2. Interpretación de los patrones de la
frecuencia cardiaca fetal
ACOG: “Términos demasiado
amplios y vagos”
Sufrimiento fetal
• Alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal normal
Asfixia al nacimiento
• Hipoxia, hipercapnia
y acidosis metabólica
ACOG: Nonreassuring fetal status
más la descripción de los
hallazgos
Patrones dinámicos
durante el trabajo de parto
• Alentador: Patrón particular
que permite recuperar la
confianza
• No alentador: Indica la
imposibilidad de resolver la
duda
3. Fisiopatología
FISIOLOGÍA FETAL
TRABAJO DE PARTO NORMAL
Frecuencia
cardiaca
Suceso asfíctico
Feto
Mecanismos
de control
Oxigenación
Cordón umbilical
Episodios hipoxicos repetidos
Hipoxia
Acidemia
5. Diagnóstico
CARACTERÍSTICAS DE LA
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
DE CLASIFICACIÓN
La identificación del sufrimiento fetal es
imprecisa y controvertida.
Berkus et al, 1999
Low et al, 1999
Los expertos en la interpretación de estos
patrones muchas veces no logran un
acuerdo entre sí.
Dellinger et al, 2000
Agrawal et al, 2003
Bellver et al, 2004
Sistemas de clasificación: Investigar si los
tipos específicos o combinaciones patrones
predecían los resultados neonatales.
Reddy et al, 2009
NICHD, 1997-2008
6. Frecuencia basal: 110 a 160 lpm
Variabilidad de la FHR: moderada
Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
Aceleraciones: presentes o ausentes
Categoría I: Normal
7. Variabilidad basal nula
y cualquiera de los siguientes:
• Desaceleraciones tardías recurrentes
• Desaceleraciones variables recurrentes
• Bradicardia
Patrón sinusoidal
Categoría III: Anormal
8. Frecuencia basal:
• Bradicardia sin variabilidad basal nula
• Taquicardia
Incluye todos los trazos
de la FHR que no se
clasifican en las
categorías I o III.
Variabilidad basal de la FHR:
• Variabilidad basal mínima
• Variabilidad basal nula sin
desaceleraciones recurrentes
• Variabilidad basal intensa
Categoría Il: Indeterminada
Los trazos de la
categoría II pueden
representar una
fracción apreciable de
los que se encuentran
en la atención clínica.
9. Aceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducidas tras estimulación del feto
Desaceleraciones
• Desaceleraciones variables recurrentesa acompañadas de
variabilidad basal mínima o moderada
• Desaceleración prolongada que dura >2 minutos, pero <10 minutos
• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal
moderada
• Desaceleraciones variables con otras características como
recuperación lenta a la basal “sobre descargas” u “hombros”.
Categoría Il: Indeterminada
10. Meconio en el liquido amniótico
ENSEÑANZA OBSTÉTRICA
ANTIGUA:
Expulsión
de meconio
Asfixia fetal
“RELAJACIÓN
DEL MUSCULO
DEL ESFÍNTER
ANAL
INDUCIDA POR
AIREACIÓN
DEFECTUOSA
DE LA
SANGRE”
WILLIAMS, 190
3
SIN EMBARGO:
La detección de meconio durante el
trabajo de parto dificulta la predicción de
sufrimiento fetal – Katz y Bowes, 1992
12-22% de los trabajos de parto se
complican por la presencia de
meconio, solo algunos se asocian a
mortalidad.
El meconio plantea un “riesgo obstétrico”
bajo, la mortalidad perinatal se atribuyo a
una muerte por cada 1000 nacidos vivos.
– Nathan, 1994
11. Meconio en el liquido amniótico
TEORÍAS PARA EXPLICAR LA
EXPULSIÓN FETAL DE MECONIO
Expulsión de meconio en respuesta
a hipoxia: daño fetal.
SÍNDROME DE BRONCO
ASPIRACIÓN DE MECONIO
Acidemia del feto al nacer
Cesárea
Maduración normal del tubo
digestivo bajo control neural.
Aplicación de fórceps en el parto
Estimulación vagal por atrapamiento
frecuente del cordón umbilical
Decremento de las calificaciones APGAR
Anomalías de la FHR durante el parto
Necesidad de ventilación asistida al nacer
12. Meconio en el liquido amniótico
SÍNDROME DE BRONCO ASPIRACIÓN DE MECONIO
Acidemia fetal:
episodio agudo
• Aumento anormal de
PCO2 más que acidemia
metabólica pura
• La hipercapnia estimula la
respiración y lleva a la
aspiración de meconio
La presencia de meconio en
liquido amniótico constituye un
peligro ambiental fetal mas que
un indicador de afección previa.
