救急外来でみる女性の急性腹痛へのアプローチです

1. の女性 急性腹痛の女性 急性腹痛 << 救急外来編救急外来編
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Acute Chronic

2. Sudden onset
・詰まる ・破れる
・ねじれる ・裂ける
① バイタルサインの確
認
② 痛みの詳細＋月経・妊娠
OPQRSTA
③ 痛みの部位を考える
1. 胸部：食道、心臓、肺
2. 皮膚・筋骨格系
3. 代謝・中毒
4. 腹腔内 腹痛へのアプローチ
緊急疾患の除外
1.Sudden onset は要注意
2. 異所性妊娠を除外

3. の婦人科急性腹症 疫
学
35%
31%
21%
9%
1509 例：内科診断リファレンス
日本産科婦人科学会雑誌 2001
PID
異所性妊娠
内膜症 ( 嚢胞・破裂 )
卵巣出血
非特異的
のう卵巣 腫茎捻転
Int J Gynaecol Obstet.
1996 Mar;52(3):243-8.
22.8
19.0
15.8
8.2

4. の婦人科急性腹症 疫
学
35%
31%
21%
9%
1509 例：内科診断リファレンス
日本産科婦人科学会雑誌 2001
PID
異所性妊娠
内膜症 ( 嚢胞・破裂 )
卵巣出血
非特異的
のう卵巣 腫茎捻転
Int J Gynaecol Obstet.
1996 Mar;52(3):243-8.
22.8
19.0
15.8
8.2
が いもの＜頻度 多 ＞が いもの＜頻度 多 ＞
・・ PIDPID
・異所性妊娠・異所性妊娠
のう・卵巣 腫茎捻転のう・卵巣 腫茎捻転
・卵巣出血・卵巣出血

5. 妊娠可能女性の腹痛 NO 高齢者で帯下増加・発熱 / 腹痛
子宮留膿症・卵管膿瘍
妊娠検
査妊娠 非妊娠
異所性妊娠
切迫流 / 早産
陣痛
月経困難症
月経中
PID ・ STI
発熱・性活動
レジデントノート 女性の腹痛 p2974 加藤先生のものを一部改変
腫瘤
卵巣のう腫茎捻転 卵巣出血
腹腔内
出血
超音波検査

6. 写真：
www.officiallyjd.com
あまーっい !!

7. 妊娠可能女性の腹痛 NO 高齢者で帯下増加・発熱 / 腹痛
子宮留膿症・卵管膿瘍
妊娠検
査妊娠
非妊
娠
異所性妊娠
切迫流 / 早産
陣痛
月経困難症
月経中
PID ・ STI
発熱・性活動
レジデントノート 女性の腹痛 p2974 加藤先生のものを一部改変
腫瘤
卵巣のう腫茎捻転 卵巣出血
腹腔内
出血
超音波検査

8. 超音波検査
腫瘤
◆ 卵巣のう腫
➡ 捻転・破裂
◆ 子宮筋腫
➡ 変性・捻転
腹腔内
出血
卵巣出血
卵巣のう腫破裂
月経困難症
機能性 / 器質性
PID ・ STI
フィッツヒューカーティス
症候群
子宮留膿症
卵管膿瘍
高齢者：帯下増加・発熱・腹痛
月経中
発熱・性活動
女性の腹痛
妊娠反応陰性

9. ワタシが・・・・・ワタシが・・・・・
妊娠・・・していると？妊娠・・・していると？
Image: ガラスの仮面
月経の問診月経の問診

10. 月経からの腹痛の鑑別
1. 月経 1 ～ 3 日目 → 月経困難症
2. 月経中～終了後 → PID
3. から月経 2 週間前後→ 排卵痛・排卵出
血
4. から月経 2 週間以降→ 黄体出血
5. 、 無月経 月経不順 → 異所性妊娠

11. 症状からの腹痛の鑑別
1. の 両側 下腹部痛 → PID
2. がひどい 月経痛 → 子宮内膜症・筋腫
3. 排尿時痛 → UTI 、 PID
4. 嘔気・嘔吐 → 虫垂炎
のう卵巣 腫茎捻転
5. 性交時痛 → STD 、 のう卵巣 腫
子宮内膜症
Am Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.

12. Pelvic Inflammatory Disease
・典型的な症状：
月経中～終了直後に発症した下腹部痛 ± 発
熱
帯下の変化、性行為痛、不正性器出血、排尿時痛
・リスク因子：
PID の既往、複数の性的パートナー
コンドーム無しの性行為
子宮内避妊器具
・予後
18% 不妊症 15%PID 再発 29% 慢性骨盤
痛
N Engl J Med 2015;372:2039-48

13. PID ： クラミジア・淋菌陰陰
性性でも
起炎菌
・ 85% ： STI ・細菌性腟症
・ 15% ： 腸内細菌・上気道細菌
◆ 最近注目◆ クラミジア非 ・非淋菌性感染症
ウレアプラズマ・ 菌
マイコプラズマ・ 菌
N Engl J Med 2015;372:2039-48
2015 CDC STD Treatment Guidelines

