Covid 19 20200305

Coronavirus disease 2019：COVID-19
（SARS-CoV-2）
倉敷中央病院感染症科
上山伸也

本日のメッセージ
• COVID-19は高齢者、基礎疾患があると重症化する
➡リスクがなければ重症化しない
• 蔓延はしていない
➡散発的なクラスターがあるだけ
• 蔓延させてはいけない
• 日本はまだ封じ込めのチャンスあり
• 飛沫感染対策、接触感染対策と標準予防策
• 今絶対にかかってはいけない人は医療従事者

コロナウイルス
• ヒトに感染を起こすものは6種類
• そのうち4種類は普通の風邪の原因の10～15％
• 中東呼吸器症候群（MERS）と重症急性呼吸器症候群（SARS）
が残り2種類
• 今回、7つ目が発見された

1918 Pandemic（H1N1）：スペイン風邪
推定再生産数（R0）：1.54-1.83
推定致死率：2-3％死者5,000万人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1918-pandemic-h1n1.html

1957 Pandemic（H2N2）：アジア風邪
推定再生産数（R0）：1.5
推定致死率：＜0.2％死者110万人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1957-1958-pandemic.html

1963 Pandemic（H3N2）：香港風邪
推定再生産数（R0）：1.28-1.56
推定致死率：＜0.2％死者100万人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1968-pandemic.html

2003 Pandemic（SARS-CoV）
推定再生産数（R0）：3
推定致死率：9-16％死者774人
https://www.cdc.gov/about/history/sars/index.htm

SARS 国別報告数
地域患者数死亡数致死率医療従事者の感染者数
中国 5,327 349 7％ 1,002（19％）
香港 1,755 299 17％ 386（22％）
台湾 346 37 11％ 68（20％）
カナダ 251 43 17％ 109（43％）
シンガポール 238 33 14％ 97（41％）
韓国 3 0 0 0
合計 8,096 774 9.6％ 1,706（21％）
COVID-19の日本の患者数：284人（3/4現在）

SARSは封じ込めに成功（2003年7月）
https://www.who.int/csr/sars/epicurve/epiindex/en/index1.html

2009 Pandemic（H1N1 pdm09）
推定再生産数（R0）
米国：1.3-1.7、日本：2-2.6
推定致死率
米国：3.96％、日本：0.15％
死者575,400人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html

2012 Pandemic（MERS-CoV）
https://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html
推定再生産数（R0）：<1
推定致死率：30-40％死者858人

2019 Pandemic？（COVID-19、SARS-CoV-2）
推定再生産数（R0）：1.4-2.5
推定致死率：2-3％ 74ヵ国死者3,123人/91,783
Wang C, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24.

他疾患との比較
潜伏期間（日）基本再生産数（R0) 致死率
麻疹 8-12（8-21） 12-18 0.1-0.2％
風疹 16-18（14-21） 6-7 3-6％（途上国）
季節性インフルエンザ 1-4 1-2 ＜0.1％
SARS 2-7 3 9-16％
MERS 5.2（1.9-14.7）＜1 30-40％
2019-nCoV 5.2（4.1-7.0）
最大14日以内
2.6（1.5-3.5） 2.2％（実数）
推定case fatality ratio
武漢 18％
中国以外 1.2-5.6％
全患者 0.8-0.9％
Dorigatti, Ilaria, et al. Report 4: Severity of 2019-Novel Coronavirus (NCoV). Imperial College London, 2020.
基本再生産数（R0）：1人の感染者からの二次感染者の平均値

軽症・無症状などで
受診せず
見つかるのは氷山の一角
症状あり受診
入院例
死亡
主に見つかるのはここ
濃厚接触がないと
見つからない

初期は海鮮市場での孤発例、
後期はヒト-ヒト感染（1カ月！）
JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. PMID: 32091533

現在の中国は封じ込めに成功しつつある
JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. PMID: 32091533

https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd
2020年3月3日までの症例数

新規発症患者数 Daily cases（3/3まで）
中国：129 韓国：600 イラン：835 イタリア：347 日本：14
https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd

日本の検査件数と陽性例（2020/3/3）公表例のみ
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Hokkaido
Aomori
Iwate
Miyagi
Akita
Yamagata
Fukushima
Ibaraki
Tochigi
Gunma
Saitama(pref)
Saitama(city)
Tokyo
Niigata
Toyama
Fukui
Yamanashi
Nagano
Gifu
Shizuoka
Nagoya(city)
Mie
Kyoto
Osaka
Hyogo
Nara
Wakayama
Shimane
Okayama
Hiroshima
Yamaguchi
Tokushima
Kagawa
Ehime
Kochi
Fukuoka
Saga
Nagasaki
Kumamoto
Oita
Miyazaki
Kagoshima
Okinawa
Total
tested tested positive
https://ux.getuploader.com/COVID19_area_data/
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_09925.html
北海道 66/533、茨城 0/172、埼玉 4/161、東京 40/1,770、名古屋市 23/101、大阪 3/401
和歌山 13/774、岡山 0/32、広島 0/87、福岡 2/176、熊本 5/167、沖縄 3/129
全体 166/5,120（陽性率 3.2％）
国内事例（チャーター便除く）253人/1,855人（13.6％）

R0が1.5程度なら制御可能
Glob Health. 2020 Feb 28. pii: S2214-109X(20)30074-7

中国は封じ込めにほぼ成功
韓国、イラン、イタリアの動向に注目
日本はまだ封じ込めるチャンスがある！
流行を遅らせるだけではない！

新型コロナウイルス感染症の特徴

中国CDCからの報告
JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

COVID-19確定44,672症例の年齢分布
3.2%
8.8%
19.2%
22.4%
19.2%
17.0%
8.1%
1.2%
0.9%
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
≧80
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39
20-29
10-19
0-9
人数
年齢
Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020 China. CDC Weekly

中国の人口と感染者の年齢分布の比較
0
50,000,000
100,000,000
150,000,000
200,000,000
250,000,000
300,000,000
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
人口
感染者数
感染者数人口
小児は少ない＝軽症

中国の人口と感染者の年齢分布の比較
0
50,000,000
100,000,000
150,000,000
200,000,000
250,000,000
300,000,000
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
人口
感染者数
感染者数人口
小児は診断されにくい
高齢者は診断されやすい

軽症・無症状などで
受診せず
見つかるのは氷山の一角
症状あり受診
入院例
死亡
主に見つかるのはここ
＝高齢者、重症
濃厚接触がないと
見つからない
＝若者

COVID-19確定44,672症例の年齢別死亡率
14.8
8.0
3.6
1.3
0.4
0.2
0.2
0.2
0.0
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0
≧80
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39
20-29
10-19
0-9
死亡率（％）
年齢
Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020 China. CDC Weekly
70歳以上の死亡率は極めて高い
低年齢でも死亡例あり
ただし未診断症例が多く、実際はもっと死亡率は低いかもしれない

確定例死亡致死率
全体 44,672 1,023 2.3％
男性
女性
22,981（51.4％）
21,691（48.6％）
653（63.8％）
370（36.2％）
2.8％
1.7％
合併症
高血圧
糖尿病
心血管疾患
慢性呼吸器疾患
悪性腫瘍
合併症なし
不明
2,683（12.8％）
1,102（5.3％）
873（4.2％）
511（2.4％）
107（0.5％）
15,536（74.0％）
23,690（53.0％）
161（39.7％）
80（19.7％）
92（22.7％）
32（7.9％）
6（1.5％）
133（32.8％）
617（60.3％）
6.0％
7.3％
10.5％
6.3％
5.6％
0.9％
2.6％
重症度
軽症Mild
重症Severe
重篤Critical
不明Missing
36,160（80.9％）
6,168（13.8％）
2,087（4.7％）
257（0.6％）
1,023（100％） 49.0％
Mild：非肺炎、軽症
Severe：呼吸困難、RR≧30、SpO2≦93％、P/F＜300、肺浸潤影＞50％
Critical：呼吸不全、Septic shock、多臓器機能障害/不全

