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Manejo del Trauma en paciente embarazafa
1. Trauma en el embarazo
Especialidad: Cirugía General
Materia Trauma III
Alumno: Ruth Elizabeth Peña López Residente de tercer año
Docente: Dr. Alvarenga Ticas
Hospital Nacional Rosales 08 de marzo de 2024
2. Objetivos
• Describir cambios anatómicos y fisiológicas del embarazo y su
efecto en el manejo del paciente.
• Identificar los mecanismos comunes de lesión en las pacientes
embazadas y sus fetos
• Delimitar las prioridades de tratamiento y métodos de evaluación
para paciente embarazada y su feto .
• Enunciar las indicaciones para una intervención quirúrgicos que son
exclusivas de las pacientes embarazadas traumatizadas.
3. Introducción
• Los traumatismos continúan siendo uno de los principales
contribuyentes de la morbimortalidad materna y fetal.
• Los traumatismos en general son la principal causa de muertes
maternas no obstétricas durante el embarazo fundamentalmente
por lesiones del sistema nervioso central traumatismos
craneoencefalicos o shock hemorrágico, las tasas de mortalidad
materna por traumatismo pueden llegar a ser del 10 a 11%, la
mortalidad fetal puede llegar a ser hasta del 65%
• El embarazo también puede afectar los patrones y severidad de las
lesiones, por lo tanto la comprensión de los cambios anatómicos y
fisiológicos de esta condición permiten el manejo adecuado
4. Cambios anatómicos y fisiológicos
durante el embarazo
• ANATOMICOS
UTERO
Permanece intrapelvico hasta aproximadamente las 12 semanas de
gestación.
20 semanas el útero se encuentra a nivel del ombligo
34 a 36 semanas alcanza el margen costal
En las dos ultimas semanas de gestación el útero desciende a
medida la cabeza fetal encaja en la pelvis .
Durante el primer trimestre es una estructura de paredes gruesas y
tamaño limitado.
En el segundo trimestre crece mas allá de su ubicación pélvica
protegida en cuanto el feto permanece móvil y protegido con el
liquido amniótico
En el tercer trimestre el útero se encuentra agrandado y con
paredes delgadas
5. UTERO Y PLACENTA
Miometrio elástico
Placenta con poca elasticidad
Vasculatura placentaria se
encuentra dilatada a el
máximo y es extremadamente
sensible a las catecolaminas
6. • ANATOMICOS
En relación a los intestinos a
medida el útero aumenta de
tamaño son desplazados en
dirección cefálica de tal manera
que se encuentran en la parte
superior del abdomen, Las
vísceras solidas permanecen
habitualmente en sus posiciones
anatómicas
7. Cambios Fisiológicos
• Volumen y composición de la sangre
El volumen de plasma aumenta constantemente a lo largo del
embarazo y llega a su meseta a las 34 semanas.
Se produce un aumento en el volumen de glóbulos rojos y
disminución del nivel del hematocrito, al final del embarazo el
nivel del hematocrito de 31% 35% es normal. (Anemia
Fisiológica del embarazo)
El numero de glóbulos blancos aumentan durante el
embarazo se puede encontrar un conteo de 12,000 y llegar
hasta 25,000mm3
Ligeramente los niveles de fibrinógeno sérico y factores de
coagulación se encuentran levemente elevados
Los tiempos de protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina pueden acortarse
8. • Hemodinámica
Gasto cardiaco
Después de la 10ma semana del embarazo el gasto cardiaco puede
incrementarse entre 1 a 1.5 lts por minuto debido a un aumento en el
volumen plasmático y disminución de la resistencia vascular periférica
del útero y la placenta
Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca aumenta gradualmente hasta llegar a un
máximo de entre 10 y 15 latidos por minuto.
Presión Arterial
Caída de la presión arterial de 5 a 15 mmHg sistólica y diastólica.
Hipotensión en posición supina.
Hipertensión mas proteinuria debe relacionarse con preeclamsia.
Presión venosa
PVC en reposo es variable durante el embarazo, pero la respuesta a la
administración de líquidos es igual a la que se presenta en mujeres no
embarazadas. Durante el tercer trimestre del embarazo se observa
hipertensión venosa en las extremidades inferiores.
