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20120924서강대발표 암의 이해

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20120924서강대발표 암의 이해

  1. 1. 암이란닷컴 대표 / 단국대 의대 교수 최상규 M.D.
  2. 2. 연자가 하는 일 잘 되야 될텐데 빨리 집에 가고 싶다 코드가 뭐 드라??
  3. 3. 암이란? Cancer ? : 정상세포가 변이하여 정상 세포 주기에서 벗어나 비정상적으로 무한정 분열하고 증식하는 악성 질환 암의 종류 고형암 1. carcinoma (암종) : 상피세포에서 기원 2. sarcoma (육종) : 뼈, 근육, 신경, 근막, 혈관, 지방, 연골 등에서 기원하는 악성 종양 3. melanoma (흑색종) : melanocyte에서 기원하는 암 4. leukemia (백혈병) : 백혈구의 이상 증식 5. lymphoma (림프종) : 림프조직의 이상 증식 6. myeloma (골수종) : 골수조직의 악성 증식.
  4. 4. 암이란 II
  5. 5. 암이란 III 1g = 1 cm= 109 = 하나의 암세포가 30회 분열 1 kg = 10 cm= 1012 = 하나의 암세포가 40회 분열 현재의 진단 기법으로는 1cm 이하의 암은 진단이 매우 어려움. 그 이유는 몸속에 100개나 1000개 정도의 암세포들이 있어도 이들의 존재를 알아낼 방법이 없음 => 따라서 수술로 육안적 제거를 완전히 하였다 하더라도 조직형태나 세포의 위험등급에 따라 방사선치료나 항암제치료가 필요할 수 있음
  6. 6. 암이란 II
  7. 7. 암통계 (2011년)
  8. 8. 암통계 (2011년)
  9. 9. 암통계 II (2011년)
  10. 10. 암통계 III (2011년)
  11. 11. 암통계 IV (2011년)
  12. 12. 암의 원인? 암의 etiology ? : unknown!!! 유일하게 원인이 밝혀진 암 : 자궁 경부암 =>HPV (Human Papilloma Virus type 16/18) => 예방백신 ; 가다실, 서바릭스 0,1,6 개월 3회 접종 암의 위험인자 (risk factor) smoking – alcohol – diet – obesity – environment virus – radiation – genetics – etc.
  13. 13. 암의 진단 임상 진단 ; clinical diagnosis 환자가 가진 증상이나 의사의 객관적인 진료소견, 각종 혈액검사, 암 표지자 검사 등으로 암을 의심• 영상 진단 ; imaging diagnosis CT, MRI, 일반 X- ray, PET-CT, 초음파, 뼈스 캔, 내 시경 등의 이미지 검사로 암을 의심/진단 => 조직검사로 암이 확진된 경우라면 암의 병기를 결정하기 위함• 조직 진단 ; pathologic diagnosis 조직 검사나 수술을 통하여 암세포 확인, 암의 확진
  14. 14. 암의 진단 ll PET/CT 1. 기능 영상인 PET와 구조 영상인 CT를 결합한 검사 2. PET (양전자 방출 단층 촬영) : 암세포가 포도당을 많이 이용한다는 사실에 근거하여 포도당에 방사성 동위원소인 F18(불소)을 붙여서 인체 내에 주입하 여 PET 자체의 검출기를 통해 이를 검출하는 방법 단점 : 염증과의 구분이 쉽지 않고 해부학적인 위치 를 찾는데 CT보다 정확성이 떨어짐 => 이를 기능적 영상이라 함 3. CT (전산화 단층 촬영) : X – ray를 이용하여 인체의 각 장기를 횡단면 으로 관찰하는 검사 방법 단점 : 이상 종괴의 존재 유무를 알 수는 있지만 양성인지 정상 구조물 인지의 구분이 어려울 경우가 종종 있음 (특히 종괴의 사이즈가 작은 경우) => 이를 구조적 혹은 해부학적 영상이라 함 4. PET/CT : CT와 PET의 장점만을 합한 검사방법
  15. 15. 암의 진단 III PET/CT
  16. 16. 암의 진단 IV PET/CT 1. 뇌와 간은 정상적으로도 포도당을 많이 섭취하는 장기이기 때문에 PET/CT로 검사시 제한점이 있음 2. 방광은 FDG가 배설되는 장기이므로 방광암진단시 제한적/신장,요관도 마찬가지 3. 침에도 포도당이 많이 들어있기 때문에 특히 구강 뒤쪽의 경우 오인할 수 있음 4. PET/CT에서는 조영제를 쓰지 않기 때문에 조영제 를 쓰는 일반 CT 검사가 추가적으로 필요할 수도.
