CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH, y dược huế, ydhue.com

1. H Ọ C V I Ệ N Q U Â N Y
B Ộ M Ô N T H Ầ N K I N H
C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P ^
C H Ẩ N Đ O Á N B Ổ T R Ộ V Ề
T H Ầ N K I N H

3. HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN THẦN KINH
C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P
C H Ẩ N Đ O Á N B Ổ T R Ợ
V Ề T H Ẩ N K I N H
(Tái bản lẩn thứ hai)
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2008

4. THAM GIA BIÊN SOẠN
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN
Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y
GS. TS. TRẦN QUANG VIỆP
Nguyên chủ nhiệm Khoa X quang - Viện Quân Y 108
GS. TS. H HỮU LƯƠNG
Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Học viện Quân Y
TS. DƯƠNG VÀN HẠNG
Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y
GS. TS. HOÀNG ĐỨC KIỆT
Chủ nhiệm Khoa X quang - Bệnh viện Hữu Nghị
TS. LƯƠNG VĂN CHẤT
Phó chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103
PGS. TS. THÁI KHẮC CHÂU
Chủ nhiệm Bộ môn X quang - Học viện Quân Y
TS. CHU HOÀNG VÂN
Viện quân y 108
PGS. TS. VŨ ĐẢNG NGUYÊN
Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức năng - Viện Quân Y 103
PGS. BÙI QUANG TUYÊN
Phó chủ nhiệm Bộ môn ngoại Thần kinh - Học viện Quân Y
PGS. TS. LÊ QUANG CƯỜNG
Giảng viên Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội
PGS. TS. NGUYỄN VÃN CHƯƠNG
Giảng viên Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y
2

5. L Ờ I N Ó I Đ Ầ U
Chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh là việc rất khó
khăn, đòi hỏi người bác sĩ chuyên khoa phải khám xét
tỉ mỉ về lâm sàng, có chỉ định đúng các khám xét bổ trợ
và các xét nghiệm cận lâm sàng.
Để đáp ứng yêu cầu trên, bộ môn thần kinh đã viết
cuốn "Lâm sàng thần kinh" và nay viết tiếp cuốn "Các
phương pháp chẩn đoán bổ trợ vẻ thần kinh", sách viết
với mục đích chính làm tài liệu dạy và học sau đại học
vé chuyên khoa thần kinh, ngoài ra giúp cho các bác sĩ
chuyên khoa và đa khoa khác có thể tham khảo.
Cuốn sách có thể còn những thiếu sót, chúng tôi
mong được sự góp ý của các đồng nghiệp và bạn đọc.
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN
Chủ nhiệm bộ môn thần kinh - Học viện quân y
3

7. MỤC LỤC
Trang
Hỉnh ảnh X quang của xương sọ (Tràn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 7
Hình ảnh X quang của nên sọ (Trăn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 15
Hình ảnh X quang cột sống (Thái Khác Cháu) 23
Chẩn đoán X quang tuyến ức (Thái Khấc Cháu) 53
Chụp tủy cản quang và chụp bao rễ thẩn kinh (Luông Văn Chát) 68
Chụp tỉnh mạchổng sống thắt lưng (Nguyên Văn Chương, Nguyễn Xuân Thản) 76
Chụp động mạch não (Hò Hữu Lương) 85
Nhận định vị trí của khối u bàng chụp động mạch não (Tràn Quang Viêp, 93
Thái Khác Cháu)
Chẩn đoán X quang cát lớp vi tinh sọ não (Hoàng Đức Kiệt) 111
Phương pháp chẩn đoán điện não (Vũ Dăng Nguyên) 135
Ghi lưu huyết não (Nguyễn Xuân Thản) 172
Điện cơ (Dương Văn Hạng, Lé Quang Cường) 188
Kích thích điện thần kinh (Dương Văn Hạng, Lí Quang Cường) 206
Siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán các rối loạn mạch máu ngoại vi 226
(Chu Hoàng Văn)
Chọc sống thát lưng và chẩn đoán dịch não tủy (Nguyên Xuân Thản) 242
Phương pháp chần đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Bùi Quang Tuyển) 253
5

