hemorragia uterina anormal, climaterio y menopausia

1. BR.MARIA JOSE ATENCIO
C.I: 21076533
BR. CLAUDIA VIRGINIA SIERRA
C.I:25709263
MARACAIBO, MAYO 2014
República Bolivariana de Venezuela.
Universidad del Zulia.
Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina.
Cátedra: Clínica Gineco-Obstetrica
Profesora: Dra. Maritza Cepeda

2. Aunque la hemorragia uterina es un
acontecimiento fisiológico normal en
la mayoría de las mujeres, sus
características varían
considerablemente, por ello es
importante diferenciar en la
hemorragia uterina normal de la
anormal.

3. Se define como un flujo vaginal
sanguinolento espontaneo y
periódico, que representa el
desprendimiento de tejido
endometrial después de la ovulación.
Características:
VALOR MEDIO LÍMITES
CANTIDAD 30 – 60 ml. 20– 150 ml.
DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días
FRECUENCIA 28 días 21 – 35 días

4. Se define como cualquier hemorragia
con duración, frecuencia y cantidad
anormal para una paciente en
particular.
Tipos de hemorragia anormal
Frecuencia
Oligomenorrea -
amenorrea
hemorragias poco
frecuentes y de
aparición irregular + de
35 días
Ausencia de la
menstruación
polimenorrea
Hemorragias frecuentes
pero de aparición
regular. Intervalo de 21
días o menos.

5. Duración
Hipermenorrea
Aumento anormal
de la duración y
cantidad de sangre
Hipomenorrea
Disminución de la
duración y cantidad
de sangre
Metrorragia
hemorragia uterina
fuera del periodo
menstrual
Cantidad
Menorragia
Sangrado menstrual
abundante
Hipomenorrea
Disminución de la
duración y cantidad
del sangrado
menstrual
Tipos de hemorragia anormal

6. Debemos identificar el
origen del sangrado
• No uterino
• Uterino
Causas de sangrado no uterino:
•Lesiones vaginales
-carcinoma, sarcoma o adenosis
-desgarro o traumatismo
-intentos de aborto
-lesión durante el coito
-infecciones
-cuerpos extraños
-adherencias vaginales
-vaginitis atrófica
•Hemorragias de otros orígenes
-vías urinarias y uretra
-Vías gastrointestinales y recto
-genitales externos
-inflamación
-neoplasias benignas y malignas
-Infecciones

7. Clasificación Etiológica
Hemorragia
uterina
anormal
No Orgánica
HUD
Ovulatorias Anovulatorias
Orgánica
Otras
Enfermedades
sistémicas
Enfermedades
malignas
Infecciones
Enfermedades
benignas

8. Causas Orgánicas
Enfermedades del aparato
reproductor
Complicaciones en el embarazo:
•Aborto
•Sangrado por implantación
•Embarazo ectópico
•Pólipos
•Embarazo molar

9. Miomas :
•corporales
•cervicales
Pólipos :
•endometriales
•endocervicales
Hiperplasia endometrial
Enfermedades benignas

10. También llamado fibroma, leiomioma o
fibroleiomioma.
•Baja paridad
•Obesidad
•Raza negra
•35-45 años
•Corporales y cervicales
Miomas
Manifestaciones Clínicas:
La mayoría asintomáticos
Hipermenorrea mioma intramural
Metrorragia mioma submucoso

11. Pólipos
Definición: Tumor de estructura diversa,
pero de forma pediculada, que se forma y
crece en las membranas mucosas de
diferentes cavidades (principalmente en
la vagina y en la matriz de la mujer).
Clasificación:
•Endometriales
•Endocervicales

12. •Tumor benigno mas frecuente de endometrio
•Mas frecuente en fondo o cuerpo uterino.
•Pre y post menopausicas.
•10-30% en mujeres con hemorragias anormales.
•Únicos o múltiples
•3 factores de riesgo: HTA, obesidad y uso de Tamoxifeno.
•Se asocia a : hiperplasia endometrial, hiperestrogenismo,
miomas y adenomiosis.
Pólipos endometriales
•Clínica:
•Metrorragia (mas
común)
•Menorragia

