Este documento presenta información sobre el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, incluyendo las tasas de complicaciones, el porcentaje de pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales, y los objetivos de control glucémico. También describe casos clínicos y ofrece detalles sobre insulinas basales y sus mecanismos de acción.
4. + 205
Millones
1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
En 2035 habrá un incremento de 55% 10 millones más
por año
5. Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con
una o más complicaciones crónicas.
Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicaciones
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América.
http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio
29, 2010.
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América.
http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio
29, 2010.
33.3 %
Una Complicación
10.3 %
Dos Complicaciones
6.7 %
Tres Complicaciones
7.6 %
Cuatro o más complicaciones
42.1 %
Sin Complicaciones
6. Caso clínico
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día.
Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg
Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL
Función renal normal, LDL 102 mg/dl Triglicéridos 250 mg/dl HDL
36 mg/dl
HbA1c es de 9 %
7. ¿Qué porcentaje de pacientes
diabéticos tipo 2 se encuentra en
tratamiento con ADOs en México?
8. En México 72.4% de los pacientes son tratados solo
con Antidiabéticos Orales
6.5%
6.6%
14.5%
72.4%
Solo Insulina
Insulina + ADO's
Sin Tx Farmacológico
ADO's
Ensanut 2012
María
10. 10.5%
21.5%
3.5%
64.5%
Solo Insulina
Insulina + ADO's
Sin Tx
Farmacológico
ADO's
El IDMPS tercera ola, describe las características del
tratamiento y el alcance de objetivos terapéuticos en
mexicanos con DMT2¹
• Sólo el 3% de los pacientes con DMT2 alcanzaron el objetivo compuesto de:
HbA1c < 7%, presión arterial < 130/80 mmHg y colesterol LDL< 100 mg/dL
• Solo el 25% lograron las metas de control de HbA1c
Lavalle-González FJ et al. Endocrinol Nutr. 2012;59(10):591-8
75% con descontrol glucémico = María
11. CASO CLÍNICO
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día.
Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg
Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL
HbA1c es de 9 %
¿Cómo lograr control glucémico?
12. A pesar de intervención con tratamiento, el control
glucémico se deteriora con el tiempo1,2
1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; 2. Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427–43
Glibenclamida
Metformina
Rosiglitazona
0 1 2 3 4
0.0
7.2
6.8
6.4
7.6
HbA1c(%)
Tiempo (años)
13. Algoritmo de tratamiento DMT2 ADA 2015
Diabetes Care 2015;38:140-149Diabetes Care 2015;38:140-149
14.
15. ¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en
pacientes tratados con ADO?
• Si el paciente esta tratado con 2 fármacos de primera línea, el
tercero reducirá el nivel de HbA1C en menos de 1%
• Las nuevas recomendaciones son “tratar a metas” en forma
persistente, lo mas pronto y no dejar escapar ningún parámetro de
glucosa (pre, postprandial y/o A1C)
16. ¿Cómo se libera la insulina?
¿Qué es una insulina basal?
¿Qué es una insulina prandial?
¿Cuál es la secreción basal de insulina?
17. 17
Perfiles de insulina y glucosa en personas no
diabéticas
Insulina prandial
Glucosa posprandial
Mañana Tarde Noche
Desayuno Comida Cena
75
50
25
0 Insulina basal
Glucosa basal
Insulina
(µU/ml)
Glucosa
(mg/dl)
0
80
100
120
18. ¿ Cuál es el primer objetivo en el control
glucémico?
19. ≥ 9.0
8.0-8.9
7.0-7.9
6.5-6.9
< 6.5
HbA1c
(%)
La Glucosa Plasmática en Ayuno y
Posprandial Empeoran al Progresar la DM2
Diabetes Care, 2007;30:263-269.
Hora del dia
Desayuno
Ayuno (Noche) Postprandio (Dia)
Duración DM
(años)
11.5
10
8.4
4.4
0.7
Glucosaplasmática(mmol/L)
María
20. Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial
Hora del día
400
300
200
100
0
06:00 06:0010:00 14:00 18:00 22:00 02:00
Glucosa(mg/dl)
Diabetes
Normal
Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231–9
21. VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN
INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a
actuar?
EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo?
DURACIÓN =¿Cuánto dura el efecto?
INICIO DE ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN
Clasificación según su tiempo de acción
(Farmacocinética)
22. Insulina Humana
Lys
PHE
Cadena A
Cadena B
S
S
S
S
S
S
VAL
ASN
GLN
HIS
LEU
CYS
GLY
SER
HIS
LEU
VAL
GLU
ALA
LEU
TYR LEU VAL CYS
GLY
GLU
ARG
GLY
PHE
PHE
TYR
THR
LYS
THR
GLY
ILE
VAL
GLU
GLN
CYS
CYS
THR
SER
ILE CYS
SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
15
16
17
18
19
20
21
ASN
PRO
20
1
30
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15 16 17 18
19
21
22
23
24
25
26
27
29
28
LYS
23. N
H
O
OH
O NH
O
OH
O
L-γ-Glu
DesB30 insulin
Glutamic acid
‘spacer’
DesB30
T
Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin
s
ss
s
A1
B1
A21
s s
T YG EE CYCC NLQLSISQVI NC
PTYY FFF GGG REE CC VLLAVLHSLHQNV K
N
H
O
OH
O NH
O
Hexadecandioyl
Fatty diacid side
chain
Insulina Degludec
24. LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin
Insulina detemir
C14 fatty acid
(Myristic acid)
Lys
ValPhe
Gly
Tyr
CysAsnLys
Pro
Thr
Tyr
Phe
Phe
ArgGly
Glu
Gly
Cys
Val
Leu
Asn Gln LeuHisB1
A21
Thr
Glu
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
Leu
SerCysIleSerCys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
Gly
Cys
A1
B29
Thr
25.
26. Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción
1. Lantus®
(insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61. 26
Lantus (solución clara) pH4
Sitio de inyección
pH 7.4
Microprecipitación
Depósito
Liberación lenta de Lantus
Hexámeros
Dímeros
Monómeros
Membrana capilar
Insulina en la sangre
27. Insulinas Basales
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Acción
intermedia
( NPH)
Análogos de Acción
prolongada
(Glargina, Detemir,
Degludec)
Inicio
Pico
1-3 hr(s)
5-8 hrs
Hasta 18 horas
1.5 - 3 hrs
No hay pico con glargina
con detemir el pico es
dosis-dependiente
12-24 hrs (detemir)
20-24 hrs (glargina)
48-72 hrs (degludec)
Duración
28. Una terapia de reemplazo de insulina debe
imitar la secreción fisiológica de insulina.
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795,
1999
Insulina(mU/L)
06:00 12:00 24:0018:00
0
15
30
45
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo
Régimen de insulina basal - bolo:
29. Caso clínico
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día.
Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg
Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL
HbA1c es de 9 %
¿Cómo inicio insulina basal?
30. 30
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Iniciar con una inyección de insulina basal
revisar
GPA
diario
En un evento de
hipoglucemia o GPA
<70 mg/dL
• Reduzca la dosis
de insulina de la
noche en ≥4
unidades, o un
10% si >60
unidades
• Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada o
• Al acostarse, con insulina de acción intermedia
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
• Incrementar dosis en 2 U c/3 días
hasta que la GPA sea (70–130 mg/dL)
• Si GPA es >180 mg/dL, incremente la
dosis en 4 U c/3 días
AJUSTAR
Continuar regimen y
revisar HbA1c cada 3 meses
VIGILAR
32. Pocos pacientes tienen regularmente una
determinación de HbA1c
Estudio IDMPS 3ª ola 2007-2008
33. • ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la
mejor manera de ajustar la dosis de insulina
basal en esta paciente ?
– a) Glucemia capilar antes de la cena
– b) Glucemia capilar a las 3 a.m.
– c) Glucemia capilar en ayunas
– d) Glucemia capilar posprandial
– e) Hb A1c
34. Los esquemas para insulinizar pacientes
con DMT2 son cada vez más sencillos.
Iniciar con una inyección única de insulina basal:
GPA: glucosa plasmática en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-
203.