  17. 17. 암의 진단 V PET/CT
  18. 18. 암의 진단 VI 암수치 / 암 표지자 검사 (Tumor Marker) 1. 암 표지자검사란 암세포들이 내는 특정 물질의 혈액 농도를 측정하는 검사법 2. 대표적인 암 표지자 a. CEA : 식도암, 대장암, 폐암, 유방암, 위암 (과다흡연자나 만성폐질환시도 증가) b. AFP : 간암, 고환암 c. PSA : 전립선암 (전립선염, 전립선 비대증때도 증가) d. CA 19-9 : 췌장암, 담낭암, 담도암 e. CA 125 : 난소암 f. CA 15-3 : 유방암 3. 암의 진단 보다는 암 치료 후 치료의 반응이나 암의 재발,전이 가능성이나 유무를 파악하는데 도움
  19. 19. 암의 병기 Cancer Staging TNM 병기[독립 병기] T Stage - 종양병기 Tis – Tumor in situ ; 암세포는 있으나 기저막 침범 을 하지 않은 상태, Carcinoma in situ 라고도 함 T1 – 암마다 약간의 차이는 있으나 대개는 암이 점막(mucosa)나 점막하층 (submucosa)에 국한 T2 – 점막하층을 뚫었거나 근육층을 침범한 상태 T3 – 근육층을 뚫었거나 근육을 감싸는 막을 침범 T4 – 가까운 장기를 침범한 경우
  20. 20. 암의 병기 Cancer Staging TNM 병기[독립 병기] N stage – 림프절 병기 N0 – 림프절 침범이 전혀 없는 경우 N1 – 림프절 침범이 제한적인 경우 N2 – 림프절침범이 4개 이상이거나 N3 – 림프절침범이 양측성이거나 침범 개수가 10개 이상인 경우 M stage – 원격 전이 병기 M0 – 원격전이가 없음 M1 - 있음
  21. 21. 암의 병기 Cancer Staging TNM 병기[종합 병기] ; T + N + M1기 – 암이 대개 거의 원발 부위에만 존재2기 – 원발부위에서 있으나 침범 범위가 큰 경우3기 – 대개는 림프절 침범이 하나라도 있는 경우4기 – 원격 전이가 있는 경우*** 1 / 2기 – 초기 3기 – 국소진행병기 4기 – 원격 전이 병기
  22. 22. 암의 병기 Cancer Staging 종합병기 4기와 말기는 같은 의미???? Staging Grouping IV (종합병기 4기 ; 원격전이 병기) 와 말기 (Terminal stage)는 같은 의미이기도 하지만 전혀 다른 의미이기도 한다. 대부분의 말기 환자들이 물론 종합병기 4기이기는 하지만 말기라고 하려면 1. 기대여명이 6개월 미만인 경우 2. 전신수행능력 performance status 가 bed rest 상태 3. 악액질 cachexia 상태에 있는 환자=> 이를 말기환자라고 한다.
