1. ĐAU TRONG ĐAU BỤNG CẤP
SV Bùi Như Giang- Tổ 10-Y2009A
Tài liệu tham khảo:
DeGowin's Diagnostic Examination 9th edition
http://www.emedmag.com
Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa- ĐH Y dược TPHCM
Triệu chứng học ngoại khoa- ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện. Những thống kê
với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thú tự từ nhiều tới ít như sau:
viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa, thủng dạ dày, viêm tụy cấp.
Xác định vị đau đặc biệt quan trọng để có được một chẩn đoán đúng. Điều này yêu cầu
người khám phải có được một sự hiểu biết cơ bản về các dạng đau: đau thành và đau
tạng.
Vị trí đau Bệnh liên quan
¼ trên phải (gan, thận, túi mật) Viêm túi mật cấp, cơn đau quặn mật, viêm
gan cấp, loét tá tràng, viêm thùy dưới phổi
phải
¼ dưới phải (đại tràng lên, buồng trứng, Viêm ruột thừa, viêm túi thừa manh tràng,
vòi trứng) thai ngoài tử cung, áp xe buồng trứng-ống
dẫn trứng, u nang buồng trứng bị vỡ, xoắn
buồng trứng
¼ trên trái (tụy, lách, thận) Viêm dạ dày, viêm tụy cấp, bệnh về thận,
viêm thùy dưới phổi trái
¼ dưới trái (đại tràng xuống, đại tràng xích Viêm túi thừa, thai ngoài tử cung, áp xe
ma, buồng trứng, vòi trứng) buồng trứng- ống dẫn trứng, u nang buồng
trứng bị vỡ, xoắn buồng trứng
Vùng quanh rốn, thượng vị Viêm ruột thừa (giai đoạn sớm), viêm dạ
dày-ruột, viêm hạch mạc treo, thiếu máu cơ
tim cục bộ, sự phát triển của nhồi máu cơ
tim, viêm tụy
Bên hông sườn Phình động mạch chủ bụng, cơn đau quặn
thận, viêm bể thận,
Trước ra sau Viêm tụy cấp, vỡ ĐM chủ bụng, viêm ruột
thừa sau manh tràng, loét sau tá tràng
Vùng bụng dưới và trên khớp mu Thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng bị
vỡ, viêm nhiễm vùng chậu, lạc nội mạc tử
cung, nhiễm trùng niệu đạo,
Cấu trúc bị kích thích Vị trí của vùng đau liên quan
Cơ hoành Vùng trên xương đòn (dấu hiệu Kehr)
Niệu quản Hạ vị, háng, đùi trong

2. Tổn thương tim Thượng vị, hàm, vai
Ruột thừa Quanh rốn theo dây thần kinh T10
Tá tràng Vùng rốn theo dây thần kinh ngực lớn
Thoát vị khe hoành Thượng vị qua dây thần kinh T7 và T8
Tụy hay túi mật Thượng vị
Túi mật và ống dẫn mật Đau thượng vị lan lên xương vai
Hệ thống thần kinh tự động phân bố trong các cấu trúc tạng như cơ trơn, cơ tim, các
tuyến. Đa phần các sợi thần kinh hướng tâm hoạt động thông qua thụ thể căng, mà chúng
đặc biệt quan trọng trong việc nhận cảm ở những tạng rỗng, cũng như ở những tạng đặc.
Đau tạng thì ít định khu, mơ hồ, có cơn, và định kì. Mọi thứ cảm giác tự nhiên như chỉ
quanh rốn. Ví dụ hỏi bệnh nhân đau chỗ nào, bệnh nhân sẽ không chỉ rõ ràng vào một
chỗ, ngược lại trong đau thành, người bệnh có thể dùng một ngón tay chỉ vào đúng chỗ
đau. Một ví dụ khác trong viêm nhiễm vùng chậu, bởi các tạng rỗng bị kích thích gây ra
cảm giác khó chịu ở vùng hạ vị và trên khớp mu. Tuy nhiên, tạng chính xác bị tổn thương
thì thường khó phân biệt rõ bởi vì một thành phần thuộc lá thành có thể làm thất bại sự
chẩn đoán.
Hệ thống thần kinh thân thể vùng bụng phân bố tới các cấu trúc như cơ xương và da. Đa
phần các sợi thần kinh thân thể hướng tâm chịu trách nhiệm cảm giác từ các mô thành,
thụ thể nhiệt độ. Một ví dụ điển hình: viêm ruột thừa tăng lên với sự kích thích cơ thắt
lưng.
