El documento describe aspectos quirúrgicos y métodos para prevenir infecciones en dispositivos implantables como marcapasos. Se analizan las tasas de complicaciones mayores y menores en la implantación de nuevos dispositivos, reemplazos de generadores y revisiones. También se discuten factores de riesgo para infecciones, técnicas quirúrgicas, y el uso de antibióticos. El autor concluye que las infecciones son prevenibles si se siguen las mejores prácticas quirúrgicas.

1. Dispositivos implantables:
Aspectos quirúrgicos,
prevención de infecciones
Sergio L. Pinski

2. All (n = 5918)
New implant (n =
4355)
Generator
replacement (n = 1136)
Upgrade/ lead
revision (n = 427)
Any complication 562 (9.5) 432 (9.9) 67 (5.9) 63 (14.8)
Any major complication 329 (5.6) 253 (5.8) 40 (3.5)) 36 (8.4)
Any minor complication 250 (4.2) 189 (4.3) 30 (2.6) 31 (7.3)
Major complications
Lead related re-intervention 143 (2.4) 120 (2.8) 10 (0.9) 13 (3.0)
Infection 49 (0.8) 24 (0.6) 17 (1.5) 8 (1.9)
Local infection 22 (0.4) 10 (0.2) 8 (0.7) 4 (1.0)
Systemic infection 27 (0.5) 14 (0.3) 9 (0.8) 4 (0.9)
Pneumothorax requiring drainage 51 (0.9) 45 (1.0) 0 6 (1.4)
Cardiac perforation 38 (0.6) 35 (0.8) 0 3 (0.7)
Pocket revision because of pain 25 (0.4) 10 (0.2) 9 (0.8) 6 (1.4)
Generator-lead interface problem with re-
intervention
7 (0.1) 3 (0.1) 4 (0.4) 0
Hematoma requiring re-intervention 10 (0.2) 9 (0.2) 1 (0.1) 0
Minor complications
Hematoma 138 (2.3) 104 (2.4) 20 (1.8) 14 (3.3)
Wound infection treated with antibiotics 69 (1.2) 47 (1.1) 12 (1.0) 10 (2.3)
Kirkfeldt et al. Eur Heart J 2014;35:1186

3. Poole et al. Circulation 2010;122:1553

4. Association between hospital procedure volume
and early complications after pacemaker
implantation
Nowak et al. Europace 2015;17:787

5. Nowak et al. Europace 2015;17:787
Association between hospital procedure volume
and early complications after pacemaker
implantation

6. Greenspon et al. JACC.2011;58:1001

9. Hussein et al. JACC Clin Electrophysiol 2016; 2:498

10. Colonización bacteriana asintomática
• Se puede demostrar en hasta el 45% de los casos al momento del
reemplazo (sonicación, DNA bacteriano)
• P. acnes, S epidermidis más común
• En algunos casos, se demostró que la infección subsecuente se debió
al mismo germen.
Rohacec et al. Circulation 2010; 121:1691.Chu et al. BioMed
Res Internat 2014;

11. Factores de riesgo
• Infección pre-existente
• Cable marcapasos temporario
• Enfermedad renal terminal, diálisis, diabetes, corticoesteroides
• Complejidad del procedimiento
• Número de procedimientos previos
• Necesidad de revisión temprana
• Hematoma postoperatorio (+++ si requiere evacuación)

12. Polyzos et al. Europace 2015:17:767

13. Polyzos et al. Europace 2015:17:767

14. Limitaciones de los estudios
randomizados
• Bajo poder para demostrar una diferencia significativa
• No diferencian entre infecciones quirúrgicas (que pueden depender
de la técnica) de las infecciones hematógenas
• Seguimiento no es lo suficientemente largo (50% de las infecciones
indolentes de bolsillo se presentan después de 1 año)

15. Estudio randomizado de ATB
• INCOR Sāo Paulo, 2003
• Cefazolina 1 g IV vs. placebo
• Interrumpido prematuramente luego de incluir 614 pacientes
• ATB 0.63% vs placebo 3.28%, p=0.01
• Hematoma postoperatorio factor de riesgo para la infección?
de Oliveira et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:29

16. Darouiche et al. PACE 2012;35:1348

17. Estudios randomizados negativos
• Iodo-povidona acuosa vs. alcohol (Da Costa et al. Europace 2015;17:1092).
• Clorhexidina alcohol vs. iodo-povidona acuosa (Qintar et al PACE
2015;38:240)
• Capsulectomia vs no capsulectomia (Lakkireddy et al. Heart Rhyhm
2015;12:950)
• Irrigación con solución de iodo povidona. (Lakkireddy et al. PACE
2005;28:789)
• Irrigación con ATB. (Darouiche et al. PACE 2012;35:1348)
• Cierre de piel con adhesivo vs. sutura intradérmica (Spencker et al. Eurpace
2011;13:416.