14. PID の臨床診断基準
■ 必須項目
・子宮頚部可動痛 / 子宮や付属気の圧
痛
■ 補助項目
・体温 ＞ 38.3 度
・帯下の異常
・帯下中の白血球数増加
・ CRP/ESR の上昇
・淋菌・クラミジア陽性2015 CDC STD Treatment Guidelines

15. 外
科
な
の
？
産
婦
人
科
な
の
？
ガラスの仮面

16. PID らしい所見
1) 痛みの移動がないこと
(OR4.2,95%CI 1.5-11.5)
2) 両側の腹部圧痛
(OR16.7, 95%CI 5.3-50.0)
3) 悪心・嘔吐が無いこと
(OR 8.4, 95%CI2.8-24.8)
この 3 つが揃った場合
虫垂炎の可能性を感度 99% で除外できるとしている
Morishita K et al. Am J Emerg Med. Feb;25(2):152-7. 2007

17. Fits-Hugh-Curtis 症候群
• クラミジア頚管炎→ 肝周囲炎となった状態
• 症状
の右季肋部 圧痛（感度 100 ％，特異度 99.4 ％）
右上腹部痛・叩打痛、呼吸性の疼痛増強
• CRP の上昇のわりに白血球の上昇が乏しい
• 検査： CT 造影の早期層で肝臓周囲の陰影増強
一般内科外来における Fitz-Hugh-Curtis 症候群の検討 , 家庭医療 11 巻２
右上腹部痛

18. 外
科
な
の
？
産
婦
人
科
な
の
？
ったら迷
PID として治療
ガラスの仮面

19. 超音波検査
腫瘤
◆ 卵巣のう腫
➡ 捻転・破裂
◆ 子宮筋腫
➡ 変性・捻転
腹腔内
出血
卵巣出血
卵巣のう腫破裂
月経困難症
機能性 / 器質性
PID ・ STI
フィッツヒューカーティス
症候群
子宮留膿症
卵管膿瘍
高齢者：帯下増加・発熱・腹痛
月経中
発熱・性活動
女性の腹痛
妊娠反応陰性

20. 女性の急性腹症クイズ

21. 1 ． 34 歳女性 性行為後の腹
痛
の に で した夜 救急室 下腹部痛 来院 女性
BP97/47, HR76 回 / 分 BT 36.7 度 RR20 回 / 分
・発症：性行為後
・痛みは下腹部全体 5~6/10
・刺すような痛み
・歩くと響く
・妊娠歴なし
・最終月経： 19 日前
・妊娠反応は陰性
が いものは可能性 高
1. 卵巣嚢腫茎捻転 ( グ
－ )
2. PI D チョ（
キ）
3. 卵巣出血Journal of Surgical Case Reports, 2015 , 1–3 を改変して使用

22. 卵巣出血
黄体嚢胞＋血腫 脾臓周辺
エコーフリースペース
Case Rep Emerg Med. 2014; 2014: 252657.

23. 卵巣出血
・卵巣から腹腔内へ出血した状態
・年齢： 20 ～ 30 才に多い
・月経周期：黄体期に多い (70%)
・症状：突然発症の下腹部痛 ( 鋭い痛み ) が持続
・性行為がきっかけになることがある (45%)
・右側に多い (63%)
・治療 ：
軽度→経過観察 (81% ) 重度：緊急手術で止血
Kim JH et al. 2014. Successful Conservative Management of Ruptured Ovarian
Cysts with Hemoperitoneum in Healthy Women

24. 卵巣出血
http:// 遠隔画像診

25. 2 ． 34 歳女性 右下腹部激痛
の に で した夜 救急室 救急車 来院 女性
BP97/47, HR76 回 / 分 BT 36.7 度 RR20 回 / 分
・発症：落ちた鉛筆を取ろうとした時
・痛みは右下腹部 10/10
・刺すような痛み
・痛くて歩けない
・妊娠歴なし
・最終月経： 19 日前
・妊娠反応は陰性
が いものは可能性 高
1. 卵巣嚢腫茎捻転 ( グ
－ )
2. のう卵巣 腫破裂
( チョキ）

26. 34 才 右下腹部激痛 妊娠反応 ( － )
が いものは可能性 高
1. 卵巣嚢腫茎捻転 ( グ－ )
2. のう卵巣 腫破裂 ( チョ
キ）
3. 卵巣出血
パー（ ）
Image: 日産婦誌５１巻９

27. のう卵巣 腫茎捻転
Image: 日産婦誌５１巻９ https://radiopaedia.org/

28. 卵巣茎捻転
・卵巣 ( 嚢腫 ) が捻転し阻血による痛みを生じたもの
・リスク：５ｃｍ以上の卵巣嚢腫（ 89 ％）
・性行為や激しい運動がきっかけで発症することも
・症状：突然発症の片側の下腹部の激痛
70 ％：刺すようなような痛み
70 ％：嘔気・嘔吐
51 ％：放散痛 背部・側腹部・鼠径
・治療：緊急手術による捻転解除
Ann Emerg Med. 2001 Aug;38(2):156-9.

