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PUERPERIO
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
DEFINICION


        Es un periodo de          transformaciones progresivas de
         orden anatómico           y funcional que hacen regresar
         paulatinamente              todas     las     modificaciones
         gravídicas hasta            casi restituirlas a su estado
         primitivo.




“Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del
personal de los
SE DIVIDE EN:
                               Inmediato
                                (primeras
                                 24hras.)


                                                 Tardio
              Temprano
                                                (hasta 42
                (2 – 7
                                                  dias)
                 dia)


Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
•Puerperio Inmediato:
           (primeras 24 horas posparto normal)

    Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con
    procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio
    inmediato y debe incluir:




                                          En los primeros 30 minutos el inicio de la
                                          lactancia materna exclusiva




Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
   En las primeras dos horas la verificación de
        normalidad del pulso, tensión arterial y
        temperatura, del sangrado transvaginal, tono y
        tamaño del útero y la presencia de la micción.




Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
Madres Rho (D) negativas, con producto
     Rho positivo
         ◦ Se recomienda aplicar la globulina
           inmune anti-Rho
                     Dentro de las primeras 72 horas siguientes :



         ◦   Parto
         ◦   Aborto
         ◦   Cesárea
         ◦   Amniocentesis



Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
Puerperio Mediato: (2o. al 7o.
     día) y tardío (8o. a 42o. día)
         Se deberá proporcionar un mínimo de tres
          consultas,.

         Con una periodicidad que abarque:

             El término de la primera semana (para el
              primero)

             El término del primer mes (para el tercero)

              El segundo control debe realizarse dentro del
                margen del periodo, acorde con el estado de
                salud de la mujer.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
◦ - Se vigilará la involución uterina, los
              loquios, la tensión arterial, el pulso y la
              temperatura.

                Se orientará a la madre en:
                          los cuidados del recién nacido
                          la lactancia materna exclusiva
                          métodos de planificación familiar
                          la alimentación materna
                          los cambios emocionales que pueden presentarse
                           durante el postparto.


Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
PUERPERIO FISIOLOGICO
Cambios Anatómicos y Funcionales

    Útero
     Peso 1,000gr al final del embarazo


     7 días                  500grs
     15 días                 300 grs
     Al mes                   100 grs



GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
Fondo uterino
   1er. día nivel cicatriz umbilical.

    ◦ Disminuye 2 cms por día como promedio.

      7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.
      6a semana tamaño normal.


                       2cms
                         X
                        día




GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
Entuertos
       El útero puerperal en la primípara tiende a la
        contracción tónica.

       En la multípara suele contraerse de manera
        vigorosa a determinados intervalos.

       Aumentan conforme a la paridad y cuando el
        recién nacido succiona el seno materno.

          al 3er día


GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
Modificaciones Cuello Uterino

   El OCE se contre lentamente.
   Primeros 4 a 6 días permite el
    paso de 2 dedos.
   Al final 2da. Semana difícil
    introducir un dedo
   12o día está cerrado.
   Aspecto ovoide


     Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Loquios

Secreción uterina formado por
eritrocitos, restos de decidua y bacterias.


   Loquios rubra (rojos): primeros días
   Loquios serosos: después de 3 a 4días
   Loquios alba: después de 10 días




Como regla Duran 15 dias
Regeneración endometrial
 Durante los primeros dos o tres días después del
  parto, la decidua restante forma dos capas.
 La capa superficial se necrosa y se desprende en
  forma de loquios
 La capa basal permanece íntegra y da origen al
  endometrio nuevo.
 Es rápida, excepto en el sitio de inserción
  placentaria.




Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Vagina


  Disminuye de tamaño gradualmente.
  Recupera su estado normal 3a.
   Semana
  Reaparecen las arrugas y el
   engrosamiento de la mucosa.


Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Pared Abdominal

 Sobredistensión
 Ruptura de fibras elásticas de la piel
 Estrías persistentes
 Diástasis de rectos
 Hernias de la pared abdominal




    Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Aparato Urinario

 Hipotonía vesical
 Hematuria
 Dilatación uréteres y pelvicillas
  renales
 Recuperan su normalidad en 2 a 8
  semana posparto.
Aparato Cardiovascular

        El GC y Vol. plasmático
         recuperan su normalidad 2a.
         Semana.