La mitad de los casos del
síndrome de bronco aspiración
de meconio no tiene acidemia al
nacer.
13. Meconio en el liquido amniótico
SÍNDROME DE BRONCO ASPIRACIÓN DE MECONIO
Hipoxia crónica
• 60% de los recién nacidos
con diagnostico de
síndrome de aspiración de
meconio tenia pH >7.20
• No guarda relación con la
condición del recién nacido
durante el parto.
Indicadores de hipoxia
crónica
• Eritropoyetina fetal
• Eritrocitos nucleados
14. Meconio en el liquido amniótico
TRATAMIENTO HABITUAL
Succión de la orofaringe y la
nasofaringe en el momento del
nacimiento de la cabeza, pero
antes del nacimiento del hombro.
Sin embargo el ACOG (2007)
sugiere que ya no se practique la
succión en el momento del parto
porque no previene el síndrome
de aspiración de meconio.
Recién nacido con depresión
• Ausencia de esfuerzo respiratorio
• Bajo tono muscular
• Frecuencia cardiaca <60
Intubación traqueal y
aspiración de meconio por
debajo de la glotis
16. Interrupción de cualquier fármaco estimulante de
contracciones uterinas; exploración vaginal para
descartar prolapso del cordón umbilical, dilatación
rápida del cuello uterino o descenso de la cabeza fetal
Cambio de la posición materna a decúbito lateral
izquierdo o derecho, para reducir la compresión de la
vena cava y mejorar el flujo uteroplacentario
Vigilancia de la presión arterial de la madre para
detectar hipotensión, en especial si existe anestesia
regional, de detectarse, podría justificarse el
tratamiento con efedrina o fenilefrina.
Valoración de la mujer para descartar
hiperestimulacion uterina mediante la evaluación de la
frecuencia y duración de las contracciones.
Opciones de
atención
Corregir cualquier
estimulo lesivo al feto.
17. Sulfato de Terbutalina
• Inyección subcutánea o intravenosa en dosis de
0.25 mg
• Relajación del útero
• Medida conservadora
Fundamento fisiológico
• Reanimación in utero, al inhibir las contracciones
uterinas y mejorar la oxigenación
Evidencia
• Mejora los valores de pH en sangre del cuero
cabelludo del feto (Cook, 1994)
• Resultados favorables con pequeñas dosis
intravenosas de nitroglicerina, 60 a 180 ug
(Mercier, 1997)
Manejo del
estado fetal no
alentador
• Tocólisis
18. Tratamiento de las
desaceleraciones variables
prolongadas
Profilaxis en mujeres con
oligohidramnios, asi como rotura
prolongada de membranas
Intentos de diluir o eliminar el
meconio espeso
Manejo del
estado fetal no
alentador
• Inyección
amniótica
19. Características de la frecuencia
cardiaca fetal y daño cerebral
Importancia medicolegal
• No hay un tipo característico
que se correlacione con daño
neurológico – Rosen, 1992
• Daño neurológico ocurria de
manera predominante antes
del arribo al hospital –
Phelam, 1994
Las convulsiones neonatales por
encefalopatía hipoxica isquémica se
relacionaban con características anormales
inespecíficas de la FHR solo cuando estas
habían estado presentes durante un
promedio de 72 minutos – Williams, 2004.