  23. 23. ECOG PS 전신 수행 능력
  24. 24. 암의 치료 3대 표준 요법 A. 수술 (surgery) B. 방사선치료 (radiotherapy) C. 항암화학요법 (chemotherapy) 3대 보조요법 A. 호르몬치료 (hormone therapy) B. 면역 치료 (immunotherapy) C. 유전자치료 (gene therapy)
  25. 25. 암의 치료 - 수술 수술의 장점 a. 암을 진단 겸 치료 가능한 유일한 치료법 b. 아직까지 암의 가장 효과적인 치료 c. 암을 몸에서 분리해내는 분리 치료 수술의 단점 a. 장기의 구조나 기능을 보존하기 어렵다 b. 거의 대부분 입원이 필요하다/ 침습적 치료 c. 마취 문제로 수술이 어려울 수도 있다.
  26. 26. 암의 치료 - 방사선치료 장점 a. 비침습적이다 / 국소치료이다 b. 장기의 구조나 기능의 보존이 가능하다 c. 반드시 입원할 필요는 없다.(대개 외래로 치료) 단점 a. 치료 기간이 너무 길다 (5-8주) b. 국소 부작용으로 고생할 수 있다. c. 암을 몸에 두고 하는 치료 – 치료 반응이 문제
  27. 27. Radiotherapy Respiratory Gating System Radiotherapy - Trilogy – YouTube Image Guided Radiotherapy (호흡동조 방사선치료)
  28. 28. 암의 치료 - 항암화학요법 특징 a. 수술/방사선치료와 달리 전신 치료이다. b. 원래 목적은 암의 전이 가능성을 최소화하거나 전이시 이를 치료할 목적으로 개발 c. 방사선치료와 마찬가지로 암을 몸에 두고하는 치료이기 때문에 치료의 반응 유무가 중요 d. 최근 수술대신 방사선치료와 병용치료하려는 움직임 => 장기보존요법 e. 방사선치료와 달리 부작용이 전신에 나타남
  29. 29. 방사선치료 I DNA의 이중나선구조 를 파괴 Repair capacity의 차 이 (정상조직이 암세포 에 비해 방사선손상으 로부터 빨리, 그리고 다 량 회복됨) 이런 차이를 이용 반복 (분할치료)치료를 시행
  30. 30. 방사선치료 Fractionation RTx (분할 방사선치료)
  31. 31. 방사선치료 II 방사선치료의 역사1. 1896년 원시적 RT 시작2. 처음에는 감기-천식-관절염-피부염 등 모든 질병에 시도 => 악성 종양 이나 증식성 양성 종양에만 효과3. 1950년대 중반. 미국 스탠포드대학병원에 처음 고에너지 코발트치료기 설치4. 1970년대 CT개발로 3DRT 기초 마련5. 1990년대 PET/CT 개발로 targeting이 더욱 세밀화
  32. 32. 방사선치료 III
  33. 33. 방사선치료 IV
  34. 34. 방사선치료 V
  35. 35. 방사선치료의 진료과정 환자 인터뷰 치료계획 CT or PET/CT 시행 컴퓨터 치료계획 확인 방사선치료 시작
  36. 36. 방사선치료 기법 I – 2D 1980년대 치료방법 현재도 시행중 치료 계획시 일반 X-RAY로 치료부위 를 AP 방향과 Lat 방향으로 촬영하여 치료범위를 결정
  37. 37. 방사선치료기법 III – 3D 1990년대 치료방법 현재도 시행중 치료 계획시 CT나 PET/CT 를 이용하여 치 료부위를 각 slice 마다 scan하여 이를 summation => volumetric
  38. 38. 2DRT vs. 3DRT
