Este documento discute las nuevas evidencias a favor de la estimulación permanente del haz de His. Brevemente resume los efectos deletéreos de la estimulación crónica del ventrículo derecho y presenta estudios que demuestran beneficios hemodinámicos, mejor función ventricular izquierda y calidad de vida superior con estimulación del haz de His en comparación con la estimulación ventricular. Finalmente, concluye que la estimulación del haz de His preserva la sincronía cardíaca de manera fisiológica y debería considerarse en pacientes que requ

1. Nuevas evidencias en
estimulación permanente del
haz de His
Sergio L. Pinski, MD, FHRS
Cleveland Clinic Florida
Weston, FL, USA
@SergioPinski

2. Marcapasos cardíaco: uno de los
inventos cumbres del siglo XX

3. Redwood. Br Med J 1969;1:29

5. Efectos deletéreos de la estimulación crónica
del VD mediados por la disincronía
• Caída de la contractilidad y fracción de eyección
• Caída del gasto cardiaco y aumento de la presión de llenado
• Insuficiencia mitral
• Trastornos metabólicos y energéticos, aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio
• Agrandamiento ventricular y auricular izquierdo
• ”Desarreglo” miocárdico y fibrosis

6. Single-Chamber vs Dual-Chamber Pacing for High-
Degree AV Block
Toff et al. NEJM 2005;353:145

7. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing for Sinus
Node Dysfunction
Lamas et al. NEJM 2002;346:1854 Sweeney et al. Circulation 2003; 107:2932

8. • Sin indicación de
estimulación
• FEVI < 40%
• Calidad de vida superior con
menos estimulación
Efecto deletéreo de la estimulación del ventrículo
derecho (DAVID)
506 pacientes con indicación de CDI, DDDR 70 BPM vs. VVI 40 BPM
Wilkoff et al. JAMA 2002; 288:3115

9. Incidence & Predictors of RV pacing-induced
cardiomyopathy in patients with complete AV block and
preserved LV systolic function
Kiehl et al. Heart Rhythm 2016;13:2272

10. Longer Paced QRS Duration is Associated with Increased
Prevalence of RV Pacing-Induced Cardiomyopathy
Khurshid et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2016;27;1174 Kim et al. BMJ Open 2018; (in press)

11. Genetic Mechanisms Contribute to the Development of Heart
Failure in Patients with AV block and RV Apical Pacing
Liu et al. Nature Scientific Reports 2017

12. Prevención de la cardiomiopatía por estimulación
del ventrículo derecho
Minimizar la estimulación ventricular cuando no es necesaria
• Modos AAI modificados. Se sacrifica la sincronía AV en pacientes con PR
prolongado
Sitios alternativos de estimulación en el ventrículo derecho.
• No han demostrado beneficio
Estimulación biventricular
• Cierto beneficio, más compleja

13. @SergioPinski

14. Repetitive Non-Reentrant VA Synchrony
@SergioPinski

15. RV apex RVOT RV sep NS-HBP S-HBP BI V fusion BI V Bi V ant
@SergioPinski

16. Block HF (Biventricular Pacing for AV Block and
Systolic Dysfunction)
Curtis et al. NEJM 2013;368:1585

17. • 4.1 FR lead body diameter
• Bipolar
• Fixed screw helix
• Steroid eluting
• Polyurethane outer insulation
• Cable inner conductor

18. Zanon et al. Europace 2018 (in press)

19. Captura selectiva del haz de His
@SergioPinski

21. @SergioPinski
Non-selective to selective His capture during threshold testing

22. Non selective His capture to myocardial capture during threshold testing

23. @SergioPinski

24. @SergioPinski

25. Anatomical Variation of the Bundle of His
Kawashima et al. Surg Radiol Anat 2005;27:205

26. Non-selective His Bundle Pacing does not Produce LV
Dysynchrony
Vijayaraman et al. JACC 2018; 72:927

27. B
TV
CS
T
V
R
A HBP
RV
Correa de Sa et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5;244
TV
M
SV
El cable de His generalmente no cruza la válvula
tricúspide

28. @SergioPinski

29. @SergioPinski

30. Evidencias a favor de la estimulación del haz de His
• Sentido común (replica la fisiología humana: la evolución ha
seleccionado al sistema de His-Purkinje como la vía más
eficiente de activación ventricular. Se logra sincronía AV e
interventricular al mismo tiempo.
• Estudios a corto plazo (hemodinámicos, ventriculográficos, síntomas,
capacidad funcional, etc.)
• Estudios observacionales a largo plazo
• No hay aún estudios aleatorizados a largo plazo.

