Зразок заповнення форми 11 (зміна КВЕДів 2012). Зразок заповнення Форми 11 для зміни КВЕДів фізичної особи-підприємця.

1. ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 № 3178/5
Форма 11 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу-підприємця, які містяться в Єдиному
державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
І. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб
– підприємців
Прізвище
П Е Т Р О В
Ім’я
С Е Р Г І Й
По батькові
І В А Н О В И Ч
Реєстраційний номер облікової картки платника податків 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Паспортні дані*: серія номер
ІІ. Перелік змін, що вносяться до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі
юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити)
Зміна реєстраційного номера облікової картки платника податків (у випадках, установлених законом)
Зміна паспортних даних (у випадках, установлених законом)
Зміна прізвища, та/або імені, та/або по батькові фізичної особи – підприємця
Зміна громадянства фізичної особи – підприємця
Зміна місця проживання фізичної особи – підприємця
Зміна видів діяльності, що здійснює фізична особа – підприємець
Зміна додаткової інформації про фізичну особу – підприємця
ІІІ. Відомості про фізичну особу – підприємця з урахуванням змін
Реєстраційний номер облікової картки платника податків 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Паспортні дані*: серія номер
Прізвище
П Е Т Р О В
Ім’я
С Е Р Г І Й
По батькові
І В А Н О В И Ч
Місце проживання фізичної особи – підприємця:
УКРАЇНА + або громадянство
(країна)
Область Автономна Республіка Крим
Район області Район міста + Поштовий індекс
П Е Ч Е Р С Ь К И Й
Місто + Селище міського типу Селище Село
К И Ї В
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою
В У Л И Ц Я Л Е Н І Н А
Будинок 1 Корпус Тип К В А Р Т И Р А № 1
приміщення**
*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
Сторінку заповнив __________________Петров С.І.________________________&______________________01.01.2012 р._______
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

2. 2
Продовження реєстраційної картки форми 11
Види діяльності фізичної особи – підприємця
№ Код виду економічної Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД Вкл Вик
з/ діяльності . л.
п
2 2 . 1 3 . 0 В И Д А Н Н Я Ж У Р Н А Л І В Т А V
. . П Е Р І О Д И Ч Н И Х П У Б Л І К А -
. . Ц І Й
2 2 . 1 5 . 0 І Н Ш І В И Д И В И Д А В Н И Ч О Ї V
. . Д І Я Л Ь Н О С Т І
7 4 . 4 0 . 0 Р Е К Л А М Н А Д І Я Л Ь Н І С Т Ь V
5 8 . 1 4 . В И Д А Н Н Я Ж У Р Н А Л І В І V
. . П Е Р І О Д И Ч Н И Х В И Д А Н Ь
5 8 . 1 9 . І Н Ш І В И Д И В И Д А В Н И Ч О Ї V
. . Д І Я Л Ь Н О С Т І
7 3 . 1 1 . Р Е К Л А М Н І А Г Е Н Т С Т В А V
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця
Зв’язок з фізичною особою – підприємцем
Телефон 1 Телефон 2
+ 3 8 0 4 4 2 2 2 2 2 2 2
Факс Адреса сторінки в Інтернеті
Адреса електронної пошти P R I V A T N I Y @ G M A I L . C O M
Інші відомості
IV. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру (потрібне відмітити)
Видати заявнику Поштове
відправлення
Сторінки картки заповнив ___________ Петров С.І.________________________ &_______________01.01.2012 р.
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

3. 3
Продовження реєстраційної картки форми 11 (заявниками не подається)
V. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в
Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних
осіб та фізичних осіб – підприємців)
Номер запису Дата запису (дд.мм.рррр)
. .
Виписка з Єдиного державного реєстру: серія номер
Державний реєстратор
Прізвище
Ім’я
По батькові
Місце проведення державної реєстрації
Державний реєстратор _________________________________________________________________________________
(підпис) (дата)
VI. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру
Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):
Фізична особа – підприємець
Уповноважена особа (особа за довіреністю)
__________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором)
____________________________________
(дата)
Державний реєстратор __________________________________________________________________________________
(підпис) (дата)