  39. 39. IMRT (세기조절 방사선치료) IMRT; Intensity Modulated RT IMRT란 각 radiation field내의 부피를 다시 voxel (volume+pixel)단위로 나누 어 각 voxel 마다 방사선량을 컴퓨터가 다르게 조절하여 치료자가 원하는 부위 에는 고선량을, 정상조직엔 최소선량 만을 조사하는 치료기법 IMRT도 3DRT의 일종 2DRT나 일반 3DRT는 doctor base 이지만 IMRT 는 computer base
  40. 40. IMRT - II
  41. 41. 2D vs. 3D vs. IMRT
  42. 42. 4DRT 4DRT란 종양의 움직임까지 고려한 RT 간암이나 폐암처럼 호흡에 의한 움직임 이 큰 경우 4DRT를 시행함으로써 암이 특정위치에 있을 경우에만 방사선이 조사되도록 하는 치료 기법 기존 방사선치료에 비해 불필요한 정상 조직에 들어가는 선량을 최소화 할 수 있음
  43. 43. 4DRT linac-respiration_monitor-radiotherapy- lung_cancer.mov – YouTube 호흡에 의한 mass의 위치변화를 치료기가 인식하여 암 종괴가 특정위치에 있을 때만 방사선이 조사되거 나 real-tracking으로 방사선치 암 종괴의 위치를 인식하여 계속 따라가며 치료하는 방법으로 이는 주변의 정상 조직에 미치는 방사선의 영향을 최소화 하려는 technique
  44. 44. Tomotherapy LINAC+CT (same body)
  45. 45. Gamma-Knife
  46. 46. Cyberknife
  47. 47. Proton 국립암센터에만^^ 일정깊이에 들어가서만 양 성자가 가진 에너지의 100%를 전달하고 소멸 Target뒤에 존재하는 정상 조직은 거의 방사선이 안 들어감 Particle Tx임
  48. 48. 방사선치료의 종류 I 인공 방사선 Artificial Radiation - 양극과 음극을 이용해서 x-ray나 r-ray등을 인위적 으로 만들어서 암 치료에 이용 - 대부분의 암이 이러한 인공 방사선치료를 시행함 - 치료기 ; LINAC (선형가속기 ; Linear Aceelerator) - 치료환자 격리는 전혀 필요없다. 방사성물질을 이용한 방사성 동위원소 치료 - Cs이나 이리듐, 코발트, 방사성요오드 등 방사선을 내는 물질을 이용하여 암을 치료하는 방법 - 갑상선암 치료가 대표적 - 환자는 반드시 격리해야 한다.
  49. 49. 방사성 동위원소의 위험성 I 세슘 137 ; Cs 1371. 반감기 – 30년 (물리적), 생물학적 반감기 70일-100일2. 28도 미만에선 은백색 고체, 그 이상에선 액체.3. 대표적 사건 : 체르노빌 – 후쿠시마 원전 폭발4. 반감기가 워낙 길고 강력한 베타/감마선을 내기 때문 에 현재 방사선사고시 가장 위험한 방사성물질5. 피폭시 치료제 : 프러시안 블루
  50. 50. 방사성 동위원소의 위험성 III 브라질 고이아니아 사건 (1987년) 세슘 137 ; Cs137 97그램으로 10년동안 110명 사망
  51. 51. 방사성 동위원소의 위험성 II I-131 : Iodine 131 1. 반감기 – 8일 2. 갑상선암 치료제 로 사용 3. 반드시 격리 치료
  52. 52. 방사능 피폭선량과 위험성
  53. 53. Quiz & Tip 암 중에서 가장 예후가 불량한 암은? 췌장암 – 식도암 – 원발성 뇌 림프종 – 악성뇌교종 갑상선암중 미분화암 가장 좋은 예후를 가진 암은? 전립선암 – 갑상선암(미분화암을 제외한) 암의 뇌전이시 아무 치료도 안하면 얼마나 생존할까? 평균생존 기간 : 1개월 Meat가 암의 생존율이나 예후에 영향을 줄까? controversy, but recommend white meat.