13. Pólipos endocervicales
•Crecimiento excesivo del estroma endocervical benigno
cubierto de epitelio.
•Tumor benigno mas frecuente de cuello uterino
•Tumoración única, lisa, rosa y alargada.
•Tamaño variable.
•Multíparas
•Transformación maligna muy rara.
•Clínica:
•Metrorragia
•hemorragia
postcoital
•secreción vaginal

14. Cervicitis
Es una inflamación de la mucosa y submucosa del
cérvix.
Agentes Causales:
Chlamydia Trachomatys
Neisseria Gonorrea
Clínica:
Flujo Vaginal
Hemorragia Postcoital
Investigar en adolescentes sexualmente activas

15. Es la inflamación sistemática del endometrio
Clínica:
Malestar general
Fiebre
Dolor pélvico o abdominal bajo (dolor uterino)
Metrorragia
Flujo vaginal anormal
Aumento del dolor menstrual
Endometritis

16. Proliferación del endometrio, originada por el estímulo de los estrógenos
no compensados por una adecuada secreción de progesterona, que
puede ser típica o atípica
Clínica: Menorragia o Metrorragia
Varia de un estado fisiológico hasta un carcinoma in-situ
Se puede acompañar de tumores de ovario

17. Tumor ginecológico más
frecuente.
En postmenopáusica por
encima de los 50 años,
con un pico máximo a
los 70 años.
Factores de Riesgo:
•Nulíparas
•Obesidad
•Menopausia tardía
•Menarquía precoz
•Diabetes.
Clínica
• El signo fundamental
es la metrorragia.
•Secreción vaginal
anómala.
•Dolor Pélvico
•Síntomas digestivos y
urinarios en estadios
tardíos

18. Segundo mas frecuente en mujeres a nivel
mundial después del Ca. de mama
Factores de Riego:
•Inicio precoz de las relaciones sexuales
antes de los 16
•Promiscuidad sexual
•Tabaco
•ITS (HVP)
•Multiparidad
Síntoma inicial:
Metrorragia o menorragia

19. Trastornos de la Coagulación
•Trombocitopenias
•Enfermedad de Von Willebrand
Alteraciones farmacológicas
•Tamoxifeno.
Dispositivos Intrauterinos
Enfermedades sistémicas

20. Causas NO orgánicas
Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
Definición: Hemorragias uterinas que
ocurren en ausencia de patología
pélvica o sistémica, y como
consecuencia de una disfunción
endocrina primaria del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario

21. •80-90% Disfunción del eje hipotálamo-hipofisis-ovario
o70% ovario poliquístico
o30% Hipotiroidismo, hiperprolactinemia,
hiperplasia adrenal, tumores productores de
andrógenos, adenomas o disfunciones hipotálamo-
hipofisiarias
•10-20% ovulación es cíclica (disfuncional)
•Época de la pubertad (25%)
•Época genésica de la Mujer (30%)
•Después de la menopausia (50%)
Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)

22. Etiología Desequilibrio
Estrógenos Progesterona
Deprivación de
estrógenos
Trans-
estrogénica
Deprivación de
progesterona
Trans
progestacional
HUD
Anovulatoria
HUD
Ovulatoria
Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)

23. Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)
ANOVULATORIA
Deprivación -
Supresión de
Estrógenos
Caída del pico
Debido a atrofia
folicular
Necrosis y
descamación
irregular del
endometrio
Clínica :
•Polimenorreas y
metrorragiasSuspensión

24. Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)
ANOVULATORIA
Endometrio Proliferativo o Hiperplásico
Trans –
Estrogénica
exposición crónica
a estrógenos en
ausencia de
progesterona
Crecimiento
continuo del
endometrio
Estrógenos
Insuficientes
Isquemia y
necrosis distal
Hemorragia
severa, coágulos

25. Fisiopatología
Endometrio proliferativo persistente
Degeneración del estroma
Mayor densidad de las arterias espirales
Mayor dilatación e inestabilidad de los capilares venosos
Disminuye la disponibilidad de acido araquidónico
Se altera la producción de prostaglandinas
•Extremos de la edad reproductiva
Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)
ANOVULATORIA
Causas:
•Obesidad
•Hipo/hipertiroidismo
•Disfunción renal
•Disfunción hepática