31. Zanon et al. Europace 2018 (in press)
Meta-análisis del efecto de la
estimulación del His en FEVI

32. Abdelrhaman et al. JACC 2018; 71:2319
Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to
Right Ventricular Pacing

33. Beneficial effects of upgrading to HBP in
chronically paced patients with LVEF <50%
Shan et al. Heart Rhythm 2018;15:405

34. @SergioPinski

35. @SergioPinski

36. @SergioPinski

37. Clinical Outcomes After the Ablation of the AV Junction in
Patients with Atrial Fibrillation: Impact of CRT
Mittal et al. J Am Heart Assoc 2017:6:e007270

39. @SergioPinski

40. Huang et al. J Amer Heart Assoc 2017;6:e005309
Benefits of Permanent His Bundle Pacing Combined With Atrioventricular Node
Ablation in Atrial Fibrillation Patients With Heart Failure With Both Preserved
and Reduced Left Ventricular Ejection Fraction

41. Ajijola et al. Heart Rhythm 2017;14:1353

42. Lustgarten et al. Heart Rhythm 2015;12:1548

43. Ali et al. Arrhythm Electrophysiol Rev 2018;7:103

44. @SergioPinski

45. @SergioPinski

46. His-bundle pacing versus biventricular pacing in
CRT patients: A crossover design comparison
Lustgarten et al. Heart Rhythm 2015:12:1548

47. Ajijola et al. Heart Rhythm 2017;14:1353

48. Long Term Outcomes of His Bundle Pacing in Patients
with Heart Failure and Left Bundle Branch Block
Huang et al. Heart 2018; (in press)

49. Sharma et al. Heart Rhythm 2018; 15:413

50. CRT does not benefit patients with RBBB – MADIT-CRT
Zareba et al. Circulation 2011;123:1061

51. Normalización del BRD

52. Permanent His Bundle Pacing for CRT in
patients with Heart Failure and RBBB
Sharma et al. Circ Arrhyhm Electrophysiol 2018;11:e006613

53. Permanent His Bundle Pacing for CRT in patients
with Heart Failure and RBBB
Sharma et al. Circ Arrhyhm Electrophysiol 2018;11:e006613

56. • 17 pts in sinus rhythm,
systolic heart failure, PR >
200 ms, and either QRS <140
ms or RBBB
AV Optimized Direct His-Bundle Pacing Improves Acute
Hemodynamic Function in Patients With HF and PR Interval
Prolongation Without LBBB
Sohaib et al. JACC Clin Electrophysiol 2015;1:582

57. His Optimized Pacing Evaluated for
Heart Failure (HOPE-HF) Trial
• Estudio aleatorizado multicéntrico británico
• 160 pacientes con FEVI <40%, PR > 200 ms, QRS angosto o bloqueo
de rama derecha
• Estimulación AV del Haz de His versus no estimulación
• Punto final primario: prueba de esfuerzo con consumo máximo de
oxigeno
• Puntos finales secundarios: cambio en FEVI, péptido natriurético,
calidad de vida, actividad diaria, factibilidad y complicaciones
Keene et al. ESC Heart Fail 2018; (in press)

58. Limitaciones
• No possible en 10-20% de pacientes (Técnica, experiencia,
herramientas)
• Posibilidad de progression de enfermedad distal (cable de back-up en
VD)
• Umbral más alto, longevidad de la batería
• Sensado ventricular pobre, estimulación auricular, sobresensado
auricular
• No hay dispositivos y software específicos, se debe improvisar

59. Oversensing of P waves
@SergioPinski

60. Oversensing of P waves
@SergioPinski

61. Higher capture thresholds
Huang et al. Heart 2018; (in press) Vijayaraman et al. Heart Rhythm 2018; 15:696

62. @SergioPinski

63. Rate-dependent His block
@Marek_Jastrz_EP

64. @SergioPinski

65. La estimulación del Haz de His preserva la
sincronía AV, interventricular e intraventricular
Ali et al. Arrhythm Electrophysiol Rev 2018;7:103

66. Conclusiones
• La estimulación del haz de His es fisiológica y preserva la función del VI
• La estimulación permanente del haz de His es muy factible y reproducible
con las herramientas actuales
• Procedimiento no más complicado que implantar cable en vena coronaria
• Se debe considerar en todo paciente que necesita (o puede necesitar)
estimulación ventricular
• La estimulación del haz de His normaliza los bloqueos de rama en 70-80% y
es una alternativa atractiva a la resincronización
• Es de esperar estudios randomizados, sobre todo en esta última indicación