  54. 54. Quiz & Tip II ANC ? (Absolute Neutrophil Count) 절대 중성구(호중구 수치)라고 하는데, 백혈구 (WBC) 는 정상 범위가 4000 – 10000개로 여기에는 호중구 (neutrophil) – 호산구(eosinophil) – 호염구(basophil) – 림프구 (lymphocyte) 등이 있다. 이 가운데 세균이나 바이러스가 몸에 침투하면 이와 싸우는 세포가 중성구 인데 정상적으로 전체 백혈구의 40-70%를 차지하며 전체 백혈구 숫자에서 중성구가 차지하는 숫자를 ANC 라고 하는데 이 수치가 500개 이하면 패혈증으로 사망 할 수도 있다.
  55. 55. 항암화학요법 I 항암제의 치료 원리 a. 방사선치료와 동일 : 암세포의 DNA 이중 가닥을 끊어내는 치료 b. 암세포의 숫자를 줄이는 것이 아니라 암부피를 일정한 % 씩 감소시킴 c. 3 kill 1 log 이론 암 1cm = 109 , 이 상태에서 항암제 1 cycle 시행 => 106 이 되는데 다음 cycle 까지 101 이 자람. 결국 107이 됨. 이런 이유로 대개 6 cycle 정도를 하게됨
  56. 56. 항암화학요법 II 표적 항암제 일반 항암제 : 암세포+정상세포 모두 손상 표적항암제 : 암세포만 손상 표적 항암제의 암세포 공격방법 a. 직접 공격 : 허셉틴 (유방암), 글리벡(백혈병)벨케이드(골 수종), 이레사(폐암),어비툭스(대장암) b. 주변 혈관 공격 : 영양 공급원 차단 – 아바스틴(대장암) a+b. 넥사바 (간암, 신장암)
  57. 57. 항암화학요법 III
  58. 58. 호르몬치료 호르몬치료 a. 대상 : 유방암 – 전립선암 – 자궁내막암 b. 타목시펜(유방암) - 5년 정도 경구 투여 (수용체 양성의 경우에만) - 암세포엔 항 여성호르몬작용, 정상조직엔 여성호르몬 작용=> 자궁내막 세포 증식 - 자궁 내막암이 발병 가능성이 있다하여 논란 그러나 반대되는 결과도 많음 - 부작용 : 혈전 / 색전증 / 피로/손-발부종/ 식욕 저하 / 질 건조와 가려움증/어지러움 /지방간 등
  59. 59. 갑상선암 (Thyroid cancer) 2011년 보건복지부 발표 전체 암 발생율 1위 위험인자 : unknown, 방사선? 위험그룹 : 40대 여자 호발 조직형태 a. papillary type(유두암) b. follicular type (요포암) c. medullary type (수질암) d. anaplastic type (미분화암)
  60. 60. 갑상선암 (Thyroid cancer) 대부분이 유두암과 여포암 => 예후가 매우 좋음 수질암 : 10년 생존율 40% 미분화암 : 매우 드물고 예후가 너무 나쁘다. Treatment 1. op(operation) : Tx of choice 2. RAI – 유두암과 여포암에서 대개 수술 후 시행 3. RT (radiotherapy) : 거의 시행되지 않음 4. CTx (chemotherapy) : 미분화암에서 드물게 고려
  61. 61. 폐암 (Lung cancer) 암 사망률 중 1위를 차지하며 발생율은 전체 : 갑상선암- 위 암 – 대장암에 이어 4위이며, 남자의 경우 위암- 대장암에 이어 3위, 여자의 경우 갑상선암 – 유방암 – 대장암에 이어 4위를 차지하고 있음 폐암은 크게 둘로 나뉜다 A. NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer) 비소세포성 - 전체 폐암의 75% 차지 - SQCC (Squamous Cell Carcinoma ; 편평상피암) AdenoCa (adenocarcinoma ; 선암) Large cell carcinoma ; 대세포암 B. SCLC (Small Cell Lung Cancer) 소세포성