I N I C IO Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg
A J U S T A R
Glucosa de ayuno promedio en 3 días fue 180 mg
Incrementar dosis en 4 UI cada 3 días (14 unidades)
hasta lograr una GPA entre mg/dL 80-130 mg/dl
V I G I L A R
GPA: 100 mg /dl
Continuar régimen y revisar HbA1c
cada 3 meses
Revisar
GPA
Diario
Seguimiento
35. Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes
con DM2?
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Reciente inicio
Larga espectativa de vida
Prevención microvascular
No complicación macrovascular
¿Es la misma para todos los pacientes?
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Larga evolución
Edad avanzada
Vulnerabilidad a hipoglucemia
Complicaciones macrovasculares
36. ¿Cómo hago el cambio de NPH a
un análogo de insulina basal?
37. Esquema Basal: Antidiabéticos Orales + Insulina
NPH
Antidiabéticos Orales
Insulina de acción
intermedia
Insulina
60
0
20
40
Insulina endógena
Desayuno Comida Cena
Aplicación de
insulina de
acción
intermedia
Antidiabéticos
orales
38. Esquema Basal
Una aplicación de insulina de acción prolongada + ADO:
Glucemia
1197 513 15 1710 14 68 12 1
6
46 18 20 22 24 219 21 23 1 3
Tiempo (horas)
Comida CenaDesayuno
Análogo de insulina basal
39. Migrar NPH a un análogo de acción
prolongada
• Remplace
– 1U:1U
– 20UI NPH: 20UI de glargina
– Aplicar al paciente 20UI deAplicar al paciente 20UI de
glargina al díaglargina al día
40. Dos aplicaciones de insulina
intermedia humana + ADO’s
Glucemia
ADO´s
1197 513 15 1710 14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3
Tiempo (horas)
Comida CenaDesayuno
NPH
41. Migrar NPH a un análogo de acción prolongada
• Paciente con 20UI de NPH por la
mañana y 10UI por la noche
• Dosis diaria
– 20UI + 10UI = 30UI NPH
• Restar 20-30%
– 30UI – 20% = 24UI
• Aplicar al paciente 24UI deAplicar al paciente 24UI de
glargina al díaglargina al día
42. Caso clínico
Mujer de 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico
La paciente inició Insulina Glargina 10 unidades sc nocturnas
La dosis final de insulina basal fue de 14 unidades sc nocturnas
Metformina 850 mg dos veces al día
Talla 1. 54 Peso: 64 kg
Glucosa de ayuno es de 98 mg/dL
HbA1c es de 7.8 %
43. La terapia con insulina recomendada considera la contribución de la GPA y la
GPP para controlar los niveles de HbA1c
FPG, fasting plasma glucose; PPG, postprandial glucose
1. Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5; 2. Swinnen et al. Diabetes Care 2009;32(suppl 2):S253–9
Contribuciónalahipoglucemia
general(%)
Quintiles de valor de HbA1c (%)
GPA
GPP • La contribución relativa de la GPP
se torna cada vez más importante
para mantener el control
glucémico general con
menorHbA1c
1
• Cuando no se obtienen las metas
de control glucémico a pesar de
titulación de la dosis de insulina
basal exitoso, el tratamiento se
deberá intensificar al agregar una
insulina prandial o bifásica2
8.4
45. Opciones alternativas de intensificación de la insulina: adición
escalonada de insulina a la hora de la comida o de insulina
premezclada
Inzucchi et al. Diabetes Care 2012;35:1364–79
Sólo insulina basal
(usualmente con agentes orales)
Sólo insulina basal
(usualmente con agentes orales)
Insulina basal+ ≥2
inyecciones con insulina de acción
rápida (hora de una comida)
Insulina basal+ ≥2
inyecciones con insulina de acción
rápida (hora de una comida)
Tratamiento Farmacológico sin InsulinaTratamiento Farmacológico sin Insulina
Insulina basal + 1 inyección
con insulina de acción rápida
(hora de una comida)
Insulina basal + 1 inyección
con insulina de acción rápida
(hora de una comida)
Insulina premezclada
dos veces al día
Insulina premezclada
dos veces al día
Más flexible Menos flexible
1 Baja
No. de
inyecciones
Complejidad
del régimen
2 Mod.
3+ Alta
46. Se requiere adición de cobertura a la hora de la comida
cuando la insulina basal ya no es suficiente1
1. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(suppl 5):14–8; 2. Yki-Järvinen et al. Diabetologia 2006 49:442–51; 3. Dashora et al. Diabet Med 2007;24:344–9
Terapia con insulina basal de 5 años3
Terapia con insulina basal de 9 meses2
Comida Cena
108
180
22.00 04.00
0.0
144
Glucosaenplasma(mg/dL)
216
288
Desayuno
252
324
47. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar
la secreción fisiológica de insulina.