No se observa beneficio alguno sobre el
efecto de la monitorización cardiaca fetal
para la prevención de la lesión cerebral
perinatal – Graham, 2006
20. Características de la frecuencia
cardiaca fetal y daño cerebral
PRUEBAS EXPERIMENTALES: MYERS, 1972
Asfixia completa
Asfixia parcial
• Obstrucción total del flujo
sanguineo umbilical
• Desaceleraciones prolongadas
• pH 7.0 a los 8 minutos
• Pruebas de daño cerebral a los
10 minutos
• Impedir riego sanguíneo
aórtico materno
• Desaceleraciones tardías
• Varias horas sin daño a
menos que el pH descendiera
por debajo de 7.0
21. Características de la frecuencia
cardiaca fetal y daño cerebral
PRUEBAS EN SERES HUMANOS
Parálisis cerebral
espástica
• Las anomalías de la frecuencia
cardiaca fetal durante el parto
no permitieron distinguir entre
niños con parálisis cerebral y
testigos normales –
Nelson, 1998
Parálisis cerebral
• La mayor parte de los casos de
parálisis cerebral no guarda
relación con los sucesos de
trabajo de parto (5%) – Badawi,
1998
22. Características de la frecuencia
cardiaca fetal y daño cerebral
Daño cerebral perinatal - Low et al, 1989
De 12 a 48 horas
• Necrosis neuronal con picnosis o lisis de los nucleos en células eosinofilas encogidas
De 48 a 72 horas
• Necrosis neuronal mas intensa con respuesta de macrófagos
Mas de tres días
• Todo lo anterior más respuesta de astrocitos con gliosis y en algunos casos, cavitación
23. Patologías que se asocian
a parálisis cerebral
Enfermedad materna
Parto prematuro
Hemorragia placentaria:
• placenta previa, desprendimiento prematuro
Embarazo múltiple
• Diabetes
mellitus, hipertensión, enfermedad
vírica
Infarto o trombosis placentarios
Trastornos y anomalías congénitos
Circular de cordón apretada
Infección fetal
Etiologías neonatales
• Citomegalovirus, toxoplasmosis, funisitis, vellitis
Restricción del crecimiento fetal
Anemia fetal
• Hemorragia, isoinmunización anti-D
24. Características de la frecuencia
cardiaca fetal y daño cerebral
Encefalopatía hipoxica isquémica - ACOG, 2006
Acidemia metabólica en la sangre arterial del cordón umbilical
• pH <7
• Déficit de bases >12 mmol/L
Puntuaciones de Apgar entre 0 y 3 después de los 5 minutos
Secuelas neurológicas
• Convulsiones, coma, hipotonía.
• Disfunción cardiovascular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar, hepática o renal.
25.
26. Beneficios de la monitorización
electrónica de la frecuencia cardiaca
fetal
SUPOSICIONES FALACES:
EXPERIENCIA EN EL
EXPECTATIVAS DE UN MEJOR
RESULTADO PERINATAL
Detección oportuna del sufrimiento fetal
PARKLAND HOSPITAL
¿Todas las mujeres en trabajo de parto
deben estar bajo monitorización
electrónica del feto.
• 17,410 trabajos de parto
Todo el daño fetal ocurre en el hospital
Si un lactante nace muerto o dañado, el
registro debe haber dado alguna clave
No se observaron diferencias
significativas en los resultados
perinatales
Incremento muy pequeño en la tasa de
cesáreas por sufrimiento fetal.
27. Recomendaciones actuales
Vigilancia
Embarazo de bajo riesgo
Embarazo de alto riesgo
Auscultación intermitente
Si
Si(a)
Monitorización electrónica continua
Si
Si(b)
30 min
15 min (a,b)
Métodos aceptables
Intervalos de valoración
Primer periodo del trabajo de parto
Segundo periodo del trabajo de
15 min
5 min (a,c)
parto
a.- De preferencia antes, durante y después de una contracción uterina.
b.- Incluye la valoración del trazo y el registro por lo menos cada 15 min.
c.- El trazo debe valorarse por lo menos cada 5 min.
29. Vigilancia de la presión uterina
Relación que
guardan ciertos
tipos de
contracción con el
resultado del
trabajo de parto.
Vigilancia interna
• Catéter de plástico
con sensor de presión
Vigilancia externa
• Transductor sobre la
pared abdominal
32. Características de la actividad
uterina
Caldeyro-Barcia y Poseiro (Montevideo, 1960) –
U Montevideo: Intensidad (en mmHG )por número de contracciones en 10 min
Primeras 30 semanas de
gestación
• Actividad uterina estable (<20 mmHg)
Primer periodo
Después de las 30 semanas
• 3-5 contracciones de 2550 mmHg en 10 min
• Aumenta actividad previa al trabajo de
parto
Trabajo de parto
• 80 y 120 U Montevideo (3 contracciones
de 40 mmHg cada 10 min)
Segundo periodo
• 5-6 contracciones de 80100 mmHg cada 10 min
33. Origen y propagación de las
contracciones
Marcapasos
• Extremo uterino de las
trompas de Falopio
(derecho)
• Se distribuyen a razón de
2 cm/s
• Despolarización de todo
el órgano en 12 segundos
Contracciones acopladas
• Intensidad diversa
Trabajo de parto normal
• Tres contracciones (> 25
mmHg) en intervalos menores
de 4 min.