9. Cambios electrocardiográficos
El eje cardíaco puede desviarse hacia la izquierda en
aproximadamente 15 grados. Ondas T aplanadas o invertidas tanto en
las derivaciones III y AVF como en las precordiales pueden
considerarse normales. Asimismo, durante el embarazo, los latidos
ectópicos también aumentan.
Sistema Respiratorio
El volumen minuto respiratorio se incrementa principalmente como
resultado de un aumento del volumen corriente. Por lo tanto, es común
encontrar hipocapnia (PaCO2 of 30 mmHg) en las últimas semanas del
embarazo.
Las alteraciones anatómicas en la cavidad torácica parecen ser la
causa de la disminución del volumen residual que se asocia a la
elevación del diafragma. La radiografía de tórax muestra un aumento
de la trama pulmonar y presencia de vasos pulmonares prominentes.
El consumo de oxígeno aumenta durante el embarazo
10. Sistema Gastrointestinal
Vaciamiento gástrico esta disminuido.
Sistema Urinario
La tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal aumentan
durante el embarazo, mientras que los niveles de creatinina y de
nitrógeno ureico disminuyen a la mitad de los niveles normales previos
a la gravidez. La presencia de glucosuria durante el embarazo es un
hallazgo común
11. Sistema Muscoloesqueletico
Para el séptimo mes de
embarazo, la sínfisis del pubis se
ensancha entre 4 y 8 mm y los
espacios de la articulación
sacroilíaca aumentan también.
Estos factores deben ser
considerados cuando se
interpreten las radiografías de
pelvis
13. Mecanismos de lesión
• Factores de riesgo en los
traumatismos de las gestantes.
a) Edad Gestacional
b) Tipo de traumatismo
c) Gravedad del accidente
d) Localización de la lesión
e) Alteración que el trauma
provoque sobre la fisiología
uterina y fetal
14. IMPORTANTE
Los mecanismo del trauma en embarazadas son similares a los
de la paciente no embarazada, pero ciertas diferencias deben
ser reconocidas en la embarazada que sufren trauma cerrado o
penetrante.
15. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
Elementos
que
protegen
a el feto:
• Pared
abdominal
• Miometrio
• Liquido
Amniótico
• Lesiones a el feto:
1)Golpe directo
2) Lesiones Indirectas
Compresión
Desaceleración
Contra golpe
Fuerza de Cizallamiento
Uso y Tipo de cinturón de
seguridad.
Despliegue de las bolsas de aire
16. LESION PENETRANTE
A medida que el útero grávido
aumenta de tamaño, las otras
vísceras abdominales se
encuentran relativamente más
protegidas de una lesión
penetrante.
Gravedad de las lesiones
La gravedad de las lesiones
maternas determina el resultado
final tanto de la madre como del
feto. Por lo tanto, los métodos de
tratamiento dependerán de la
gravedad de las lesiones de la
madre. Todas las pacientes
embarazadas con lesiones graves
requieren ser hospitalizadas en
una institución que cuente con los
recursos para atención del
trauma, así como para la atención
obstétrico
17. Recordar
• Trauma torácico: Diafragma se eleva hasta 4
cm
• Trauma abdominal cerrado: Asociado a
abruptio de placenta y ruptura uterina.
• Fractura pélvica: Lesión más frecuente que
causa muerte fetal
18. TODA MUJER EN EDAD FERTIL CON
LESIONES SIGNIFICATIVAS DEBE DE
CONSIDERARSE EMBARAZADA
HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO
Prueba definitiva de embarazo
Ecografía pélvica
19. Evaluación y manejo
• Puntos clave:
El mejor tratamiento inicial
para el feto es proveer una
reanimación óptima a la
madre.
Un cirujano y un obstetra
calificados deben ser
consultados tempranamente
durante la evaluación de las
mujeres embarazadas
traumatizadas; de no estar
disponibles, debe considerarse
el traslado temprano a un
centro de trauma.
• Para optimizar los resultados
para la madre y el feto, los
médicos deben evaluar y
reanimar a la madre primero y
luego evaluar al feto antes de
realizar la revisión secundaria
a la madre.
