1. PROCESO ENFERMERÍA
2014
Escuela de Enfermería
sede Antofagasta

2. •Heridas de cama
•Escaras
•Úlceras de decúbito
•Escaras de decúbito
•Llagas de decúbito
ÚLCERAÚLCERA
SS
PORPOR
PRESIÓPRESIÓ
NN

3. “Lesión localizada causada principalmente por
presión no controlada y prolongada, que determina
un daño en el tejido subyacente”

4. Piel
Tej. adiposo
Músculo
Prominencia
Osea
Interrupción
circulación local
Escara
(tej. necrótico)
Úlcera
por Presión
Presión
Fricción
Fuerza de cizalla
Isquemia
Muerte celular

5. • Sacro 24 %
• Glúteos 23
%
• Trocánteres 15
%
• Talones 9 %
• Maléolos 7 %

7. Caquexia
Fuerzas de
cizallamiento
Fricción Humedad
Nutrición
deficienteInfección
Obesidad
Circulación
periférica
Inmovilidad
Nivel de
conciencia
Ulcera por Presión

8. Son las presiones ejercidas sobre la piel cuando el paciente se
mueve o se recoloca en la cama tirando de él, o si se deja que
resbale en la cama.
Como resultado de este fenómeno, se producen minúsculos
estratos de HEMORRAGIA Y NECROSIS en la profundidad de las
capas tisulares.

9. La formación de úlceras por presión se da más
frecuentemente en personas de más de 65 años de
edad.
De todos los factores señalados si se dan
combinados durante un período de tiempo
prolongado, el riesgo aumenta.

11. Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En
personas de piel oscura observar edema,
induración, decoloración, calor local.

12. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a
la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial
que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial.

13. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión
o necrosis del tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no por la fascia
subyacente.

14. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo,
hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula
articular, etc. ). En este estadio como en el III,
pueden presentarse lesiones con cavernas o
trayectos sinuosos.

20. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Debe fomentarse el uso de tablas o registros de
valoración que analizan los factores que contribuyen a
su formación y que nos permitan identificar a las
personas con riesgo, sobre los que se debe
establecer protocolos de prevención.
El uso de esta tabla u otras similares, debe ser el
primer paso en la PREVENCIÓN.

21. INDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Estado General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia
4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna
3. Debil 3. Apático 3. Con ayda 3. Disminuida 3. Ocasional
2.Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmovil 1. Doble Incontinencia
La puntuación máxima de la escala de Norton es de 20, quedando establecido el riesgo de padecer una úlcera cuando la
puntuación total es de 14 o inferior.
Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto
Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto
Puntuación de 13 a 14 – Riesgo medio
Puntuación mayor de 14 – riesgo mínimo/no riesgo

22. Percepción
sensorial
Exposición a
la humedad
Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de
lesiones cutáneas
1
Completament
e limitada
Constantement
e húmeda
Encamado
Completamente
inmóvil
Muy pobre Problema
2 Muy limitada
Húmeda con
frecuencia
En silla Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema potencial
3
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente
húmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe problema
aparente
4 Sin limitaciones
Raramente
húmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones Excelente
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de
padecer UPP.
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

23. RIESGO DE UPP REEVALUACIÓN EN DÍAS
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO 1
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO 3
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO 7
REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE UPP
Se realizará con la periodicidad siguiente:

24. CUIDADOS ESPECÍFICOS
1.- Piel
Examine el estado de la piel a diario.
Mantenga la piel de la persona en todo momento
limpia y seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras neutras.
Lave la piel con agua tibia, enjuague y realice un
secado meticuloso sin fricción.

25. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes.
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa
absorción.
Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán
utilizarse de apósitos protectores (poliuretano,
hidrocoloides,...)
No realizar masajes sobre prominencias óseas.

26. 2.-Movilización
 Elabore un plan de rehabilitación que mejore la
movilidad y actividad de la persona.
Realice cambios posturales:
Cada 2-3 horas a las personas en cama, siguiendo
una rotación programada e individualizada.
En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince
minutos.

27. Mantenga el alineamiento corporal, la distribución
del peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias óseas
entre si.
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones
reduciendo las fuerzas tangenciales.
En decúbito lateral, o sobrepase los 30 grados. Si
fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo
mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo
tiempo.
No utilice picarones.

28. Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión:
colchones, cojines, almohadas, protecciones locales,
etc.
NO OLVIDE QUE:
Sólo es un material complementario .No sustituye a la
movilización.

30. CUlDADOS GENERALES :
 Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el
desarrollo de las úlceras por presión:
Alteraciones respiratorias
Alteraciones circulatorias
Alteraciones metabólicas
Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales
(calorías, proteínas, vitaminas y minerales).
Asegurar un estado de hidratación adecuado.

31. META