18. Rol of “screening” para S. aureus pre-
implante
• Solo en casos electivos
• SARM
• Cultivos de narinas (+ 25%)
• Técnicas de decontaminación o descolonización
• La evidencia es muy limitada para otro tipos de cirugía.
• En pacientes con alto riesgo clínico de SARN, usar vancomicina en
lugar de cefazolina
• Admisión previa, diálisis, institucionalizados,

19. Efectos de sobre reabsorbible
antibacteriano
• Estudios retrospectivos sugieren disminución
en la tasa de infección, sobre todo en
pacientes con riesgo mayor (Mittal et al.
Heart Rhythm 2014;11:595)
• Estudio randomizado en marcha (WRAP-IT)
con 7.700 pacientes, implantes frescos,
revisiones, y reemplazos.

23. Mi técnica de reemplazo/revisión de
generadores
• No rotar personal ni sala. Preparación del campo quirúrgico por
personal experimentado. Evitar residentes y fellows.
• Menor cantidad posible de gente en la sala.
• Evitar cable temporario. Solo usarlo en pacientes con bloqueo AV
completo y cable ventricular unipolar. Dejar el generador conectado a
los cables todo el tiempo, estimulando si es necesario, hasta que uno
está listo para conectar el generador nuevo. Dejar el generador
conectado facilita la disección de la cápsula.

25. • Dosis única, antes de la incisión, de antibióticos. Vancomicina 1 g y
gentamicina 80 mg. No dar antibiótico postoperatorio.
• Resección completa de la cápsula (capsulectomía), cuidando no dañar
la aislación de los cables. Esto es en principio un “arte”, pero fácil de
dominar. Antes, usábamos el Bovie común, con la técnica del
“ThermoCool casero”. El asistente va goteando solución fría
inmediatamente después de cada corta aplicación de corriente sobre
el cable. Actualmente, utilizamos el PlasmaBlade de Medtronic, que
es bastante más caro pero más seguro con respecto al daño a los
cables. La disección de la cápsula es dolorosa y es difícil dar suficiente
anestesia local. Es muy útil tener un anestesista.
Mi técnica de reemplazo/revisión de
generadores

35. • Hemostasia meticulosa de la superficie cruenta del músculo pectoral.
Ligar la pequeña arteria ocasional que se vea “dando”. Si se agregaron
cables, una jareta alrededor del acceso venoso, es también
importante. Hay varios agentes hemostáticos tópicos en el mercado.
Nosotros usamos Floseal (trombina con gelatina) esporádicamente.
No confiarse.
• Medtronic Aquamantys sellador bipolar en casos dificiles (Plavix,
nuevos anticoagulantes)
Mi técnica de reemplazo/revisión de
generadores

37. • Lavado copioso del bolsillo con solución de vancomicina. Lavado y
enjuage de los cables con la misma solución
• Cambio de guantes antes de recibir el generador nuevo
• Cerrar la fascia y el tejido subcuticular con puntos separados. La piel,
con “staples” (precillas)
Mi técnica de reemplazo/revisión de
generadores

39. Grubb et al. Am J Therapeutics 2012;19:88

42. • Con esta técnica, se forman más hematomas, sobretodo si el paciente
está anticoagulado. Nosotros casi nunca detenemos la
anticoagulación. En nuestra experiencia, dabigatran, rivaroxaban,
clopidogrel son mucho peor que warfarina. No dar nunca heparina o
enoxaparina, eso asegura un hematoma importante. Si se forma un
hematoma, nunca drenarlo con una aguja, casi nunca evacuarlo
quirúrgicamente. Si está tenso (raro), expresar la sangre hacia afuera
con presión. (las suturas interrumpidas lo permiten). Si está blando,
observarlo. Se tiende a agrandar (pero blando) a las 2 semanas por el
efecto osmótico de la lisis de la hemoglobina, pero siempre se
reabsorbe sin secuelas. Si uno está “nervioso”, dar doxiciclina oral 100
mg x2, por 7-10 días.
Mi técnica de reemplazo/revisión de
generadores

44. Las infecciones de dispositivos son
prevenibles
• La meta es una tasa de infección <0.5%
• Sí, se puede.
• No hay ya lugar para la complacencia