全体 44,672 1,023 2.3％
男性
女性
22,981（51.4％）
21,691（48.6％）
653（63.8％）
370（36.2％）
2.8％
1.7％
合併症
高血圧
糖尿病
心血管疾患
悪性腫瘍
合併症なし
不明
2,683（12.8％）
1,102（5.3％）
873（4.2％）
511（2.4％）
107（0.5％）
15,536（74.0％）
23,690（53.0％）
161（39.7％）
80（19.7％）
92（22.7％）
32（7.9％）
6（1.5％）
133（32.8％）
617（60.3％）
6.0％
7.3％
10.5％
6.3％
5.6％
0.9％
2.6％
重症度
軽症Mild
重症Severe
重篤Critical
不明Missing
36,160（80.9％）
6,168（13.8％）
2,087（4.7％）
257（0.6％）
1,023（100％） 49.0％
合併症があると死亡リスクが高いかもしれない

全体 44,672 1,023 2.3％
男性
女性
22,981（51.4％）
21,691（48.6％）
653（63.8％）
370（36.2％）
2.8％
1.7％
合併症
高血圧
糖尿病
心血管疾患
悪性腫瘍
合併症なし
不明
2,683（12.8％）
1,102（5.3％）
873（4.2％）
511（2.4％）
107（0.5％）
15,536（74.0％）
23,690（53.0％）
161（39.7％）
80（19.7％）
92（22.7％）
32（7.9％）
6（1.5％）
133（32.8％）
617（60.3％）
6.0％
7.3％
10.5％
6.3％
5.6％
0.9％
2.6％
重症度
軽症Mild
重症Severe
重篤Critical
不明Missing
36,160（80.9％）
6,168（13.8％）
2,087（4.7％）
257（0.6％）
1,023（100％） 49.0％
呼吸不全、ショック、多臓器不全になると
死亡率50％

COVID-19
80％は軽症
15％は重症
5％は致命的：半数は死亡

これまでの個々の報告から学ぶ
COVID-19の臨床的特徴

Lancet、入院41名の武漢からの報告
Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506

発熱
咳
倦怠感
呼吸困難
痰

Lancet、肺炎症例99名の武漢からの報告
Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513

発熱
咳
呼吸困難
筋肉痛

JAMA、肺炎症例138名の武漢からの報告
JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

発熱
倦怠感
咳
筋肉痛
呼吸困難
痰

他のコロナウイルス感染症との比較
2019-nCoV MERS-CoV SARS-CoV
平均年齢（幅） 56（22-92） 56（14-94） 39.9（1-91）
男女比 1.2：1 3.3：1 1：1.25
確定症例数 93,062† 2,494 8,096
死亡 3,198（3.4％）† 858（37％） 744（10％）
医療従事者 1,716人（3.8％）* 9.8％ 23.1％
発熱
咳嗽
呼吸困難
下痢
咽頭痛
43.8％
67.8％
18.7％
3.8％
13.9％
98％
47％
72％
26％
21％
99-100％
29-75％
40-42％
20-25％
13-25％
人工呼吸器 6.1％ 80％ 14-20％
ECMO 0.5％
†2020年3月4日現在、*2020年2月11日現在
Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24.
Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

入院症例（≒肺炎）の症状
発熱、咳、呼吸困難、ついで倦怠感、筋肉痛、痰
発熱
咳
倦怠感
呼吸困難
痰
発熱
咳
呼吸困難
筋肉痛
発熱
倦怠感
咳
筋肉痛
呼吸困難
痰

初期症状は・・・
発熱、咳、倦怠感、筋肉痛、痰
これってただの“風邪”
発熱
咳
倦怠感
呼吸困難
痰
発熱
咳
呼吸困難
筋肉痛
発熱
倦怠感
咳
筋肉痛
呼吸困難
痰

どの程度の発熱が危ないのか？

入院時に37.5度を超えているのは半分以下

最初はただの風邪が意味するものは？
• 風邪で受診した患者が実は・・・？
➡医療従事者の間で蔓延
• 軽い風邪（微熱、倦怠感、咳）の職員が出勤してしまう
➡患者に感染させて病院でアウトブレイク
➡病院は高齢者と免疫不全者だらけ