29. 卵巣のう腫茎捻転 : 診断スコア
合 計点
・ 0 ～ 40 リスク点 低 (3.7%)
・ 45-60 リスク点 中程度 (20%)
・ 60 リスク点以上 高 (69%)
Huchon C1, Staraci S, Fauconnier A.:Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis,
Hum Reprod. 2010 Sep;25(9):2276-80

30. 3 ． 39 歳女性 左下腹部激痛
の に で した夜 救急室 救急車 来院 女性
BP97/47, HR76 回 / 分 BT 36.7 度 RR20 回 / 分
・発症：トイレで排便後
・痛みは左下腹部 10/10
・刺すような痛み
・歩くと震動で痛む
・妊娠歴なし
・月経痛はひどい
・妊娠反応は陰性
が いものは可能性 高
1. 卵巣嚢腫茎捻転 ( グ－ )
2. のう卵巣 腫破裂 ( チョ
キ）
3. 卵巣出血

31. 339 歳女性 左下腹部激痛
Korean J Radiol 12(1), Jan/Feb 2011

32. 3 ． のう卵巣 腫破裂
チョコレート嚢胞 ( 内膜症性嚢胞 )
Korean J Radiol 12(1), Jan/Feb 2011
のない緊満感
のう卵巣 腫
＋
腹水
＋
月経痛

33. 卵巣が腫れている＋腹痛
1. のう卵巣 腫茎捻転
に い ・成熟嚢胞性奇形腫 多
＊ しないため し い癒着 捻転 易
レントゲンや＊ CT で が える骨 見
2. のう卵巣 腫破裂
に い ・子宮内膜症性嚢胞 多
・成熟嚢胞性奇形腫もまれに ( 化学性腹膜炎必発 )

34. 4. 43 歳女性
からの に する のため前日 ，次第 増強 下腹部痛 来院
体温： 36.8℃ に と を めた，下腹部 圧痛 筋性防御 認 ．
は治療方針 ？
1. 緊急手術 ( グ
－ )
2. チョ内科的治療（
キ）
3. 経過観察
パー（ ）急性腹症の CT 演習問題 HP

35. 子宮筋腫：変性と捻転
１．子宮筋腫変性
・筋腫の内部で出血や壊死を起こしたもの
・症状：腹痛＋筋腫部位の圧痛・熱感 ± 発熱
・検査：超音波検査・ CT で筋腫内部にさまざまな輝度を認め
る
・治療
疼痛薬で経過観察 → 改善しない時は手術
2. 子宮筋腫捻転
・漿膜下筋腫が捻転した状態。激痛となる
・検査：超音波検査では卵巣のう腫茎捻転のように見える
・治療：手術で筋腫を摘出

36. 5. 82 歳女性
からの と のため前日 腰痛 発熱 来院
体温： 39.0℃ に を めた，下腹部 圧痛 認
急性腹症の CT 演習問題 HP
は治療方針 ？
1. 緊急手術 ( グ－ )
2. チョ内科的治療（
キ）
3. パー経過観察 （ ）

37. 子宮留膿症
• 帯下が排出されずに子宮内に膿が貯留
• 閉経後で寝たきりの高齢女性に多い
・経腹超音波で骨盤内腫瘤
( 膿の貯留で腫大した子宮 ) を認める
・治療
ドレナージと抗生剤加療

38. 超音波検査
腫瘤
◆ 卵巣のう腫
➡ 捻転・破裂
◆ 子宮筋腫
➡ 変性・捻転
腹腔内
出血
卵巣出血
卵巣のう腫破裂
月経困難症
機能性 / 器質性
PID ・ STI
フィッツヒューカーティス
症候群
子宮留膿症
卵管膿瘍
高齢者：帯下増加・発熱・腹痛
月経中
発熱・性活動
女性の腹痛
妊娠反応陰性

39. 米国内科学会日本支部
6/10(sat) 京都大学
後藤美賀子 金森真紀
池田裕美枝 柴田綾子
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Acute Chronic

40. 以下、おまけ

41. 月経の問診
＊正常な月経は 25 ～ 38 日周期で、持続日数は 3 ～ 7
日間
・初経 平均は約 12 歳
・閉経年齢 平均は約 50 歳
・最終月経 直近の月経が始まった
日
・その前の月経が始まった日
・月経周期
・月経持続日数
・月経量
ナプキンを毎時間替えたり、血塊が出るようなら過多
月経
・随伴症状の有無
月経痛・鎮痛薬の使用・日常生活への影響

42. ＊個室で身体診察時に聞くと、聴きやすい
・妊娠歴・流産歴
・中絶歴 ( 中絶手術の有無 ) ：異所性妊娠のリスク
・経膣分娩・帝王切開の数
・妊娠の可能性
・最終性行為日
・避妊の有無・方法 ： PID のリスク因
子
・パートナーの有無・性・数 ： PID のリスク
因子
・性感染症の既往 / 治療歴 ： PID ・外妊のリ
スク
Bate's physical examination and history taking p387
女性の問診：妊娠に関して

43. 産婦人科ガイドライン (2014)

44. 虫垂炎か
PID か

45. FAST
Focused Assessment Sonography for Trauma
正常時 Image: Medscape