26. Centrales:
•Enfermedades funcionales y orgánicas: traumáticas, toxicas y
lesiones infecciosas, inmadures del eje hipotalamo-hipofisis
•Factores psicogenos: estrés ,ansiedad y traumatismo emocional
•Factores neurogenos
•Farmacos psicotropicos
•Administracion de esteroides exogenos
Intermedias:
•Enfermedad cronica
•Enfermedad metabolicas o endocrinas
•Alteraciones nutricionales
Perifericas:
•Ovaricas: Quistes funcionales inflamatorios, tumores funcionales y
en especial estrogenicos, insuficiencia ovarica prematura
Fisiologicas:
•Perimenarquia
•Perimenopausia

27. Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)
Deprivación de
Progesterona
< FSH en fase folicular
y alteración en la
relación FSH/LH en la
fase proliferativa
< Receptores
hormonales en el
folículo primordial
Incremento bajo
en el pico de la
LH
Secreción baja
de LH durante
la fase
secretoria
Cuerpo lúteo tiene
vida corta < 9 días
(fase lútea corta)
OVULATORIA

28. Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)
OVULATORIA
Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad
de Halban – Trans - progestacional
Alteración en el
endometrio
secretor al inicio de
la maduración
folicular
< FSH y de E2 
endometrio proliferativo
con baja concentración de
receptores P4
Descamación del
endometrio en
forma irregular o
por parches
Menstruación
prolongada y
abundante
Trastorno en la
maduración
endometrial
disociación
estroma/glándulas

29. Dilatación vascular
Perdida sanguínea a una velocidad 3 veces
mayor
No aumenta el numero de arteriolas
espirales
Los vasos que irrigan al endometrio tienen
un tono vascular reducido y por lo tanto la
dilatación genera una hemorragia mayor.
Hemorragia uterina disfuncional
(HUD)
OVULATORIA
Clínica:
Polimenorrea
Hipermenorrea
Metrorragias

30. Recién nacida:
•Sarcoma botrioides
•Tumores ováricos
•Estrógeno materno
Niñez:
•Traumatismo genital
•Infección vaginal
•Cuerpo extraño
Adolescencia:
•Inmadurez hipotalámica
•Función lútea inadecuada
•Problemas psicógenos
•Problemas alimentarios
•Traumatismo genital
•Infección vaginal
Menopausia:
•Hemodiálisis
•Adenocarcinoma
endometrial
•Carcinoma cervical
•Pólipos
Postmenopausia:
•Estrógeno exógeno
•Cáncer uterino
•Cáncer ovárico
•Vaginitis atrófica
Según la edad:

31. DIAGNOSTICO
• HISTORIA Y EXAMEN FISICO
•CICLO MENSTRUAL
•INICIO, FRECUENCIA Y SEVERIDAD DEL
SANGRADO ANORMAL
•INDAGAR SI LA HEMORRAGIA ES CICLICA O
ACICLICA
•SINTOMAS Y SIGNOS DE EMBARAZO
•TRAUMATISMO
•SINTOMAS Y SIGNOS DE INFECCION
•SINTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDAD
SISTEMICA: Coagulopatia, hepatopatia,
enfermedad tiroidea.
•ENFERMEDADES GINECOLOGICAS PREVIAS
•CONTRACEPCION
•MEDICAMENTOS

32. EXAMEN FISICO
•Inspeccion del tracto genital inferior:
Laceraciones
Patología vulvar o vaginal
Lesiones cervicales
Examen bimanual de la pelvis :
Masa anexial: neoplasia ovárica o
quiste
Útero aumentado: tumor, embarazo.
DIAGNOSTICO

33. EXAMEN PARACLINICO
•A todas las pacientes se le debe
realizar:
Cuadro hemático: hemoglobina,
hematocrito y ferritina
Prueba de embarazo
Citología cervicovaginal
•Pruebas de coagulación si son
pertinentes sobre todo en
adolescente
•Si hay sospecha de infección frotis
de flujo vaginal
• ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
•EXPLORACION
LAPAROSCOPIA
(embarazo
ectópico)
•HISTEROSCOPIA
•BIOPSIA
ENDOMETRIAL
•COLPOSCOPIA
•DETERMINANTES
HORMONALES:
FSH
LH
PROLACTINA
TSH
T3 T4
PROGESTERONA
DIAGNOSTICO