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795,
1999
Insulina(mU/L)
06:00 12:00 24:0018:00
0
15
30
45
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo
Régimen de insulina basal - bolo:
48. Insulinas Prandiales
DCI Inicio Pico Duración
Insulinas
Humanas
Regular 30 - 60
min
2 – 4 h 6 – 8 h
Insulinas
Análogas
Prandial
Lispro 5 - 15 min
30 - 70
min
2-5 h
Aspart
10 – 20
min
1 – 3 h 3-5 h
GLULISINA 5 – 10 min
55 a 82
min
3-5 h
51. Cadena A
Cadena B
Insulina GLULISINA:
Sustitución de asparagina B3
por lisina, y de lisina B29
por ácido glutámico
=sustitución
1
5
Gly
Gln
Gln
Cys
Phe
H
i
s
H
i
s
Leu
Pro
Lys
Thr
Asn GluGlu
LysLys
Asn1
5
S
S
10
Ile
10
S
S
15
15
S
S
20
His
Gly
Phe
25
20
30
(insulina GLULISINA): Un análogo de insulina de acción
ULTRA-RAPIDA
•Las dos sustituciones favorecen la formación de monómeros y
la rápida absorción desde el tejido celular subcutáneo luego de
la inyección
52. Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7
Evaluación de HbA1c en los tres grupos
antes y después del estudio
•GLULISINA preprandial mejora significativamente la HbA1c
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
inicio Semana 8 Semana 12
*
*
GLULISINA Pre-prandial
GLULISINA Pos-prandial
REGULAR Pre-prandial
MediadeHbA1c(%)
*p<0.01 vs REGULAR y
GLULISINA post-prandial
53. * p<0.05
6.8
6.9
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Inicio 12 semanas 26 semanas
HbA1c(%)
*
*
GLULISINA
REGULAR
Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8
Eficacia: Cambio en HbA1c con insulina GLULISINA
comparada con REGULAR en pacientes con DM2
54. Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%
Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para
intensificar el régimen de insulina basal
Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la
HbA1c es ≥ 7%, revisar las glucosa sanguíneas postprandiales
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si la glucosa sanguínea postcena
está fuera de rango...
Si la glucosa sanguínea
postdesayuno está fuera de
rango...
o
Si la glucosa sanguínea
postcomida está fuera de
rango...
o
Agregar
Adicionar una insulina de acción
corta o rápida en el desayuno
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de corta o
rápida acción en la comida
Adicionar una insulina de corta o
rápida acción en la cena
56. 56
Inicio y ajuste de la insulina prandial
Cuando se inicia la insulina prandial,
se deben descontinuar los
secretagogos de insulina (SU o
glinidas)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
1 día
2 día
3 día
4 día
5 día
6 día
4
6
Puede iniciarse usualmente con
~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 días
hasta que la glucosa plasmática se
encuentre en rango
8
57. Caso clínico
María de 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico
Se indicó insulina glargina 14 unidades sc por la noche
insulina glulisina 6 unidades sc predesayuno
4 unidades sc precena
Metformina 850 mg dos veces al día
Talla 1. 54 Peso: 64 kg
Glucosa de ayuno es de 98 mg/dL
HbA1c es de 7.8 %
59. Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2
Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia progresiva
Inicio de la insulina basal
Típicamente ~10 años
después del diagnóstico
+1
+2
59
BASAL BOLO
ADICIONAL
Prandial en
caso
necesario1 Prandial para
la mayor
excursión de
glucosaTitulación hasta
la dosis óptima
Insulina una vez
al día
Terapia combinada de ADO
Monoterapia de ADO
Dieta y
ejercicio
HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada
GSA en la meta GSA en la meta
GSPP 8.8 mmol/l
(> 160 mg/dl)
GSPP 8.8 mmol/l
(> 160 mg/dl)
60. Conclusiones
• El tratamiento tiene que ser individualizado
• Iniciar A tiempo
– Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el control
con antidiabéticos orales
• Utilizar una Buena dosis
– Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo
–
• Decidir el Cambio a un regimen intensificado
– Si el paciente en insulina basal + antidiabéticos orales no llega a
las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a:
• Coformulación 1 ó 2 veces al día
• Basal-bolo
Editor's Notes
About three out of five, or 57.9%, of people with type 2 diabetes have at least one or more complications.