        La posición del corazón se
         normaliza.


Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Sistema endocrino


 hGC disminuye al 2o ó 3er día.
 Negativa 11 a 16 días posparto.
 Ovulación se presenta a las 6 a 8
  semanas en un 10 a 15%.
 30% ovulan a los 3 meses.
Metabólicas
 Ác. Grasos y colesterol disminuyen y
  se normalizan 2o día.
 Lipoproteínas y Tg hasta la 6a.
  Semana,
 Glicemia disminuye a cifras normales
  al 3er día.
 Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al
  parto
 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato
 1 a 4 kg puerperio tardío.
   Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
    por la evacuación uterina y la hemorragia normal

   2-3kg adicionales por la diuresis.

   La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a lo
    6 meses después del parto con un excedente de 1.4 k
Ingurgitación mamaria:

      Las mamas aumentan su tamaño y su
       temperatura, esto va seguido de una reacción
       febril que no puede superar los 38° C ni las 24
       horas en tiempo.

      La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación
       producida en los vasos mamarios, y en los
       conductos linfáticos que se llenan de sangre
       entre el segundo y cuarto día.




    Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Calostro

           Secreción expulsada a través del pezón rica en
            minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y
            ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días.



               Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
                   La prolactina, que favorece la producción de
                    leche que se queda en el alveolo mamario.
                   La oxitocina, que produce eyección de leche
                    estimulada por la succión del niño.




Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
Ciclo menstrual
   La actividad del ovario se mantiene en
    espectativa, durante la lactancia por espacio
    de varios meses

   Sin embargo el restablecimiento del ciclo
    hipofisiario ovárico tiene lugar antes del
    destete.

   De forma que antes del advenimiento de un
    flujo menstrual puede tener lugar otra
    concepcion.
Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
PROLACTINA
Recomendaciones
     a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus
      condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado
      por la NOM-007-SSA2-1993.

     b) Considerar especialmente el estado mental, coloración
      tegumentaria,      tensión     arterial,   frecuencia    cardíaca y
      respiratoria, temperatura, estado de hidratación, así como
      hemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica, dolor
      pélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios.

     c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los
      puerperios de bajo riesgo y después, las veces que sea necesario.

     d) Realizar una exploración ginecológica completa al momento del
      egreso.

     e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la
      paciente.
Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de la atencion
obstetrica CONAMED marzo del 2003 secretaria de salud
BIBLIOGRAFIA:

1.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer
   durante el embarazo, parto y puerperio


2.- Mondragón
   Castro Héctor Ginecología Básica Ilustrada 6ª Edición2012
   EditorialTrillas.


3.- Williams Obstetricia 21ª Edición 2003 Editorial
Puerperio fisiologico
Consulta de medicina familiar
   Se trata de paciente femenina de 26 años
    de edad la cual acude a consulta por
    referir cita de control tuvo su parto hace 5
    dias.

   Actualmente refiere que hace 3 dias
    presento     aumento     de   temperatura
    cuantificada    en     37.8     en   una
    ocasión, refiere aumento de tamaño de
    las mamas, sin otra sintomatologia.
ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
 Menarca: 11 años
 Ciclo: regular 28 x 3.
 IVSA: 18 años
 No parejas sexuales:2.
 Método de planificación familiar : no lo
  desea.
 Gesta: 3 Para: 3 Cesarea:
  0, Aborto:0.
 Ultimo parto hace 5 dias
 Ultimo evento Obstetrico:
 Parto eutocico hace 5 dias.
 Recien nacido masculino de 3 000 gr
  talla 48 cm
 Apgar 8-9.


 Fue dada de alta 8 horas posteriores
  al nacimiento.
 Lactancia materna exclusiva.
FC     FR    TEMP   T/A
    76 X   18X   37ºC   110/70

   A la exploracion fisica, paciente consciente,
    tranquila, orientada en tiempo espacio y
    lugar, buena coloracion de tegumentos,
    estado de hidratacion se encuentra
    conservado,       torax    sin   compromiso
    cardiosrespiratorio,      abdomen     blando
    depresible, con buena involucion uterina a
    nivel de la sinfisis del pubis,.

    Se realiza exploracion ginecologica,
    episorrafia, normal, loquios escasos
    serohematicos, no fetidos.
IDX
PLAN
   1.- Se promueve la lactancia materna.

