2. Fisiopatología de la toxoplasmosis
El T. gondii es ubicuo en aves y mamíferos, es un parásito intracelular invade
el citoplasma de todas las células nucleadas y se multiplica en forma asexual
como taquizoíto. Cuando el huésped desarrolla inmunidad, la multiplicación
de los taquizoítos se detiene y se forman quistes tisulares, que persisten en
estado de latencia durante años, en especial en el encéfalo, los ojos y el
músculo. Las formas latentes de Toxoplasma dentro de los quistes se
denominan bradizoítos.
La reproducción sexual de T. gondii sólo se observa en
el tubo digestivo de los gatos, donde los ovoquistes
resultantes se eliminan a través de las heces y
conservan su capacidad infecciosa en el suelo húmedo
durante varios meses.
3. Ciclo vital de Toxoplasma gondii
1a. Los ovoquistes se descaman y se eliminan con las heces del gato.
Se excreta una gran cantidad y tardan entre 1 y 5 días en esporular y
adquirir capacidad infecciosa.
1b. Los gatos se reinfectan al ingerir los ovoquistes esporulados.
Los únicos huéspedes definitivos documentados de T. gondii
son los miembros de la familia de los felinos (gatos
domésticos y otros animales relacionados)
2. El área donde duerme el gato se contaminan con ovoquistes.
Los huéspedes intermediarios como aves, roedores, animales
salvajes o de granja se infectan tras ingerir materiales
contaminados.
3. Los ovoquistes se convierten en taquizoítos (organismos de
rápida multiplicación que se encuentran en los tejidos) poco
después de su ingestión.
4. Ciclo vital de Toxoplasma gondii
4. Los taquizoítos se diseminan por todo el cuerpo y forman
quistes tisulares en el tejido nervioso, los ojos y el tejido muscular.
5. Los gatos se infectan tras consumir huéspedes intermediarios
con quistes tisulares.
6a. Los seres humanos pueden infectarse al consumir carne mal
cocinada.
6b. Los seres humanos pueden infectarse al ingerir alimentos o
agua contaminados con heces de gatos o por el contacto con el
área donde duerme un gato doméstico.
7. Rara vez, la infección humana se debe a una transfusión de
sangre o a un trasplante de órgano.
8. Rara vez, se produce la transmisión transplacentaria de madre a
feto.
9. En el huésped humano, los parásitos forman quistes tisulares en
músculo esquelético, miocardio, encéfalo y ojos;permanecen en el
cuerpo toda la vida del huésped y pueden reactivarse si la
inmunidad del huésped se compromete.
5. Ciclo vital de Toxoplasma gondii
La ingestión de ovoquistes en alimentos es el modo de infección más frecuente por vía oral, en particular de
cordero, cerdo o, rara vez, de ternera.
Una vez ingeridos los ovoquistes, se liberan los taquizoítos, que se diseminan a través de todo el cuerpo y
aparecen respuestas inmunitarias protectoras y se forman quistes tisulares en varios órganos.
Los quistes pueden reactivarse sobre todo en pacientes inmunocomprometidos; en el 30 al 40% de los pacientes
con sida que no reciben antibióticos profilácticos, pero el uso generalizado de trimetoprima/sulfametoxazol
para la profilaxis de Pneumocystis disminuyó la incidencia.
Puede transmitirse por vía transplacentaria si la madre se infecta durante el embarazo o si un cuadro de
inmunodeficiencia reactiva una infección previa.
A través de transfusiones de sangre o trasplante de un órgano perteneciente a un donante seropositivo.
En personas sanas, la infección congénita o adquirida puede reactivarse en los ojos.
6. Signos y síntomas de la toxoplasmosis
Las infecciones pueden manifestarse de varias maneras:
Toxoplasmosis aguda
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Toxoplasmosis congénita
Toxoplasmosis ocular
Enfermedad generalizada o que no afecta el sistema nervioso central en
pacientes inmunodeficientes
Toxoplasmosis aguda
Suele ser asintomática, pero entre el 10 y el 20% de los
pacientes desarrolla adenopatías cervicales o axilares
bilaterales indoloras, también un síndrome seudogripal leve
caracterizado por fiebre, malestar general, mialgias,
hepatoesplenomegalia y, con menor frecuencia, faringitis, que
puede simular una mononucleosis infecciosa e incluir
linfadenitis. La linfocitosis atípica, la anemia leve, la leucopenia
y el aumento leve de las concentraciones de enzimas
hepáticas son habituales. El síndrome puede persistir durante
semanas, pero casi siempre es autolimitado.
7. Signos y síntomas de la toxoplasmosis
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
La mayoría de los pacientes con sida u otras inmunodeficiencias que desarrollan
toxoplasmosis se presentan con encefalitis y tumores intracraneales. El riesgo es
mayor en las personas con recuentos de CD4 < 50/microL; la encefalitis toxoplásmica
es rara cuando los recuentos de CD4 son > 200/mcL. Los pacientes típicos
experimentan cefalea, alteración del estado mental, convulsiones, coma, fiebre
y a veces deficiencias neurológicas localizadas, como pérdida motora o sensitiva,
parálisis de los nervios craneales, trastornos visuales y convulsiones focales.
8.
9. La toxoplasmosis se suele diagnosticar sobre la base de las
pruebas serológicas con inmunofluorescencia indirecta o
enzimoinmunoensayo para detectar anticuerpos IgG e IgM.
