Repaso de bradiarritmias con casos clínicos

1. BRADIARRITMIAS
Patricia Lougedo MIR-4
CS. Natahoyo

2. 1. CONCEPTO
2. CAUSAS
3. ¿QUÉ HACER EN LA CONSULTA?
4. EKG: HALLAZGOS Y TRATAMIENTO
5. ¿OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS?
6. TRATAMIENTO DE URGENCIA
7. CUÁNDO Y CÓMO DERIVAR
8. ALGORITMO REPASO

3. ARRITMIA: Toda alteración del ritmo cardiaco que se desvía el ritmo
sinusal normal.
FC reposo: 60-
100
Bradicardia
Absoluta: <60
Relativa: FC
normal
insuficienteTaquicardia:
>100

4. Marcapasos
alternativos
NSA principal
marcapasos

5. CAUSAS
Bradicardia fisiológica
Fallo en la producción del impulso
• Alteración del NSA
• Secundaria a alt. Equilibrio hidroelectrolítico, fármacos,
alteración del SNA…
Alteración de conducción
• Bloqueo sinoauricular
• Bloqueo auriculoventricular

6. LO MÁS FRECUENTE…
FÁRMACOS: Betabloqueantes, digital, diltiacem, verapamilo
HIPERTONÍA VAGAL: Atletas entrenados
CARDIACAS: Enf. Esclerodegenerativa, disfunción del NSA, cardiopatía
isquémica, enf. Del seno carotídeo, BAV.

7. ¿QUÉ HACER EN LA CONSULTA?
Antecedentes familiares: cardiopatía,
marapasos, muerte súbita…
Fármacos
Hábitos deportivos
Síntomas previos: síncope, disnea, dolor..
SÍNTOMAS DE ALARMA
Síncope/presíncope
Frialdad y sudoración
Disnea
Dolor torácico
edemas

8. Síntomas de bajo gasto o ICC:
hipotensión, frialdad, taquipnea,
edemas
AC: soplos, ruidos
AP: crepitantes, derrame pleural
Pulso radial
Respuesta cronotropa al ejercicio

9. Electrocardiograma
Primera prueba a realizar
12 derivaciones y tira larga en II o V1

10. HALLAZGOS

11. 23 años. Deportista. Malestar general, febrícula, cefalea. A la AC: Rítmico,
FC baja.

12. BRADICARDIA SINUSAL
Frecuencia cardiaca inferior a 60lpm
Significativa por debajo de 40lpm
Extrema por debajo de 20lpm
Atletas
Sueño
Ancianos sin enfermedad cardiaca
Digitálicos, betabloqueantes, antagonistas de calcio
Hipotiroidismo
Maniobras de vagales
Anorexia
Pacientes con <40lpm, Bq persistente con
síntomas de bradicardia sospechar disfunción
del NSA.

13. DISFUNCIÓN DEL NSA/SD DEL SENO
ENFERMO
Alteración en la producción del impulso del nodulo sinusal y su transmisión en las aurículas.
Varias manifestaciones: Bq sinusal persistente, pausas sinusales, Incompetencia cronotro ́pica,
taquicardia auricular, Síndrome de bradicardia-taquicardia.
Causa aprox. La mitad de implantes de marcapasos permanentes en EEUU y Europa y la primera
causa en menores de 40 años.
Causa más frecuente: fibrosis degenerativa idiopática en ancianos.
Diagnóstico clínico apoyado con holter.

14. 61 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni ttos. Mareos ocasionales. Expl. Normal. ECG de reposo sólo
bradicardia sinusal a 55 lpm. En cardio se le realizó un Holter y se registran periodos repetidos de “bradicardia”
que coincidían con mareos.
ritmo sinusal con periodos de BAV paroxístico con intervalo R-R de 4,2 seg sintomáticos por mareos.
Se colocó marcapasos bicameral con buena respuesta.

15. BQ SINUSAL
Asintomática
Respuesta al
ejercicio?
Causa secundaria?
Tratar la causa si
precisa
Respuesta
anómala:
ITC a cardio
Sintomática
Hipertonía vagal:
No tratar
Peligrosa: Derivar

16. Caso: 50 años. Preoperatorio.

17. Caso: 42 años. Dolor torácico y EKGs previos normales.

18. BLOQUEO AV: PRIMER GRADO
Todos los estímulos son conducidos de forma
más lenta.
PR superior a 200mseg o 5mm
Resto de criterios de Ritmo sinusal normal.
Causas: hipertonía vagal, digitálicos.
Generalmente asintomáticos. No suelen precisar
tto.
Misma actitud que en Bradicardia sinusal

19. Caso: Mujer, 94 años que acude a urgencias
tras caída y TCE. No recuerda nada.
AP: HTA, Cardiopatía hipertensiva con función conservada. ECG previo con imagen de BRIHH.
Tratamiento: Enalapril 20 mg/día. Buen nivel cognitivo. Independiente. No cambios de medicación
recientes.
TA 165/48 mmHg. Herida inciso contusa de unos 10 cm en región frontoparietal. No focalidad nrl. AC:
bradicardia rítmica sin soplos. Resto normal.
Rx sin signos de IC.