   2.- Se orienta sobre metodos de
    planificacion familiar, se explica riesgos
    de no elegir metodo.

   3.- Se explican signos de alarma
    Posparto.

   4.- Cita en 15 dias y en 30 dias control.
    puerperio
   Gracias ……………….
Puerperio fisiologico
Puerperio fisiologico
Puerperio fisiologico
Puerperio fisiologico
Puerperio fisiologico
Puerperio fisiologico
Puerperio Patológico
Hemorragia Posparto
                 Definición
   Pérdida sanguínea > 500
    ml, después del parto.




   Disminución del Hto desde el
    momento del ingreso hasta el periodo
    posparto de 10 o mas puntos
    porcentuales.
Clasificación
Temprana
 Ocurre en las primeras 24 hrs
  posparto.




Tardía
 Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas
  después del parto.
Incidencia

   5 al 8%

   Ocurre aproximadamente en 1 por
    1000 partos.
Etiología
Hemorragia Temprana

 Atonía uterina
 Laceraciones del conducto del parto
 Restos placentarios
Etiología
Hemorragia Tardía

   Infección.

   Retención de restos placentarios
Factores de Riesgo
 Trabajo de parto prolongado
 Preclampsia y eclampsia
 Hemorragia o transfusión sanguínea
  en embarazo previo.
 Anemia durante el trabajo de parto
 Parto gemelar
 Uso de fórceps
Cuadro Clínico
 Hemorragia continua y
  moderada, persistente.
 Hipotensión arterial.
 Taquicardia.
 Palidez de piel y tegumentos.
 Diaforesis.
Diagnóstico
   Es clinico en la mayoría de los casos.

   Especuloscopía
     (Valorar cérvix y canal vaginal).

   Fondo uterino alto y útero flácido
    (atonía)
Tratamiento

 Depende   de la causa es el
 manejo
Fiebre puerperal.




     Se define Según la Comisión Conjunta
      de Bienestar Materno de Estados
      Unidos (US Joint Committee on
      Maternal Welfare), como una
      temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más
      alta, la cual ocurre en cualquiera de 2
      de los primeros 10 días
      posparto, excluidas las primeras 24
      horas, y que se toma en la boca
Infección puerperal
       Cualquier infección bacteriana del aparato genital
        después del parto.

       CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por
        24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo día
        después del nacimiento o aborto.

       OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la
        ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días
        posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas
        de los siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal
        anormal y subinvolución.

    Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics ,
    Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62
Epidemiología
   La sepsis constituye la tercera o cuarta causa
    principal de muerte materna (16%)

   La sepsis puerperal causa al menos 75.000
    muertes maternas cada año, la mayoría en países
    en vías de desarrollo.

   La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10%
    de las mujeres embarazadas.
Factores de riesgo.
   Parto en casa.
   Bajo nivel socioeconómico.
   Pobre nutrición.
   Primiparidad.
   Anemia .
   RPMO prolongada.
   Parto prolongado.
   Mayor a 5 tactos vaginales.
   Cesárea o parto instrumentado.
   Hemorragia posparto.



    Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92
Microbiología.
Fiebre de la lactancia.
   24 horas: Mamas
    distendidas, duras y
    nodulares.

   Fiebre por ingurgitación
    mamaria: común.


   TTO: Sostén, hielo local y
    analgésicos.
Mastitis
   2 – 33 %.
                                       10 %: Absceso: no disminuye
                                        la turgencia o hay masa
    FR: Primiparas, mala técnica       dolorosa, dura, fluctuante
    de lactancia, grietas

   Dolor, endurecimiento, enrojecimien
    to.

   Síntomas generales
Causas de mastitis.
                        Tratamiento:
 S. Aureus(50%)
                       - Medidas locales
                       - Seguir lactancia
 S.Epidermides, Estreptoc
  ocos del grupo A o - No lactar en absceso, extraer.
 B, Hemophilus o
 Escherichia coli.    VO: Dicloxacilina o cefalexina 500
                      mg cada 6 horas por 7-10

                      Drenaje de absceso.
Infección uterina


   Endometritis.

   Endomiometritis.

