Smagas un bieži multiplas peptiskas čūlas dažādās netipiskas lokalizācijās (duodenum distālā daļa, jejunum, esophagus). Vāji atbild uz standarta čūlas terapiju. Parasti ir īsa anamnēze, bieži ir asiņošana un perforācija. 1/3 vai vairāk ir diareja.

1. Zollingera-Ellisona sindroms
Ligita Skrule
LU MF 6.kurss, 7.gr.
Rīga, 2015

2. Raksturojas ar triādi:

3. • 0,1%-1% no visām peptiskām čūlām.
• Abiem dzimumiem, jebkurā vecumā (biežāk 20-50 gados).
• 80% sporādiski, pārējie- saistībā ar MEN 1.

4. Patofizioloģija
• Gastrinomas izcelsme saistīta ar multipotentām cilmes šūnām.
• 90% no lokalizējas aizkuņģa dziedzera galviņā vai duodenum proksimālās
daļas sieniņā.
• Citas ekstrapankreatiskās lokalizācijas: limfmezgli, kuņģis, kauli, olnīcas,
sirds, aknas.
• Vismaz puse ir multpli.
• Izmērs - no 1 mm līdz 20 cm.
• ½ vai 2/3 ir maligni, bet lēni augoši.
• Visbiežāk metastazējas aknās, var būt arī metastāzes aksiālajā skeletā.

6. Patofizioloģija

7. Klīniskās pazīmes
• Smagas un bieži multiplas peptiskas čūlas dažādās netipiskas
lokalizācijās (duodenum distālā daļa, jejunum, esophagus)
• Vāji atbild uz standarta čūlas terapiju
• Parasti ir īsa anamnēze, bieži ir asiņošana un perforācija.
• 1/3 vai vairāk ir diareja.

8. Gastrīns ir dominējošais peptīds gastrinomas šūnu sekretorajās granulās,
bet dažreiz var arī identificēt citus neiroendokrīnos peptīdus, kā
piemēram vazoaktīvo intestinālo peptīdu un glikagonu.

10. Klīniskā aina
Pētījums ar 261 pacientiem, kas tika novēroti 25 gadu laikā.
•Vidējais simptomu sākšanās vecums - 41 gads. Vidējis laiks
starp simptomu sākšanos un diagnozi- 5,2 gadi.
•Biežākās sūdzības- vēdersāpes (75%) un diareja (73%).
•Grēmas un svara zudums- 44% un 17% pacientu, bet GIT
asiņošana kā sākotnējā izpausme- 25% gadījumu.
•Nefrokalcinoze un nieru kolikas vairāk bija sastopamas starp
MEN1 pacientiem
•94% bija izteiktas kuņģa krokas endoskopijas laikā, GIT
striktūras bija mazāk kā 10%.
Citi simptomi- slikta dūša, vemšana.

12. Diagnostika
Fizikālā apskate:
•Bāla āda, ja ir GIT asiņošana;
•Dzelte, ja audzējs nospiež kopējo žultsvadu;
•Jutīgs epigastrijs;
•Zobu bojājumi, ja saistās ar GERS;
•Hepatomegālija- pie aknu metastāzēm.

13. Testi:
•Tukšas dūšas seruma gastrīna noteikšana;
•Sekretīna stimulācijas tests;
•Kuņģa skābes sekrēcijas testi.

14. Tukšas dūšas seruma gastrīna noteikšana
• >150-200 pg/mL

15. Sekretīna stimulācijas tests
• Sekretīns stimulē gastrīna izdali no gastrinomas šūnām.
• pacientiem ar ZES ir ļoti augsts seruma gastrīna pieaugums pēc
intravenoza sekretīna ievades.
• Normālas G šūnas sekretīns inhibē. Tādējādi seruma gastrīna līmenis
pacientiem ar citiem hipergastrinēmijas iemesliem nepieaug.

17. Vizuālā diagnostika:
• CT
• MR
• Endoskopiskā US
• Somatostatīna receptoru scintigrāfija.
http://sinoemedicalassociation.org/surgery/gast
ricsurgery/id19.htm
http://www.rcsed.ac.uk/RCSEDBackIssues/jour
nal/vol45_2/4520028.htm

19. Terapija
Mērķi:
• Atvieglot simptomus, kas saistīti ar hormonu pārprodukciju
• Kuratīva tumora rezekcija
• Tumora augšanas kontrole

20. Medikamentozā terapija
• PSI efektīvi bloķē skābes sekrēciju neatgriezeniski saistoties un
inhibējot H+/K+ ATPāzi, kas novietojas uz parietālo šūnu luminalās
virsmas.
• Terapija jāsāk ar augstām devām (omeprazols 60 mg, esomeprazols
120 mg, lansoprazols 45 mg, rabeprazols 60 mg, pantoprazols 120 mg
dienā). Dažiem pacientiem nepieciešama devu palielināšana. Tiklīdz ir
sasniegta skābes izdalīšanās kontrole, var pielietot pakāpenisku devas
samazināšanu.
• Ja PSI nespēj kontrolēt kuņģa skābes sekrēciju, somatostatīna analogi,
kā piemēram, oktreotīds, kas var inhibēt gastrīna sekrēciju. Taču tā
atbildes reakcija nav paredzama, tāpēc tie nav pirmās līnijas
terapeitiskie aģenti.