医療従事者はCOVID-19に
罹患してはいけない！
今は不要不急の外出を控える
風邪かも？と思ったら出勤しない

COVID-19の典型的な臨床経過
沖縄県立中部病院感染症内科高山義浩先生より許可を得て使用

COVID-19の典型的な臨床経過
沖縄県立中部病院感染症内科高山義浩先生より許可を得て使用
軽症例は1週間で治癒
1週間を超えるころから重症化
発症後1週間が見極め時

検査所見の特徴①
• 武漢の入院患者138人の臨床的特徴を報告
JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

• 入院患者138人の血液検査
• 白血球は上がらない
• リンパ球減少
• 重症例でLDH上昇
• PCT上昇
JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

入院直後（発症1週間過ぎ）の好中球上昇は予後不良

検査所見の特徴②
• 中国の30省552の病院に入院した1,099人の患者の臨床的特徴
Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med
February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

レントゲンで異常があるのは軽症54％、重症76％

軽症例では約半数がCRP1.0mg/dL未満
重症例ではCRP 1.0mg/dLを超える例がほとんど

検査のポイント
• 白血球は上がらない
• リンパ球減少
• 重症例でLDH上昇
• PCT上昇
• CRPはあまり上がらないが、上がると重症かもしれない
• 軽症例では胸部X線写真の感度が低い

新型コロナウイルス感染症
PCR検査について

ウイルス量は発症時から高い（鼻腔＞咽頭）
症状の有無に無関係
SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: PMID: 32074444

手指衛生が咳エチケットと同等かそれ以上に大切である
鼻腔を触らない
濃厚接触者は，症状がなくても高い感染力があるかもしれない
SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: PMID: 32074444

PCR陰性は感染がないことを証明してくれない

PCRは必要か
• 検査の陽性率はおそらく高くない（正確な感度、特異度は不明）
➡陽性でも治療法はない。現状軽症でも入院（医療の疲弊）
➡陰性でも否定できないので、自宅安静を指示
• 保健所経由でも手間暇かかる。外注だと結果判明に数日かかる
➡結果が分かるころには治っている
• 今は風邪症状があれば、自宅安静を指示するべし

PCRの相対的な適応（保険適応後、私案）
• 検査前確率が高い
➡感染暴露、症状（4日以上・・・）、肺炎、検査所見、CTなど
• ハイリスク患者
➡高齢者、基礎疾患（心血管疾患、呼吸器疾患）
• 重症度
➡入院適応の肺炎
• 社会への影響
➡医療従事者（当院職員は休むことが前提なので必須ではない）

二次性細菌感染症
• 二次性細菌感染症は10％
➡ICU症例では31％、非ICU症例では0％に合併
• Aspergillus flavus感染例も報告あり
Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24.
Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019 Novel Coronavirus Pneumonia in
Wuhan, China: a Descriptive Study. Lancet. 2020 Jan 30.
ICUに入らなければ抗菌薬は不要
ICUに入れば、細菌感染の合併を疑うべき

胸部CTの必要性：日本放射線科専門医会
• 「すりガラス影」を主体とするCT所見は一般的なウイルス性肺炎の所見
で、本症に特異的ではない
➡CTで本症の確定診断を行うことはできない
• 感染からどの段階で、CT所見が出現するかは現段階では不確定
➡従ってCT検査で陰性でも本症を除外することはできない
• スクリーニングとしてのCT検査の施行は、院内感染対策などで本来の診
療に影響する可能性がある
• 新型コロナウイルス肺炎に対するCT検査は、厚労省の示す受診基準を満
たし、呼吸器や感染症の専門医による本症の診断もしくは疑い診断のも
と、専門医が必要と判断した場合に、院内感染などに万全の対策を施した
上で、施行するべきである http://jcr.or.jp/covid-19_200218/

胸部CT所見
全患者 1,099人非重症 926人重症 173人
胸部CT異常所見あり 86.2％ 84.4％ 94.6％
すりガラス陰影 56.4％ 55.6％ 60.5％
局所的斑状陰影 41.9％ 39.2％ 55.1％
両側斑状陰影 51.8％ 45.5％ 82.0％
間質陰影 14.7％ 12.3％ 26.3％
画像診断では疑うヒントにはなるが、非特異的
画像で否定してはいけない（感染症の原則）