   Endoparametritis.
Endometritis posparto
   Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

   Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10
    veces mas frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por
    sepsis 80 veces.

   40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y
    enterococo.

   22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …

   38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

   Chlamydia 2-4 %.
Diagnóstico
   Hipersensibilidad uterina.

   Subinvolución del útero.

   Loquios fétidos y rosados.

   Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y
    anorexia , taquicardia y leucocitosis .

   En endometritis avanzada: íleo adinámico,
    peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal,
    necrosis del segmento uterino
Paraclínicos
   BHC, PCR, Hemocultivos ( 10-20% bacteremia)

   pruebas hepáticas y renales.

   USG

   cultivos del endometrio: pobre respuesta al
    tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen para
    prevenir la contaminación de la muestra con flora
    del tracto genital inferior)
Tratamiento
   No se requiere tto antimicrobiano de amplio espectro
    para las pacientes con metritis posparto vaginal y puede
    ser VO.

  Alrededor del 90 % de estas pacientes responden
arégimenes como ampicilina más gentamicina



   Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra
    gérmenes anaerobios para pacientes con la metritis
    poscesárea y siempre intrahospitalario
Tratamiento
Posparto
 Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas
  más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

   Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina +
    gentamicina + metronidazol.
Diagnostico diferencial.
   Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.

   Día 2: Congestión mamaria
            Infección urinaria

   Día 3:Flebitis, ITU

   Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.

   Día 7:Absceso pélvico.

   Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.
Prevención.
   Atención adecuada del parto

   Lavado de manos.

   Aplicación intravaginal de antisépticos.

   Profilaxis antibiótica antes
    de cesárea:
Infección de la herida.
   2 – 16 %.

   FR: Duración del parto, tactos, profilaxis
    antibiótica, corioamnionitis, obesidad, duración de la
    cirugía y pérdida sanguínea

   MO de la piel o cavidad amniótica.

   Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta

   Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo
Infección del sitio quirúrgico
incisional profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de
   la incisión



   Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo
    de la incisión o abscesi.

   Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .

   Realizar gram y cultivo de secreciones.

   Manejo : Desbridar, antibiótico.
Otras infecciones.
       Infección de episiotomía:

    Dolor, edema y secreciones.



   Absceso pélvico:

Sospecharlo en fiebre persistente.

TAC
Tromboflebitis pélvica séptica.
   Raro 1:2000 partos.

   Incrementa 1-2% en cesárea.

   Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado
    por endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto
    o cirugía.

   Mas la derecha por la dextrotación del útero.

   Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no
    tóxica y ocasionalmente masa en forma de
    salchicha.
Tromboflebitis pélvica séptica
   Diagnostico:

   No respuesta a antibióticos.

   TAC, RM O Doppler color.

   Tratamiento: Anticoagulación y
    antibióticos de amplio espectro por 7 a
    10 días.
CASO CLINICO
Se trata de puerpera que acude a consulta ya
que refiere posparto hace 5 dias, gesta
1, P1, hace 3 dias inicio:

Escalofríos, fiebre de 39 ºC cuantificada, dolor
en hipogastrio.
PESO       TALLA     FC         FR       T/A       TEMP
65 KG      1.55 M    136 X      18 X     100/70    38.5



    A la exploracion fisica paciente tranquila orientada
     , regular palidez de tegumentos, estado de hidratación
     conservado.

    Torax con buena entrada y salida de aire, campos
     pulmonares limpios y ventilados, ruidos cardiacos con
     taquicardia de 136 x`,no soplos.

    Abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, se
     palpa fondo uterino del ombligo, doloroso a la palpacion
     media y profunda

    Loquios: purulentos y fétidos.
IDX
 PUERPERIO PATOLOGICO MEDIATO
 PROB ENDOMETRITIS
TRATAMIENTO
 1.-Dieta normal
 2.-Cateter sellado
 3.- Laboratorios: bhc,
 4.- Recabar resultados de laboratorio
 5.- Signos vitales
 Revalorar tratamiento via oral u
  intravenoso en caso necesario se
  puede referir a segundo nivel de
  atencion.

