporta mareos infrecuentes
• Holter normal
• Doppler carotídeo: lesiones 60-70%
• La paciente solicita un marcapasos
• Se indica un monitor implantable Reveal

45. Evolución
• Se remueve el monitor
• Se implanta marcapasos bicameral
• Asintomática

46. • ECG: from 2006 RBBB
• ECG from 2009 RBBB + LAH
• July 2014: syncope
• Echo: mild LV dysfunction
• Cath: 70% LAD – stented
• EPS: HV 58 ms to 82 ms with procainamide
• Non-inducible
• Loop recorder

49. October 2015

56. • La evaluación del sincope es quizás la tarea mas frustrante que
enfrentamos los electrofisiólogos
• A diferencia de casi todo lo otro que hacemos, representa un desafío
diagnostico y no terapéutico. Paradigma diferente
• La mejor estrategia a seguir en los pacientes con sincope de probable
causa arrítmica no esta determinada
• El uso temprano de un monitor implantable es eficiente, pero no
elimina el riesgo de sincope recurrente grave o muerte súbita