Complications included heart attack, stroke, coronary heart disease, congestive heart failure, chest pain, chronic kidney disease, eye damage, and foot problems that can lead to amputations.
American Association of Clinical Endocrinologists. State of diabetes complications in America. http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/ DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf. Published April 5, 2007. Accessed July 29, 2010.
El estudio ADOPT examinó la eficacia de la tiazolidinadionas, en comparación con otros medicamentos reductores de la glucosa, para mantener el control glucémico de largo plazo en la diabetes tipo 2.
Se evaluaron la rosiglitazona, metformina y gliburida como tratamiento inicial en un estudio clínico doble ciego, asignado aleatoriamente, controlado que involucró a 4360 pacientes. Los pacientes fueron tratados durante una mediana de 4.0 años.
El desenlace primario fue el tiempo al fracaso de la monoterapia, que se definió como un nivel confirmado de glucosa en plasma en ayunas de más de 180 mg por decilitro (10.0 mmol por litro), para rosiglitazona, como se comparó con metformina o gliburida.
Data source: p.263, abstract; p.266, Fig 1; p.268, Table 2 (HbA1c values)
Discussion:
The groups of this study include 130 T2D patients with varying disease severity/progression, with treatment ranging from diet and exercise to multiple oral agents. None were on insulin. 24-h glucose profiles were obtained using a continuous glucose monitoring system. The patients were divided into 5 groups based on their HbA1c levels. The average glucose values obtained from the CGMS data for each group are represented above.
1) The results show a progressive deterioration of the glycemic profiles from group 1 to 5 associated with increasing HbA1c levels (levels on far-right side)
2) With the progression of diabetes, the deterioration of postprandial glycemia preceded that of fasting glycemia.
The first statistically significant change in mean glucose levels occurred in daytime postpranidial glycemia (demonstrated by groups 1 (blue) & 2 (red) [HbA1c &lt;6.5% & 6.5-6.9%]).
The second statistically significant change in mean glucose levels occurred during the morning hours (the dawn phenomenon, demonstrated by groups 2 (red) & 3 (green) [HbA1c 6.5-6.9% & 7.0-7.9%]).
The third statistically significant change in mean glucose levels occurred in nocturnal fasting glycemia (groups 3 (green) & 4 (brown) [HbA1c 7.0-7.9 & 8.0-8.9]).
That is, the results indicate that statistical changes occurred in a stepwise manner. Significant changes in average glucose levels were first detectable between HbA1c groups during daytime postprandial period (the lowest 2 HbA1c levels), then the morning period (the 2nd and 3rd HbA1c levels), and finally the fasting period (the 3rd and 4th levels).
Background:
It has been demonstrated that postprandial glucose hyperglycemia is the major contributor to overall hyperglycemia in patients with T2DM with an HbA1c of 7.3% or less; whereas, fasting hyperglycemia is the major contributor to worsening diabetic control1.
Impaired glucose tolerance (IGT) is considered as a prediabetic condition. Deterioration of postprandial glycemia in IGT has been thought to occur before the deterioration of fasting glycemia2.
The sequence and nature of events in glycemic deterioration has not been understood completely.
1Monnier et al. Diabetes Care 26:881-885, 2003
2Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393–403, 2002
El uso de insulina basal en combinación con orales logra una mejoría significativa en el control glucémico al corregir la hiperglucemia nocturna y de ayunas. En aquellos pacientes que logran una mejoría en su secreción prandial de insulina se puede conseguir un control óptimo
The amino acid sequence is identical to human insulin except for removal of threonine at B30.