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  • 1. PUERPERIO Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 2. DEFINICION  Es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas hasta casi restituirlas a su estado primitivo. “Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del personal de los
  • 3. SE DIVIDE EN: Inmediato (primeras 24hras.) Tardio Temprano (hasta 42 (2 – 7 dias) dia) Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 4. •Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 5. En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de la micción. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 6. Madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo ◦ Se recomienda aplicar la globulina inmune anti-Rho  Dentro de las primeras 72 horas siguientes : ◦ Parto ◦ Aborto ◦ Cesárea ◦ Amniocentesis Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 7. Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y tardío (8o. a 42o. día)  Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas,.  Con una periodicidad que abarque:  El término de la primera semana (para el primero)  El término del primer mes (para el tercero)  El segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 8. ◦ - Se vigilará la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura.  Se orientará a la madre en:  los cuidados del recién nacido  la lactancia materna exclusiva  métodos de planificación familiar  la alimentación materna  los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  • 10. Cambios Anatómicos y Funcionales Útero  Peso 1,000gr al final del embarazo  7 días 500grs  15 días 300 grs  Al mes 100 grs GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
  • 11. Fondo uterino  1er. día nivel cicatriz umbilical. ◦ Disminuye 2 cms por día como promedio.  7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.  6a semana tamaño normal. 2cms X día GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
  • 12. Entuertos  El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica.  En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos.  Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona el seno materno.  al 3er día GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
  • 13. Modificaciones Cuello Uterino  El OCE se contre lentamente.  Primeros 4 a 6 días permite el paso de 2 dedos.  Al final 2da. Semana difícil introducir un dedo  12o día está cerrado.  Aspecto ovoide Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 14. Loquios Secreción uterina formado por eritrocitos, restos de decidua y bacterias.  Loquios rubra (rojos): primeros días  Loquios serosos: después de 3 a 4días  Loquios alba: después de 10 días Como regla Duran 15 dias
  • 15. Regeneración endometrial  Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas.  La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios  La capa basal permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo.  Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 16. Vagina  Disminuye de tamaño gradualmente.  Recupera su estado normal 3a. Semana  Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 17. Pared Abdominal  Sobredistensión  Ruptura de fibras elásticas de la piel  Estrías persistentes  Diástasis de rectos  Hernias de la pared abdominal Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 18. Aparato Urinario  Hipotonía vesical  Hematuria  Dilatación uréteres y pelvicillas renales  Recuperan su normalidad en 2 a 8 semana posparto.
  • 19. Aparato Cardiovascular  El GC y Vol. plasmático recuperan su normalidad 2a. Semana.  La posición del corazón se normaliza. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 20. Sistema endocrino  hGC disminuye al 2o ó 3er día.  Negativa 11 a 16 días posparto.  Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%.  30% ovulan a los 3 meses.
  • 21. Metabólicas  Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan 2o día.  Lipoproteínas y Tg hasta la 6a. Semana,  Glicemia disminuye a cifras normales al 3er día.  Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto  2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato  1 a 4 kg puerperio tardío.
  • 22. Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal  2-3kg adicionales por la diuresis.  La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a lo 6 meses después del parto con un excedente de 1.4 k
  • 23. Ingurgitación mamaria:  Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni las 24 horas en tiempo.  La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 24. Calostro  Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días.  Las hormonas que intervienen en la lactancia son:  La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario.  La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 25. Ciclo menstrual  La actividad del ovario se mantiene en espectativa, durante la lactancia por espacio de varios meses  Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario ovárico tiene lugar antes del destete.  De forma que antes del advenimiento de un flujo menstrual puede tener lugar otra concepcion. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  • 27. Recomendaciones  a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado por la NOM-007-SSA2-1993.  b) Considerar especialmente el estado mental, coloración tegumentaria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, estado de hidratación, así como hemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica, dolor pélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios.  c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los puerperios de bajo riesgo y después, las veces que sea necesario.  d) Realizar una exploración ginecológica completa al momento del egreso.  e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la paciente. Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de la atencion obstetrica CONAMED marzo del 2003 secretaria de salud