22. Caso: Varón, 23 años, juega a baloncesto y en el reconocimiento médico le aprecian una arritmia y le
dicen que no tiene importancia. Acuden a su médico de familia para una segunda opinión.

23. Caso: Varón, 48 años. Hipercolesterolemia familiar. Dice que cuando practica
deporte se nota pulso irregular. AC: RsCsAs.

24. BLOQUEO AV 2º GRADO I/ WENCKEBACH:
Causa frecuente: Fármacos, IAM inferior
Ritmo sinusal con PR que aumenta
progresivamente.
Onda P no seguida de QRS con relación
3:2, 4:3, 5:4
En IAM inferior, intoxicación digitial,
betaboqueantes, hipertonía vagal.
QRS normales: Bloqueo en NAV.
Generalmente asintomático. No suele
progresar.
Buen pronóstico

25. Caso: Varón, 78 años. DM con insulina, cardiopatía isquémica tipo IAM hace 7 años. Ahora refiere
mareo ocasional de corta duración. AC: RsCsAs con FC lenta, soplo sistólico panfocal II/VI. AP: Roncus
dispersos.

26. 70 años, hipertenso, que acude a urgencias por astenia
y fatiga de un mes de evolución.

27. BLOQUEO AV 2ºGRADO II:
Interrupción brusca de la conducción:
PR constantes antes y después de una
onda P no seguida de QRS
Infrahisiano: QRS anómalos
Síncope frecuente
Causa degenerativa
Peor pronóstico: Indicación de
marcapasos

28. Caso: Mujer, 69 años con mareo inespecífico
y MEG desde hace días.
Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia; en tto con
AAS 100 mg, Nitrendipino 20 mg, Valsartan/HDZ 160/25 mg, Repaglinida 2
mg/8h, Vildagliptina 50 mg/12h, Simvastatina 20 mg.
Exploración general: TA 169/66 mmHg. Fc 46 lpm. SatO2 98%. AC:
bradicardia rítmica con pequeño soplo sistólico en foco Ao.

30. EKG: Bq sinusal con QTc 520. Alta de urgencias. Persisten los mareos y acude al mes.

31. Durante el ingreso…

32. BLOQUEO AV 3º GRADO: COMPLETO
No se transmite despolarización a los
ventrículos
EKG: Actividad auricular propia y ventricular
independiente: escape de la unión (FC 40-
60lpm)/ventricular (FC<40)
Bloqueos de causa degenerativa, intra o
infrahisiano: Súbito. Síncope o presíncope

35. ¿SON NECESARIOS OTROS ESTUDIOS?
ANALÍTICA: Hemograma, bioquímica, Hormonas tiroideas, digoxinemia
RX TÓRAX 2P: Sospecha de IC
HOLTER
ERGOMETRÍA

36. TRATAMIENTO DE URGENCIA:
signos de inestabilidad hemodinámica
Colocación en decúbito supino y mantenimiento de vía aérea libre.
Conexión a monitor/desfibrilador
Canalizar vía, O2
Atropina 0,5mg IV en bolo. Repetir si precisa cada 3-5 minutos máx
3mg
Contraindicado en BAV 2º grado II y BAV III con escape ventricular.
Marcapasos transcutáneo Y/o Traslado en ambulancia medicalizada:
Infusión isoproterenol o adrenalina.

37. ¿DERIVAMOS?
URGENTE:
Bradicardia sintomática
PREFERENTE:
Sospecha de enfermedad cardiaca subyacente
Candidato a marcapasos: Disfunción del NS, BAV 2º grado II o BAV III
Disfuncion de marcapasos: Espículas no seguidas de complejos,
variaciones de QRS importantes…
BAV 1º con síncopes: BAV intermitente¿?

38. FC<60
Anamnesis +
EF+EKG
Bq sinusal/BAV 1º
Asintomático:
Valorar respuesta
al ejercicio y
desencadenante
Respuesta
normal:
No tratar
Respuesta
anormal:
disfunción
sinusal?
Derivar a cardio
Sintomático:
Hipertonía vagal?
No!
Bq peligrosa
Derivar a
urgencias
BAV 2º II o BAV III
o FA lenta
Inestabilidad
hemodinámica?
SÍ!
Derivar a
urgencias
NO!
Corregir posible
causa
PERSISTE:
Derivar a cardio

39. Buscar otras causas aparte de las cardiacas
Tener en cuenta complicaciones: En ancianos pueden dar
lugar a caídas con TCE o fracturas.
No infravalorar los síntomas cuando el EKG es normal.
No valorar sólo la frecuencia del EKG, también la de la
exploración física
Hacer siempre EKG y comparar con previos
Preguntar por todo tipo de fármacos incluyendo colirios.