Este documento presenta un caso clínico de un paciente con diabetes tipo 2 mal controlada y describe diferentes opciones de tratamiento con insulina. Explica las diferentes clases de insulina, sus características farmacocinéticas y esquemas de dosificación comunes. También discute estrategias para iniciar y ajustar la terapia con insulina basal de manera segura y efectiva.

1. TALLER DE INSULINAS
Juan Antonio Peralta Calcaneo
Médico Internista y Endocrinólogo
Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología
15 de Agosto de 2014

2. Caso Clínico
• Un hombre de 43 años de edad acude para control glucémico y con
manifestaciones de polidipsia y pérdida de peso.
• Tiene diabetes mellitus tipo 2 desde hace 9 años
• El valor de HbA1c ha aumentado hasta 9.8%.
• La glucosa plasmática en ayuno han superado 180 mg/dL.

3. Caso Clínico
• Tratamiento actual:
• Tiene intervención en cambios de estilo de vida: dieta y ejercicio.
• Metformina 850 mg dos veces al día.
• Glibenclamida 20 mg al día en dos dosis.

4. ¿Qué recomendaría a este paciente?

5. 25%
75%
Control glucémico en
México
Control
Descontrol
Ensanut 2012
Mexicanos con diabetes mellitus ya
diagnosticada
en la ENSANUT 2012 (9.2%)

6. Mexicanos con diabetes mellitus ya diagnosticada
en la ENSANUT 2012 (9.2%)
Datos poblacionales: CONAPO (http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Calid_ProceDiabet.pdf)

7. La función de las células β disminuye y la resistencia a la
insulina aumenta a medida que la DMT2 progresa
Inicio
Resistencia a la insulina
Secreción de insulina
Glucosa postprandial
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
Prediabetes Diabetes tipo 2
Tiempo
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25; Modified from Ramlo-Halsted
BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789.;UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.
Glucosa en ayuno
Función de las
células β

8. Fisiopatología de la Diabetes
La DMT2 es una
enfermedad
multifactorial DEFECTO DE
INCRETINA
INGESTA DE
ALIMENTOS
LIPOLISIS
Hiperglucemia
CAPTACIÓN
DE GLUCOSA
SECRECIÓN DE
INSULINA
SECRECIÓN DE
GLUCAGÓN
PRODUCCIÓN
DE GLUCOSA
REABSORCIÓN
DE GLUCOSA
DeFronzo RA, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013; 36
Suppl 2:S127-38

9. Metas de Control ADA
Metas de Control Recomendadas por la ADA
HbA1c < 7 %
GPA 70 – 130 mg/dL
GPP < 180 mg/dL
Las metas de control pueden ser
individualizadas basándose en:
•Duración de la diabetes
•Edad/expectativa de vida
•Condiciones comórbidas
•Complicaciones microvasculares ó CVD
•Consideraciones individuales
Metas glucémicas más estrictas o menos, pueden ser apropiadas.
Individualizar al Paciente
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.

10. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

12. Reducción esperada de HbA1c según la intervención
Intervención ↓ Esperada de HbA1c (%)
Intervención en estilo de vida 1 a 2%
Metformina 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
Insulina 1.5 a 3.5% o >
Glinidas 1 a 1.5%1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%
Inhibidores de -glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0%
Pramlintida 0.5 a 1.0%
Inhibidores de la DPP-IV 0.5 a 0.8%
Bloqueadores SGLT2 0.5 a 1.0%
1. Repaglinide is more effective than nateglinide
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

13. ¿Cuándo iniciar con Insulina?
No se logra las metas a pesar de la terapia oral
Contraindicación o intolerancia de terapia oral
Manifestaciones de glucotoxicidad, aún cuando se esté
debutando con DM2
Situaciones de urgencia (infecciones, cirugías, etc.)
Embarazo

14. Barrreras para la insulinización
La ganancia de peso
El riesgo de hipoglucemias
El mito de que la insulina “es” para diabéticos tipo 1 y no es
apropiada para tipo 2
La mala creencia de que puede aumentar el riesgo a complicaciones
vasculares crónicas como cardiovascular, amputaciones, ceguera
La insulina causa adicción
Uso en etapa terminal de la enfermedad

15. La insulinización debe ser oportuna
La Diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva y el tratamiento debe ser
ajustado a la características del
paciente

16. Y ahora……
¿ Que inicio ?
¿ Cómo inicio ?
¿ Cuanto inicio ?
¿ Cómo ajusto ?

17. Una terapia de reemplazo de insulina debe
imitar la secreción fisiológica de insulina.
Insulina (mU/L)
Régimen de insulina basal - bolo:
06:00 12:00 18:00 24:00
45
30
15
0
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo

18. Clasificación según su tiempo de acción
VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN
INICIO DE ACCIÓN
EFECTO MÁXIMO
INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a actuar?
EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo?
DURACIÓN = ¿Cuánto dura el efecto?
DURACIÓN
(Farmacocinética)

19. Farmacocinética de las Insulinas
Tipo de insulina Patrón de insulina
Inicio de
acción
Tiempo
máximo
(efectos
máximos)
Duración
de la
acción
Tiempo de
administración
Ruta de
administración
Insulina prandial
Análogo de
insulina de
acción rápida
10-15
minutos
60-120
minutos
3-5 horas
justo antes de
una comida subcutánea,
intravenosa sólo
en condiciones
agudas
Insulina
(regular) de
acción corta
30 minutos 2-3 horas
hasta 8
horas
30 a 45 minutos
antes de una
comida
Insulina basal
Insulina de acción
intermedia
1-3 horas 5-8 horas
hasta 18
horas
generalmente al
acostarse
subcutánea
Análogo de
insulina de acción
prolongada
90
minutos
No
aplicable
16 - 24
horas o
más
generalmente al
acostarse
subcutánea
Premezclada
Insulina bifásica - - -
generalmente
antes del desayuno
y la cena
subcutánea
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.