  • 28. BIBLIOGRAFIA: 1.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio 2.- Mondragón Castro Héctor Ginecología Básica Ilustrada 6ª Edición2012 EditorialTrillas. 3.- Williams Obstetricia 21ª Edición 2003 Editorial
  • 30. Consulta de medicina familiar  Se trata de paciente femenina de 26 años de edad la cual acude a consulta por referir cita de control tuvo su parto hace 5 dias.  Actualmente refiere que hace 3 dias presento aumento de temperatura cuantificada en 37.8 en una ocasión, refiere aumento de tamaño de las mamas, sin otra sintomatologia.
  • 31. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS  Menarca: 11 años  Ciclo: regular 28 x 3.  IVSA: 18 años  No parejas sexuales:2.  Método de planificación familiar : no lo desea.  Gesta: 3 Para: 3 Cesarea: 0, Aborto:0.  Ultimo parto hace 5 dias
  • 32.  Ultimo evento Obstetrico:  Parto eutocico hace 5 dias.  Recien nacido masculino de 3 000 gr talla 48 cm  Apgar 8-9.  Fue dada de alta 8 horas posteriores al nacimiento.  Lactancia materna exclusiva.
  • 33. FC FR TEMP T/A 76 X 18X 37ºC 110/70  A la exploracion fisica, paciente consciente, tranquila, orientada en tiempo espacio y lugar, buena coloracion de tegumentos, estado de hidratacion se encuentra conservado, torax sin compromiso cardiosrespiratorio, abdomen blando depresible, con buena involucion uterina a nivel de la sinfisis del pubis,.  Se realiza exploracion ginecologica, episorrafia, normal, loquios escasos serohematicos, no fetidos.
  • 34. IDX
  • 35. PLAN  1.- Se promueve la lactancia materna.  2.- Se orienta sobre metodos de planificacion familiar, se explica riesgos de no elegir metodo.  3.- Se explican signos de alarma Posparto.  4.- Cita en 15 dias y en 30 dias control. puerperio
  • 36. Gracias ……………….
  • 44. Hemorragia Posparto Definición  Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto.  Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales.
  • 45. Clasificación Temprana  Ocurre en las primeras 24 hrs posparto. Tardía  Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas después del parto.
  • 46. Incidencia  5 al 8%  Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos.
  • 47. Etiología Hemorragia Temprana  Atonía uterina  Laceraciones del conducto del parto  Restos placentarios
  • 48. Etiología Hemorragia Tardía  Infección.  Retención de restos placentarios
  • 49. Factores de Riesgo  Trabajo de parto prolongado  Preclampsia y eclampsia  Hemorragia o transfusión sanguínea en embarazo previo.  Anemia durante el trabajo de parto  Parto gemelar  Uso de fórceps
  • 50. Cuadro Clínico  Hemorragia continua y moderada, persistente.  Hipotensión arterial.  Taquicardia.  Palidez de piel y tegumentos.  Diaforesis.
  • 51. Diagnóstico  Es clinico en la mayoría de los casos.  Especuloscopía (Valorar cérvix y canal vaginal).  Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)
  • 52. Tratamiento  Depende de la causa es el manejo
  • 53. Fiebre puerperal.  Se define Según la Comisión Conjunta de Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint Committee on Maternal Welfare), como una temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más alta, la cual ocurre en cualquiera de 2 de los primeros 10 días posparto, excluidas las primeras 24 horas, y que se toma en la boca
  • 54. Infección puerperal  Cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto.  CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por 24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo día después del nacimiento o aborto.  OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas de los siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal anormal y subinvolución. Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics , Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62
  • 55. Epidemiología  La sepsis constituye la tercera o cuarta causa principal de muerte materna (16%)  La sepsis puerperal causa al menos 75.000 muertes maternas cada año, la mayoría en países en vías de desarrollo.  La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10% de las mujeres embarazadas.
  • 56. Factores de riesgo.  Parto en casa.  Bajo nivel socioeconómico.  Pobre nutrición.  Primiparidad.  Anemia .  RPMO prolongada.  Parto prolongado.  Mayor a 5 tactos vaginales.  Cesárea o parto instrumentado.  Hemorragia posparto. Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92