胸部CTの典型例
JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

治療
• ステロイドはSARS、MERSで死亡率の改善なく、ウイルス排泄を遷延
• ロピナビル/リトナビル（カレトラ®）：SARS，MERSで有効な可能性あり
• ファビピラビル（アビガン®）：動物モデルでウイルス抑制効果あり
➡いずれも中国でRCTが開始された
• レムデシビル（エボラ出血熱/マールブルグウイルス感染症の治療薬）
➡米国でRCTが開始された
• クロロキン（抗マラリア薬）：抗炎症作用、免疫調節作用
• シクレソニド（オルベスコ®）：日本からのCase reportあり
Huang C, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020 Jan 24

MERSに学ぶ
COVID-19と感染対策

世界におけるMERSの流行状況
https://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/
これまでに27カ国で2,494例の感染者
858人の死亡者（致死率34.4％）

韓国でのアウトブレイク
186例の感染者
36人の死亡者（致死率19.4％）
https://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/

サウジアラビアでのMERS：二次感染が多い！
二次感染の方が多い！
WHO. MERS-CoV global summary and assessment of risk - November 2019

サウジアラビアでのMERS：
医療従事者の感染が多い！
HCW：Health care worker医療従事者

韓国におけるMERS確定患者の
タイプ及び死亡者の年齢分布
感染タイプ別確定患者の現況（n=186）
医師看護師
放射線技
師
輸送要因救急隊看病人
警備/安
全要員
情報処理
業者
186 82 65 39 8 15 2 1 2 8 2 1
（％） 44.1% 34.9% 21.0% 4.3% 8.1% 1.1% 0.5% 1.1% 4.3% 1.1% 0.5%
死亡者（n=36）の現況
男女 0～9 10～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～79 80～89
36 24 12 ― ― ― ― 1 6 11 11 7
（％） 66.70% 33.30% ― ― ― ― 2.80% 16.70% 30.60% 30.60% 19.40%
計患者
患者の家
族/保護
者/訪問
医療機関に関連する従事者
計
性別年齢
死亡者36名のうち、基礎疾患（癌、心臓、肺、腎疾患、糖尿
病、免疫不全など）がある者や高齢者など、高危険群が33人
（91.7％）になっている
http://www.forth.go.jp/topics/2015/06181141.html
韓国でも21％が医療従事者！

韓国でのMERS感染者の特徴
• 医療従事者も多く二次感染している（39人/186人、21.0％）
• サウジアラビアの19.1％とほぼ同率
• 韓国（186人感染、36人死亡）でのアウトブレイクはすべての
症例が病院で患者に暴露している

病院での二次感染に
とても注意が必要

COVID-19の確定例、疑い例への対応
• 一定の集団での致死率が思ったより高い
➡現時点では感染を絶対に拡大させてはいけない
• 医療従事者は絶対に感染してはいけない
• 飛沫感染、接触感染
• 気道吸引、気管内挿管、検体採取時はエアロゾル発生の可能性
➡インフルエンザの迅速検査も要注意（なるべくしない）
ゴーグル、手袋、長袖ガウン、N95マスク

標準予防策が最も重要
疑い
患者
気づかれない
新型コロナウイルス
感染症患者
ここまで
述べた対策
手指衛生
標準予防策
咳エチケット
日頃のインフルエンザ対策の
徹底が重要！

最も重要なのは
標準予防策！
インフルエンザの対応をいつも通りに！

最後に
• COVID-19を心配している患者さんにほんの少しの思いやりを
• 患者さんは不安なだけです
• 死ぬ病気と思っているかもしれない
• 政府や中国は嘘をついていると信じている人もいる
• テレビの偽専門家に騙されている人もいる（本物はテレビに毎日でる
ほど暇ではありません）
• 診断してもらったら治療薬があると思っているかもしれない
• 新型インフルエンザだって治ったんだ！
「安心を与えるような、適切な説明を」

Covid 19 20200305

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