20. Farmacocinética de las
Insulinas Basales
Drugs (2014) 74:911–927
Inicio Pico Duración

21. Capilar
Partícula de cristal Dímero
de insulina
Monómero
Insulinas de
larga duración
Insulina de corta
duración (soluble)
Monómero
Insulina Regular

22. Insulina glargina
monómeros
Membrana capilar
Precipitación
pH 4.0
Sangre capilar
Tejido subcutáneo, pH 7.4
Disolución
dímeros
10 –5M 10-8M
10 –3M

23. Insulina detemir
LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)
Gly
Ile
Val
Gln
• Solución cristalina
• pH neutro
• 1 IU= 24 nmol
Thr
Glu
Lys
A21
Phe Val
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
Leu
Cys Ser Ile Cys Ser
Cys
Glu
Tyr
Asn Cys
Lys
Pro
Thr
Tyr
Phe
Phe
Gly Arg
Glu
Gly
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
Gly
Cys
Asn Gln Leu
B1 His
A1
B29
Thr

24. Insulina Degludec
Drug, Healthcare and Patient Safety 2014:6 55–67

25. Esquema de Insulinización
Régimen No Insulínico
Solamente Insulina Basal
(Usualmente con agentes orales)
Insulina Basal
+ 1 inyección de insulina
de acción rápida
(hora de la comida)
Insulina Basal
+ ≥ 2 inyecciones de
insulina de acción rápida
(hora de la comida)
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print
Premezcla de insulina
2 veces al día
Mas flexible Menos flexible
Num.
Iny
Compl
1
2
3+
Bajo
Mod
Alto

26. Esquema simple para insulinizar a pacientes con
DMT2
Iniciar con una inyección única de insulina basal:
I N I C I A R Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg
A J U S T A R
GPA: glucosa plasmática en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Revisar
GPA
Diario
Incrementar dosis en 2 UI cada 3 días
hasta lograr una GPA entre 70 – 130 mg/dL
V I G I L A R
Seguimiento
Continuar régimen y revisar HbA1c
cada 3 meses

27. EsquemaBasal: AntidiabéticosOrales + InsulinaNPH
Antidiabéticos Orales
Insulina de acción
intermedia
Insulina
60
40
20
0
Insulina endógena
Desayuno Comida Cena
Aplicación de
insulina de
acción
intermedia
Antidiabéticos
orales

28. Glucemia
Insulina Humana NPH
Dos Aplicaciones de Insulina
Intermedia Humana
Desayuno Comida Cena
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Tiempo (horas)

29. Una aplicación de insulina prolongada
más antidiabético oral
Glucemia
Antidiabético oral
Desayuno Comida Cena
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Tiempo (horas)
Análogo de insulina basal

30. La contribución de la glucosa de ayuno en la HbA1C
50% 55% 60%
Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–885.
70%
50% 45% 40%
30%
70%
30%
<7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
Glucosa
postprandial
Glucosa en
ayunas
100
80
60
40
20
0
HbA1c (%)
% contribución
a HbA1c

31. Controlar la hiperglucemia de ayuno reduce los niveles de
T2DM
Tiempo del dia (horas)
Comparación de los niveles de glucosa x 24 horas en sujetos control vs pacientes con diabetes
(p<0.001).
400
300
200
100
0
6 10 14 18 22 2 6
Glucosa en plasma (mg/dl)
Normal
desayuno comida cena
20
15
10
5
0
Glucosa en Plasma (mmol/l)
glucemia durante las 24 horas
Hiperglucemia debido a un incremento en glucosa ayuno
Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

32. Menor hipoglucemia con Análogo Insulina
Basal vs NPH
Análisis de Meta-Regresión 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
p=0.021
Insulina NPH
Insulina glargina
Tasa de Hipoglucemia
(Eventos/100 paciente-años)
200
150
100
50
0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)

33. Diferencias de Análogos de Insulina Basal
% de Pacientes
100 % una
aplicación
Rosenstock J et al. Diabetología 2008;51(3):408-16
45 % una aplicación
55 % dos
aplicaciones

34. Comparación en el control Glucémico en Análogos
de Insulina
Basal insulin analogues in the menegement of diabetes mellitus: What progress have we made?. Owens D. et al. doi: 10.1002/dmrr.2469.

35. ¿Cuál es el siguiente paso?
• Acude paciente con el siguiente monitoreo
Predesayuno Postdesayuno Precomida Postcomida Precena Postcena
Glucosa
capilar
Mg/dl
98 193 140 210 96 123
Análogo de
Insulina
Basal
32
•Promedio de glucosas en su monitoreo

36. Seguimiento
• Determinación de HbA1c de 7.8%
• Determinación de glucosa de ayuno: 118mg/dl
• Determinación de glucosa postprandial 2h: 196mg/dl
• Triglicéridos 132mg/dl

37. ¿Cuáles son sus siguientes
consideraciones?
• El paciente esta controlado…….
• El paciente requiere mejorar el control glucémico…...
• ¿Debo aumentar la insulina basal?
• ¿Qué otras opciones tengo?