  • 58. Fiebre de la lactancia.  24 horas: Mamas distendidas, duras y nodulares.  Fiebre por ingurgitación mamaria: común.  TTO: Sostén, hielo local y analgésicos.
  • 59. Mastitis  2 – 33 %.  10 %: Absceso: no disminuye la turgencia o hay masa  FR: Primiparas, mala técnica dolorosa, dura, fluctuante de lactancia, grietas  Dolor, endurecimiento, enrojecimien to.  Síntomas generales
  • 60. Causas de mastitis.  Tratamiento:  S. Aureus(50%) - Medidas locales - Seguir lactancia  S.Epidermides, Estreptoc ocos del grupo A o - No lactar en absceso, extraer. B, Hemophilus o Escherichia coli. VO: Dicloxacilina o cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7-10 Drenaje de absceso.
  • 61. Infección uterina  Endometritis.  Endomiometritis.  Endoparametritis.
  • 62. Endometritis posparto  Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%  Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10 veces mas frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por sepsis 80 veces.  40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y enterococo.  22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …  38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.  Chlamydia 2-4 %.
  • 63. Diagnóstico  Hipersensibilidad uterina.  Subinvolución del útero.  Loquios fétidos y rosados.  Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y anorexia , taquicardia y leucocitosis .  En endometritis avanzada: íleo adinámico, peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del segmento uterino
  • 64. Paraclínicos  BHC, PCR, Hemocultivos ( 10-20% bacteremia)  pruebas hepáticas y renales.  USG  cultivos del endometrio: pobre respuesta al tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen para prevenir la contaminación de la muestra con flora del tracto genital inferior)
  • 65. Tratamiento  No se requiere tto antimicrobiano de amplio espectro para las pacientes con metritis posparto vaginal y puede ser VO. Alrededor del 90 % de estas pacientes responden arégimenes como ampicilina más gentamicina  Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra gérmenes anaerobios para pacientes con la metritis poscesárea y siempre intrahospitalario
  • 66. Tratamiento Posparto  Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV  Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina + gentamicina + metronidazol.
  • 67. Diagnostico diferencial.  Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.  Día 2: Congestión mamaria Infección urinaria  Día 3:Flebitis, ITU  Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.  Día 7:Absceso pélvico.  Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.
  • 68. Prevención.  Atención adecuada del parto  Lavado de manos.  Aplicación intravaginal de antisépticos.  Profilaxis antibiótica antes de cesárea:
  • 69. Infección de la herida.  2 – 16 %.  FR: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica, corioamnionitis, obesidad, duración de la cirugía y pérdida sanguínea  MO de la piel o cavidad amniótica.  Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta  Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo
  • 70. Infección del sitio quirúrgico incisional profundo. Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de la incisión  Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo de la incisión o abscesi.  Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .  Realizar gram y cultivo de secreciones.  Manejo : Desbridar, antibiótico.
  • 71. Otras infecciones.  Infección de episiotomía: Dolor, edema y secreciones.  Absceso pélvico: Sospecharlo en fiebre persistente. TAC
  • 72. Tromboflebitis pélvica séptica.  Raro 1:2000 partos.  Incrementa 1-2% en cesárea.  Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado por endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto o cirugía.  Mas la derecha por la dextrotación del útero.  Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no tóxica y ocasionalmente masa en forma de salchicha.
  • 73. Tromboflebitis pélvica séptica  Diagnostico:  No respuesta a antibióticos.  TAC, RM O Doppler color.  Tratamiento: Anticoagulación y antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.
  • 74. CASO CLINICO Se trata de puerpera que acude a consulta ya que refiere posparto hace 5 dias, gesta 1, P1, hace 3 dias inicio: Escalofríos, fiebre de 39 ºC cuantificada, dolor en hipogastrio.
  • 75. PESO TALLA FC FR T/A TEMP 65 KG 1.55 M 136 X 18 X 100/70 38.5  A la exploracion fisica paciente tranquila orientada , regular palidez de tegumentos, estado de hidratación conservado.  Torax con buena entrada y salida de aire, campos pulmonares limpios y ventilados, ruidos cardiacos con taquicardia de 136 x`,no soplos.  Abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, se palpa fondo uterino del ombligo, doloroso a la palpacion media y profunda  Loquios: purulentos y fétidos.
  • 76. IDX  PUERPERIO PATOLOGICO MEDIATO  PROB ENDOMETRITIS
  • 77. TRATAMIENTO  1.-Dieta normal  2.-Cateter sellado  3.- Laboratorios: bhc,  4.- Recabar resultados de laboratorio  5.- Signos vitales  Revalorar tratamiento via oral u intravenoso en caso necesario se puede referir a segundo nivel de atencion.