El diagnóstico de la toxoplasmosis aguda durante el
embarazo y en el feto puede ser difícil. Si la paciente está
embarazada y las pruebas para detectar IgG e IgM son
positivas, debe solicitarse una prueba de avidez de IgG.
Los anticuerpos con gran avidez que se detectan durante
las primeras 12 a 16 semanas de edad gestacional excluyen
la infección adquirida durante el embarazo. En general, la
detección de anticuerpos IgM específicos en recién
nacidos sugiere una infección congénita.
DIAGNÓSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS
10. Si se sospecha toxoplasmosis en el sistema nervioso
central, debe usarse una TC o una RM de la cabeza con
contraste, o ambas, más una punción lumbar, siempre que
no se identifiquen signos de hipertensión intracraneal. La
RM es más sensible que la TC. La RM y la TC con
contraste revelan típicamente lesiones redondeadas
solitarias o múltiples que se refuerzan con contraste en
forma anular. Debe sospecharse una infección aguda en
pacientes inmunodeficientes si la IgG es positiva. Sin
embargo, en los pacientes con sida y encefalitis por
Toxoplasma, los niveles de anticuerpos IgG suelen ser
bajos o moderados y pueden estar ausentes; no se
identifican anticuerpos IgM.
DIAGNÓSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS
11. TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS
Pirimetamina y sulfadiazina más leucovorina (para prevenir la supresión de la médula ósea);
alternativamente, la combinación fija de fármacos trimetoprima-sulfametoxazol en algunas
situaciones
Clindamicina más pirimetamina cuando el paciente es alérgico a las sulfonamidas o no tolera la
sulfadiazina
Pacientes inmunocompetentes
Consiste en pirimetamina y sulfadiacina durante 2 a 4 semanas.
Pirimetamina 50 mg 2 veces al día durante 2 días, luego 25 a 50 mg 1 vez al día en adultos (en
niños, 2 mg/kg vía oral en el día 1, luego 1/kg 1 vez al día; máximo 25 mg al día)
Sulfadiazina 1 g vía oral 4 veces al día en adultos (en niños, 50 mg/kg 2 veces al día)
El ácido folínico (leucovorina)para proteger contra la supresión de la médula ósea: en adultos,
10 a 20 mg por vía oral 1 vez al día (niños 7,5 mg por vía oral 1 vez al día por vía oral).
Hipersensibilidad a la sulfamida, deben usarse entre 600 y 800 mg de clindamicina por vía oral 3
veces al día con pirimetamina y leucovorina en lugar de las sulfamidas.
Otra opción es atovacuona más pirimetamina y leucovorina.
Trimetoprima con sulfametoxazol como alternativa y pirimetamina y leucovorina más
claritromicina, dapsona o azitromicina, pero no se han estudiado ampliamente.
12. TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS
Tratamiento de pacientes con sida u otras condiciones que producen inmunodeficiencia
Es importante optimizar la terapia antirretroviral.
Dosis más altas de 200 mg de pirimetamina por vía oral el primer día, luego 50 mg 1 vez al día en
pacientes < 60 kg y 75 mg en aquellos > 60 kg, más sulfadiazina 1000 mg 4 veces al día en
personas < 60 kg y 1500 4 veces al día en personas > 60 kg durante al menos 6 semanas y 4 a 6
semanas después de la resolución de los signos y los síntomas clínicos. La leucovorina entre 10 y
25 mg por vía oral 1 vez al día (7,5 mg 1 vez al día en niños).
Trimetoprima-sulfametoxazol, 5 mg/kg de trimetoprima y 25 mg/kg de sulfametoxazol vía oral
2 veces al día es una alternativa potencialmente eficaz, pero la pirimetamina es más activa que
la trimetoprima contra la dihidrofolato reductasa del parásito.
Si los pacientes no pueden tomar sulfonamidas, puede usarse pirimetamina y leucovorina más
clindamicina 600 mg 4 veces al día. La atovacuona en dosis de 1500 mg 2 veces al día con o sin
pirimetamina y leucovorina es otra opción.
13. TTO DE PACIENTES
EMBARAZADAS
TTO DE LOS
LACTANTES CON
TOXOPLASMOSIS
CONGÉNITA
El tratamiento de las mujeres
embarazadas con toxoplasmosis aguda
puede disminuir la incidencia de
infección fetal.
Se ha utilizado espiramicina en dosis de
1 g por vía oral 3 o 4 veces al día con
seguridad para reducir la transmisión al
feto en mujeres embarazadas con
toxoplasmosis aguda durante las
primeras 18 semanas de embarazo, pero
la espiramicina es menos activa que la
pirimetamina con la sulfonamida y no
cruza la placenta.
Los lactantes con toxoplasmosis
congénita deben ser tratados con
pirimetamina más una
sulfonamida durante 1 año
Los lactantes también deben
recibir leucovorina mientras se
tratan con pirimetamina y esta
última debe suspenderse durante
una semana para prevenir la
inhibición de la médula ósea.
14. Las recomendaciones del National Reference Laboratory for
Toxoplasmosis (PAMF-TSL) y el Toxoplasmosis Center de la Universidad
de Chicago para el tratamiento de lactantes con infección congénita son
Pirimetamina 1 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante los primeros 2
días; luego del día 3 hasta los 2 meses (o 6 meses si es sintomático) 1
mg/kg 1 vez al día, luego 1 mg/kg 3 veces por semana hasta completar
12 meses de tratamiento más
Sulfadiazina 50 mg/kg 2 veces al día más
Ácido folínico (leucovorina) 10 mg 3 veces a la semana