34. El tratamiento inicial es exclusivamente
hormonal, por razón de que la etiología es
la disfunción hormonal. Por ello, el llegar
al diagnóstico correcto es crítico para un
tratamiento eficaz. En principio, un
sangrado uterino que no cesa con
tratamiento hormonal, no es un sangrado
uterino disfuncional sino orgánico.
La regulación del desbalance hormonal puede imponerse con
anticonceptivos orales con combinaciones entre estrógeno y
progesterona a elección del proveedor de salud. El objetivo de
este enfoque es la regulación del ciclo menstrual, usado incluso
en mujeres que no sean sexualmente activas y en las que no
tienen planeado quedar embarazadas. Aunque la hemorragia
puede detenerse en menos de 24 horas con anticonceptivos
hormonales, el tratamiento habitual continúa, con dosis
menores, durante al menos 3 meses.

35. Tratamiento farmacológico:
Incluye:
Tratamientos hormonales
– Contraceptivos hormonales orales
– Progestágenos
– Estrógenos
Tratamientos no hormonales
– AINES
– Agentes antifibrilolíticos
– Análogos GnRH

36.  Tratamientos Hormonales:
 Contraceptivos hormonales orales
Reducen el sangrado en un 50% de los
casos y están indicados como tratamiento
de primera línea.
mejoran la dismenorrea e inducen atrofia
endometrial disminuyendo así las pérdidas
menstruales.
Etinil Estradiol 20 – 50 ug +
Desogestrel 150 ug o Gesatoden 75 ug
0 Norgestrel 0.5 mg

37.  Tratamientos Hormonales
 Progestágenos
Utilizados durante la fase lútea en
pacientes con HUD con ciclos ovulatorios,
En mujeres con ciclos menstruales
irregulares
Noretisterona 15 mg/día o
Acetato de medroxiprogesterona 30
mg/día x 3 semanas pautada en la
segunda fase del ciclo o continua.

38.  Tratamientos Hormonales
 Estrógenos:
 DIU liberador de levonorgestrel.
Contiene 52 mg de lng en el interior de su
vástago central
Liberación diaria de 20 mcg del
gestágeno en la cavidad uterina y genera
reducción importante del sangrado
menstrual (20%: amenorrea) manteniendo
la función ovulatoria.

39. Tratamientos no Hormonales
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Ácido mefenámico 500mg cada 8 horas
Naproxeno 250mg cada 8 horas.
Reducen los niveles de prostaglandinas al
inhibir la enzima Cicloxigenasa.

40.  Tratamientos no Hormonales
 Agentes Antifibrinolíticos
Disminución efectiva del patrón de sangrado
de aproximadamente un 40% (Rango de
reducción entre el 33% y el 55%)
Reducen la acción fibrinolítica a través de la
inhibición de la activación del plasminógeno
Ácido tranexámico
– Dosis de 500 mg I.V. o I.M cada 8-12
horas.
– Útil en hemorragias agudas y en pacientes
con hipermenorreas o menorragias (1 g cada 6-
8 horas los días de sangrado).
Ácido aminocaproico
– 1 ampolla I.V o V.O cada 4 a 6 horas.

41.  Tratamientos no Hormonales
 Análogos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH):
Induce un cuadro de hipoestrogenismo
que provoca un adelgazamiento
endometrial y un establecimiento de una
amenorrea.
útil en el manejo
de menorragia/hipermenorrea,
Acetato de Leuprolida 3.75 mg
IM
Goselerina 3.6 mg SC mensual

44. Es el periodo de transición desde la etapa
reproductiva hasta la no reproductiva en el que
se van a presentar un conjunto de fenómenos
que acompañan al cese de la función ovárica
de la mujer
 ESTE PERIODO SE ENCUENTRA ENTRE LOS 46 Y
50 AÑOS .