At B29, a glutamic acid spacer is attached that bridges to a 16-carbon diacid.
Recrystallization allowed high concentrations of several impurities suchs as proinsulin, insulin intermediates and contaminating proteins from islet tissue or exocrine pancreas such as glucagon somatostatin and pancreatic polipeptide. Standard insulin contained proinsulin a marker of impurities in concentration of 10000 – 20000 parts per million (ppm)
El uso de insulina dos veces al día es muy frecuente, especialmente en personas con diabetes tipo 2 que necesiten un tratamiento con insulina. Es menos apto para su uso en caso de diabetes tipo 2.
Este régimen suele utilizar una insulina soluble o de acción rápida en combinación con una insulina de acción intermedia. Suele aplicarse usando insulina premezclada, 30/70, 20/80, 40/60 ó 50/50.
Tal y como vemos aquí, la insulina de acción intermedia administrada a la hora del desayuno y la cena tiene su pico a primeras horas de la tarde y la noche, haciendo que la persona corra el riesgo de hipoglucemia a dichas horas. Este tipo de régimen exige que la persona coma siempre a las mismas horas, que pique entre horas y que consuma siempre la misma cantidad de carbohidratos. Esto suele ser inconveniente para el paciente. Este tipo de régimen también va asociado al aumento de peso.
Mensajes clave: La contribución de la PPG al control glucémico cada vez se torna más importante a concentraciones de HbA1c generales menores. Cuando el control de la FPG es adecuado pero el control general no lo es, se requiere la intensificación del tratamiento mediante insulina prandial o bifásica.
Este estudio analizó los perfiles glucémicos diurnos de pacientes con diabetes tipo 2 a niveles diferentes de A1C
290 pacientes que no usaban insulina fueron tratados con dieta sola o con una dosis estable de metformina (1700 mg/día) con o sin gliburida (5–15 mg/día) durante al menos 3 meses antes del estudio
A todos los pacientes se les proporcionó el mismo desayuno y comida en el día en que se recolectaron las muestras de sangre
La contribución relativa de las excursiones de glucosa postprandial (PPG) a la hiperglucemia aumentó progresivamente de aproximadamente 30% del total en el quintil de A1C más alto (&gt;10.2%) a aproximadamente 70% del total en el quintil de A1C más bajo (&lt;7.3%)
En contraste, la contribución relativa de la glucosa en plasma en ayunas aumentó progresivamente con niveles crecientes de A1C: aproximadamente 30% en el quintil A1C más bajo vs. Aproximadamente 70% en el más alto
Los hallazgos revelaron que conforme mejora la A1C, la contribución de PPG se torna cada vez más importante para mantener el control glucémico general
La insulina basal sola usualmente es el régimen inicial óptimo
La insulina basal usualmente se prescribe en conjunto con 1-2 agentes no de insulina
Se podría considerar insulina premezclada dos veces al día o un régimen más avanzado de insulina basal más insulina a la hora de la comida en pacientes dispuestos a tomar ≥1 inyección y tienen niveles de HbA1c ≥9.0%
Mensaje clave: Más allá de cierto punto, el sólo titular ascendentemente la insulina basal ya no será suficiente para proporcionar el control glucémico, ya que esto no logra atender los requerimientos de insulina prandial y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia entre las comidas.
Notes :
Garg SK, et al. Endocr. Pract. 2005;11:11–7. Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos, de 12
semanas de duración en 860 pacientes diabéticos tipo 1 para comparar la eficacia y seguridad de insulina glargina basal
una vez al día más insulina GLULISINA inyectada de 0 a 15 min. antes o inmediatamente después de los alimentos o IHR
inyectada 30 a 45 minutos antes de los alimentos.
Shorant es el único análogo que lo demostró
Dailey G, et.al. Diabetes care 2004; 27:3263-2368. Estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, abierto de grupos paralelos para comparar la seguridad y eficacia de insulina GLULISINA con IHR en combinación con insulina NPH en 876 pacientes diabéticos tipo 2 (GLULISINA/NPH n= 435,IHR/NPH n= 441), (HbA1c promedio 7.55%) durante 26 semanas.