21. Ķirurģiskā ārstēšana
• Sporādiskām, solitārām gastrinomām, bez metastāzem kuratīviem
mērķiem.
• Tas palīdz izvairīties no ilgstošas medikamentu terapijas un
metastatiskas izplatības.
• Parietālo šūnu vagotomija vienlaicīgi ar tumora rezekciju var
samazināt postoperatīvās medikamentozās terapijas nepieciešamību.

22. Citas metodes
• Radiācijas terapija;
• Ķīmijterapija (doksorubicīns un streptozocīns).

24. Prognoze
185 pacientu petījumā, kur prospektīvi tika pētīti vidēji 12,5 gadus, tika
iegūti šādi rezultāti:
•Pacientiem ar mts 10 gadu dzīvildze bija 30%, bez mts 15 gadu
dzīvildze- 85%.
•Pacientiem ar ly me mts dzīvildze bija līdzīga tiem, kuriem mts
nebija vispār.

26. Klīniskais gadījums
• 43 gadus vecs vīrietis
• 6 nedēļas periodiskas sūdzības par sliktu dūšu, vemšanu, dedzinošām
sajūtām aiz krūšu kaula, svara zudumu – 35 kg un ūdeņainu caureju.
• Anamnēzē nav datu par citām patoloģijām.
• Labvēlīga ģimenes anamnēze.

27. • Diagnostika:
• Endoskopiskā atrade:
• Smags erozīvs refluksa ezofagīts ar multiplām lineārām barības vada čūlām
• Sabiezinātas kuņģa krokas ar mozaīkveidīgu gļotādu
• Vairākas antrālas erozijas
• Bulbāras erozijas un čūlas
• Postbulāras erozijas un čūlas
• Tika veikta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas biopsija ar atradi:
• Hronisks gastrīts ar parietālo šūnu hiperplāziju
• Izslēgta H.pylori infekcija
• Akūts peptisks duodenīts

28. • Tukšas dūšas seruma gastrīna līmenis: 2305 pg/ml
• Okteotrīda scintigrāfija:
• Fokāla kontrasta uzkrāšana vēdera vidusdaļā, pancreas galviņas lokalizācijas
apvidū
• Fizioloģiska aktivitāte liesā, aknās, zarnās un nierēs.
• Tika veikta gastrinomas enukleācija un trunkāla vagotomija.
• 1,5 cm liela gastrinoma
• Zemas pakāpes, labi diferencēta, bez atipijas
• Pozitīvi imūnie marķieri, kas apliecina neiroendokrīnu izcelsmi.
• Atkārtotās pēcoperācijas vizītes laikā pacienta gastrointestinālie
simptomi ir mazinājušies.

29. Izmantotā literatūra
• «Davidson’s Principles and practice» 21st ed, 2010., 875.lpp
• Alvils Helds «Klīniskā endokrinologija», 2000., 290-291.lpp
• Stephen E Goldfinger,MD et al «Clinical manifestations and diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome (gastrinoma)» UpToDate
topic 2627
• Stephen E Goldfinger, MD et al «Management and prognosis of the Zollinger-Ellison syndrome (gastrinoma)» UpToDate topic
2584
• Shou-jiang Tang, Ruonan Wu, Feriyl Bhaijee « Zollinger- Ellison Syndrome», Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy
(2014) 1, 666-668
• C Mel Wilcox, Toni Seay, Justin T. Arcury, Jean Mohnen, Basil I. Hirschowitz «Zollinger-Ellison syndrome: Presentation,
response to therapy, and outcome», Digestive and Liver disease 43 (2011) 439-443
• Jeffrey A. Norton, M.D., Douglas L. Fraker, M.D., H. Richard Alexaner, M.D. Et al «Surgery to cure the Zollinger-Ellison
syndrome» NEJM vol 341, N9,august 26,1999 635-644
• D.F.du Toit, H.Louwrens, N.Esterhuizen, V.C.Falck, L.B. Du Toit «The Zollinger-Ellison syndrome. A case report» SAMJ vol68,
12 Oktober 1985, p 607-608
• http://flipper.diff.org/app../items/4509
• http://emedicine.medscape.com/article/183555