45. Existe un periodo de transición de
la etapa reproductiva a la no
reproductiva que va desde:
Perimenopausia :
Es el periodo de
transición desde la
etapa reproductiva
hasta la no
reproductiva en el que
se van a presentar un
conjunto de
fenómenos que
acompañan al cese de
la función ovárica de
la mujer
•Menopausia :
Cese permanente de la
menstruación resultante de
la disminución o depleción
de la función ovárica
folicular
•Postmenopausia :
Periodo posterior a la
aparición de la
menopausia,
presentan todos los
síntomas derivados
del déficit
estrogenico

46. Fenómenos endocrinos que participan en el
climaterio:
I FASE:
•Estrógenos normales o
algo disminuidos
•FSH aumentada +
•LH normal
•Acortamiento de los
ciclos
•Polimenorrea
II FASE:
•Estrógenos
disminuidos
•FSH aumentada
++
•LH disminuido
•Ciclos
anovulatorios
•hipermenorrea
III FASE
Estrógenos
disminuídos
significativamente
•FSH aumentada
•LH aumentada +
FSH/LH
• Amenorrea

47. cese permanente de la
menstruación, determinado de
manera retrospectiva, después de 12
meses consecutivos de amenorrea,
sin causas patológicas.
Podemos clasificarla en:
•Menopausia precoz < 45 años
•Menopausia tardía > 55 años

48. FISOLOGIA
Menarquia 500 000
Oocitos
disponibles en el
ovario
En cada ciclo
menstrual se
pierde un numero
de estos
La perdida de estos
oocitos y foliculos
Produce una disminucion
gradual de estrogenos
Lo que aumenta los
niveles de FSHPERIMENOPAUSIA
•Desarrollo folicular
rapido
•Acortamiento de los
ciclos
Al disminuir:
Folículos
Estrógenos
Aumenta LH
Cesa la ovulación o se
hace irregular
Cuando cesa por
completo
Aumenta LH
MENOPAUSIA

49. Manifestaciones clinicas
Cesación o
irregularidad de las
reglas
Sofocones
Insomnio
Cansancio
Depresión
Pérdida de
memoria
•Perdida del deseo sexual
•Tendencia a la obesidad
•Dispareuria
•Uretritis
•Osteoporosis
•Enfermedad cardiovascular
arterioesclerótica

50. Manifestaciones clínicas

51. HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
PERSONALES:
amenorrea
Estado civil
Habito de fumar
ANTECEDENTES
GINECOLOGICOS:
Paridad
Anticonceptivos orales
Trastornos del ciclo
menstrual
CUADRO CLINICO
Generales:
Aumento de peso, Piel con signos
de atrofia y sequedad cutánea,
prurito y caída del cabello.
Hipertensión arterial.
Manifestaciones osteoarticulares
Específicos:
Atrofia Urogenital
Disminución del vello Pubiano.
Atrofia de la vulva (Pérdida de
grasa).
Distrofias vulvares.
Atrofia del introito vaginal.
Mamas: flácidas y disminuida de
tamaño

52. EXAMEN FISICO
CON :
SPECULUM
TACTO BIMANUAL
VAGINA
Atrofia con perdida de
pliegues
Resequedad
Punteado hemorrágico
CUELLO UTERINO
Atrófico
Retraído
Puntiforme
UTERO:
Pequeño
Atrófico
OVARIOS:
Atróficos
No palpables

53. Hematologia
completa
quimica: glicemia y
perfil lipidico
Determinantes hormonales:
Citología
Mamografía
Desintrometria osea

54. Ejercicio físico
 evitar el consumo de
tabaco
Mantener un peso
adecuado
Mantener una buena
alimentacion

55. Sustituto de estrógenos
VIA ORAL :
Estrogenos conjugados :
 biostrogen
Climatrol
Cremas vaginales:
Estriol : ovestin crema 1mg
Estrogeno conjugado: Premarin 0,625mg
Via percutanea ( estradiol):
 climaderm; parches 3,55 mcg, 50mcg
Estradot: parches 25mg, 37,5mcg, 50mcg

57. TRATAMIENTO CON PROGESTAGENOS ASOCIADOS A ESTROGENOS
Norgestrel 0,15mg/ dia
Acetato de medroxiprogesterona 10mg/ dia
Progesterona micronizada 200mg/ dia
Importancia:
Previene la aparición
de Ca endometrial
Previene las
manifestaciones clínicas
de la menopausia
Mejoran el perfil
lipidico

58. De todas las cosas que Guardes
Guarda bien tu Corazón porque es de allí
Que Emana la vida…
GRACIAS …