  62. 62. 폐암 Lung Cancer II NSCLC 1. SQCC – 흡연과 밀접한 연관, 한국에서 가장 많은 조직형태, 폐문부에 호발 2.AdenoCa – 흡연과 거의 무관, 여자에게 호발. peripheral locaton, 미국에서 m/c 3. Large cell Ca – 흡연과 관련, peripheral location SCLC 흡연과 밀접, 폐문부에 호발하며 상대적으로 전이가 빠르고 공격적임
  63. 63. 폐암 Lung Cancer III 폐암이 정말 예후가 그리 불량한 암일까? -> 한국에서 예후가 나쁘다고 알려진 이유 a. 대개 많이 진행된 병기상태로 진단됨 b. 소세포성 폐암이 25%정도 차지 NSCLC의 병기 (Cancer staging) I /II 기 ; 암이 원발부위에 국한 III 기 ; 종격동 림프절 침범 IV 기 ; 다른 장기로 원격전이
  64. 64. 폐암 Lung Cancer IV SCLC 의 병기 제한기 (LD ; Limited Disease) ; 원발부위 국한 확장기 (ED ; Extensive Disease ) : 원발부위를 벗어남 폐암의 치료 (Treatment) A. NSCLC – 수술이 원칙 I/II 기 – operation, 수술 어려우면 RTx. IIIA 기 – operation +/- RTx or CTx. IIIB 기 – RTx+CTx (한국에서 가장 흔한 병기) IV 기 – 증세완화목적의 op, RT, CTx
  65. 65. 폐암 Lung Cancer V B. SCLC - 수술은 거의 하지 않는다 LD – CTx+RTx ; standard Tx. ED – CTx 가 표준치료, 필요시 RTx. 예후 prognosis NSCLC ; I기 – 5년생존율 60-80% II기 – 5년생존율 40-60% IIIA 기 – 30-40% IIIB 기 – 10-15% IV 기 – 5년생존율 5-10%
  66. 66. 폐암 Lung Cancer VI SCLC – LD 평균생존기간 24개월 전후 4년생존율 20% ED 평균 생존기간 1년 내외 2년 생존율 5% 내외
  67. 67. 유방암 Breast Cancer 수년 전까지 여성암 중 발생 1위 유방암의 위험인자 : 여성호르몬 노출기간 길수록!! (이른초경 – 늦은 폐경) 대체로 40-50대가 호발 연령이었으나 최근에는 30-40 대가 가장 흔하며 10 – 20대 환자도 늘고 있음 대장암과 더불어 암 중에서 비교적 유전적 소인 높음 가장 중요한 예후인자 겨드랑이 림프절 Axillary Lymph nodes. 침범 개수!!!
  68. 68. 유방암 Breast Cancer 유방암은 럭비공??? 다른 암들은 일단 병기가 결정되면 병기에 따른 향후의 진행이 어느 정도 예상되는 방향과 일치하나 유방암은 초기라 하더라도 전이되는 경우가 적지 않고 진행된 병기라도 재발이나 전이가 없는 경우가 많아 예측이 더 어렵다. 유방암이 잘 전이하는 곳은 ; 뼈, 뇌, 폐, 림프절… 유방에서 촉지되는 종물 mass의 80%는 섬유선종 fibroadenoma 로 양성이며 악성화하지 않는다!
  69. 69. 유방암 Breast Cancer 진단은 mammogram 과 유방초음파! Treatment 1. early breast cancer ; Breast conserving surgery + RTx 가 표준치료 2. advanced stage ; MRM (근치적 유방완전 절제술) +/- RTx. 3. Hormone Tx : 여성호르몬 수용체 양성인 경우만 시행 (경구 투여하며 5년간 복용) => Tamoxifen
  70. 70. 암환자의 심리변화 단계 왜 하필 나만?? 애가 클 때까지 만… 그래 할 수없지 모.
  71. 71. 긍정과 웃음 Positivity & smile => 암 치료의 명약!!!

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