Cuối cùng, dây TK lang thang và dây TK hoành có thể mang cả 2 sợi li tâm và hướng
tâm, và thuộc cả hai thành và tạng. Do đặc điểm kép này, chúng có thể biểu lộ kích thích
ở trong hay ngoài khoang bụng. Một ví dụ, sự chóng mặt và viêm mê đạo tai, cả 2 đều
cách xa vùng bụng, thường biểu hiện ra với cảm giác buồn nôn và khó chịu vùng bụng.
Ngược lại, sự kích thích thần kinh lang thang cũng được biết như là sự kích thích thần
kinh hoành và biểu hiện ra ngoài với triệu chứng nấc cục. Rõ ràng là, những dây TK này
có thể làm mờ bức tranh chuẩn đoán. Một cách đơn giản để đơn giản hóa bức tranh này là
khái quát hóa sự liên quan thần kinh với tổn thương vùng bụng. (xem bảng bên dưới)
Định khu tổn Cơ quan Nguồn gốc Thần kinh
thương phôi thai
Thượng vị Dạ dày, 2 phần đầu tá tràng, gan, Ruột trước Thần kinh lang
túi mật, tụy thang (đối giao
cảm), thần kinh tạng
ngực lớn(giao cảm)
Quanh rốn 2 phần cuối của tá tràng, hỗng Ruột giữa Thần kinh lang
tràng, hồi tràng, manh tràng, ruột thang(đối giao cảm),
thừa, đại tràng lên, 2/3 đầu đại thần kinh tạng ngực
tràng ngang lớn(giao cảm)
Hạ vị 1/3 cuối đại tràng ngang, đại tràng Ruột sau, Thần kinh tạng
xuống và đại tràng xích ma, trực thuộc cơ chậu(đối giao cảm),
tràng và phần trên ống hậu môn, quan niệu thần kinh tạng ngực
bàng quang, cơ quan sinh dục bé(giao cảm)

3. dục(buồng trứng, vòi trứng, tử
cung, tuyến tiền liệt, túi tinh)
Có nhiều kiểu đau. Đau tiến triển nhanh từ trung bình tới nghiêm trọng thường gặp ở bên
trong nhu mô hoặc bên trong tạng rỗng, như viêm tụy cấp, viêm ruột thừa cấp, hay viêm
túi mật cấp. Mặt khác, đau quặn, thường liên quan tới nhu động cơ trơn và sự co thắt cơ
xảy ra sau đó gây đau. Ví dụ đau bụng gặp trong sỏi thận, sỏi mật, tắc ruột. Tư thế giảm
đau cũng góp quan trọng vào chẩn đoán. Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập
ưỡn bụng trong sỏi mật chủ, sỏi ống niệu quản. Đau bắt bệnh nhân nằm im gặp trong
viêm phúc mạc, xáp xe gan, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa…
Mức độ đau mang nhiều tính chủ quan người bệnh. Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó
khó chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ… Đau
nhiều bệnh nhân phải rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật… Đau dữ dội như xé ruột, xé gan
như dao đâm trong thủ dạy dày, xoắn ruột…
Người thầy thuốc có thể dựa vào tính chất khởi phát, kiểu đau, mức độ, diễn tiến của đau
để hỗ trợ việc chẩn đoán. Chẳng hạn đau bắt đầu đột ngột, thường ví như “tiếng sét giữa
trời quang mây tạnh” gặp trong thủng dạy dày. Lúc mới bắt đầu đau ít, về sau đau mỗi
lúc mộ tăng, thấy trong viêm ruột thừa, viêm phần phụ, áp xe gan.
.
Khởi phát đau và bệnh liên quan
Khởi phát đột ngột (cực kì Diễn tiến nhanh(cảm giác Diễn tiến dần dần (vài giờ)
đau trong vài giây đầu) cực kì đau sau khoảng vài
phút hoặc vài giờ)
Loét dạ dày, nhồi máu mạc Thoát vị nghẹt, Xoắn ruột, Viêm ruột thừa, thoát vị
treo, vỡ ĐM chủ bụng, vỡ Lồng ruột, viêm tụy cấp, nghẹt, viêm tụy mãn, loét
thai ngoài tử cung, xoắn đau quặn mật, viêm túi đường tiêu hóa, viêm ruột,
buồng trứng hay nang thừa, cơn đau niệu quản viêm hạch mạc treo, viêm
buồng trứng vỡ, tắc mạch hoặc thận bàng quang và bí tiểu, viêm
phổi, nhồi máu cơ tim cấp vòi trứng và viêm tuyến tiền
liệt