20. Revisión Primaria
MADRE
A: Asegure la vía área permeable. En caso de requerir apoyo
ventilatorio, es apropiado intubar a la paciente embarazada,
considerando el nivel apropiado de PCO2 según su estado de
gestación
Si la paciente requiere inmovilización de la columna en posición
supina, rótela en bloque hacia la izquierda unos 15-30 grados (es decir,
eleve el lado derecho de 10 a 15 cm) y acúñela en esa posición,
manteniendo así la inmovilización de la columna y descomprimiendo la
vena cava)
B: Ventilación y oxigenación adecuadas.
C: La compresión uterina de la vena cava inferior puede reducir el
retorno venoso al corazón, disminuyendo el gasto cardíaco y
agravando el estado de shock. Desplace manualmente el útero hacia
el lado izquierdo para aliviar la presión sobre la vena cava inferior.
21. • Inicie la reanimación con soluciones cristaloides y precozmente con
sangre de tipo específico para apoyar la hipovolemia fisiológica del
embarazo. El uso de vasopresores para elevar los niveles de
presión sanguínea en la madre debe ser la última opción, ya que
estos agentes reducen el flujo sanguíneo uterino y, por lo tanto,
producen hipoxia fetal. Los estudios de laboratorios basales en
estas pacientes deben incluir niveles de fibrinógeno dado que estos
valores pueden duplicarse al final del embarazo; niveles normales
pueden indicar una coagulación intravascular diseminada precoz.
22. • Debido al aumento en el volumen intravascular, las pacientes
embarazadas pueden perder gran cantidad de sangre antes de
manifestar taquicardia, hipotensión y otros síntomas de
hipovolemia. Por lo tanto, el feto puede estar en distrés y la placenta
carente de perfusión vital, mientras que el estado de la madre y sus
signos vitales parecen estables.
• Una disminución brusca del volumen intravascular materno puede
dar lugar a un aumento importante en la resistencia vascular
uterina, reduciendo la oxigenación fetal a pesar de que los signos
vitales maternos se mantengan razonablemente normales.
23. Feto
Examen abdominal es de importancia critica para identificar lesiones
graves en la madre y para evaluar el bienestar fetal.
La causa principal de muerte fetal es el shock y la muerte de la madre,
la segunda causa de mas común es el abruptio de placenta.
Los ruidos cardíacos fetales iniciales pueden ser auscultados con un
ecógrafo Doppler a las 10 semanas de gestación.
Se debe realizar monitoreo fetal continuo con un registro
tococardiográfico a partir de las 20 a 24 semanas de gestación. Las
pacientes sin factores de riesgo de pérdida fetal deben realizarse un
monitoreo continuo de 6 horas, mientras que aquellas en las que se
presentan factores de riesgo para la pérdida del feto o de sufrir un
desprendimiento prematuro de la placenta deben someterse a un
monitoreo de 24 horas
24. ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA
Madre
Monitoreo en decúbito
lateral izquierdo
Monitoreo
hemodinámico
Mantener hipovolemia
relativa
Oximetría de pulso
Gases arteriales
Feto
Interconsulta obstétrica
Monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal
Realizar estudios
radiológicos.
25. Revisión secundaria
Durante la revisión secundaria de
la paciente no embarazada se
debe de seguir el mismo patrón
realizado en la paciente no
embarazada.
En que consiste :
Revisión de cabeza a pies
Historia clínica y examen físico
completo
Los signos clínicos de irritación
peritoneal son menos evidentes
en mujeres embarazadas; por lo
tanto, el examen físico puede
brindar menos información
• El examen del periné debe
incluir un examen pélvico
formal
Presencia de liquido amniótico o
sangre transvaginal
Dilatación y Borramiento cervical
Presentación Fetal y su relación
con las espinas isquiáticas
27. 2) Inmunoterapia con inmunoglobulina anti Rh?
Toda paciente embarazada con factor Rh negativo que ha sufrido un trauma
debe someterse a inmunoterapia con inmunoglobulina anti-Rh, a menos que
las lesiones estén muy distantes del útero (por ejemplo, una lesión distal
aislada de una extremidad).
IgRh 1 ampolla (300 g) IM
28. Cesárea Perimorten
• Cuando la madre sufre un paro cardíaco hipovolémico, el feto ya ha
sufrido una hipoxia prolongada. Cuando el paro cardíaco en la
madre ha ocurrido por otras causas, la cesárea perimortem podría
llegar a ser exitosa si se realiza dentro de los 4 a 5 minutos
posteriores al paro cardíaco.