9. HÌNH ẢNH X QUANG CỦA XƯƠNG sọ
ì. KÍCH THƯỚC CÁC ĐƯỜNG KÍNH VÀ CÁC TƯ THẾ CHỤP THÔNG THƯỜNG
1.1. Khoảng cách giữa trán và chẩm trung bình 180 mm. Chiều cao giũa bò truóc
của lỗ chẩm và chiều cao nhất của xương đình trung bình 130 mm. Chiều rộng nhất
trung bình 140 mm. Bề dày cùa xương trán và đinh tù 3-8 mm, của xương ỏ đáy hố sọ
sau 2-3 min.
1.2. Theo công thức Retzius.
Chiều rộng nhất của hộp sọ X 100
Ir= :
•
Chiều dài nhất của hộp sọ là chi số
(Ir là chi số)
Sọ bình thường có chi số từ 70-80 (sọ mesocephale). Sọ dài (dolichocepha) có chỉ
số nhỏ hon 70 và nguyên nhân là liên quá sòm đuòng nối giũa (suture sagittale). Sọ
ngắn hoặc sọ tròn (brachycéphale) có chi sò to hon 80 và nguyên nhân là liền quá
sòm đuòng nối coronaire (đuòng nối trán- đinh).
1.3. Các điểmở hộp sọ.
- Điểm mũi (nasion): chỗ gặp giữa đường nối xương mũi- trán vói bình diện giữa.
- Glabelle: sát ngay điểm trên, giũa hai hàng lông mày!
- Bregma: điểm tiếp giáp giữa đường nối trán- đinh và đường nối giũa hai xương
đinh.
- Lambda: điềm tiếp giáp giữa đường nối giữa hai xương đinh và đường nói đinh
chấm.
- Điềm mấu chẩm ngoài (inion).
- Opisthion và basion: điểm ỏ bò trước và bò sau lỗ chẩm.
1.4. Các bỉnh diện.
- Bình diện giũa: theo đường nối giũa hai xuong đinh.
Bình diện dọc: qua hai lỗ tai ngoài; bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow
7

10. - Bình diện ngang Wirchow: bình diện qua bò đuối hốc mắt và bò trên lỗ tai ngoai.
- Bình diện ngang qua bò trên hốc mắt: song song vối bình diện Wirchow.
- Bình diện Reid: di qua góc mắt ngoài và lỗ tai ngoài (làm thành vối bình diện
Wirchow một góc 10°).
- Bình diện qua điềm múi (nasion) và mấu chẩm ngoài (innion).
1.5. Các tư thế chụp thông thường.
- Phim nghiêng: bình diện giũa song song vói phim, dường qua hai góc mắt thẳng
góc vói phim. Tia chính ò 2 em, trên điếm giữa đuòng Reid.
- Phim thẳng sau trước: trán mũi sát phim. Bình diện giữa thẳng góc vói phim. Tia
chính ỏ 2 em, trên mấu chầm ngoài huống về phía glabelle.
- Phim thẳng trước sau: bình diện Wirchow thẳng góc vói nhau. Tia chính huóng
vê điếm giũa dưòng nối hai dồng tù.
- Phim chụp theo huống trục (incidence axiale): trong tu thế Him bệnh nhân nằm
ngứa, đàu gập ra phía sau đề cho bình diện giũa thẳng góc vối phim và bình diện
Wirchow song song vói phim. Tia chính huống vê điềm giữa đuòng nổi hai góc hàm.
- Phim chụp theo huống trán- chẩm (Worms- Bretton): bệnh nhân nằm ngửa. Bình
diện Wirchow thẳng góc vói phim. Tia chính chếch 30° so vói bình diện Wirchow
huống về phía chân, ỏ giũa đuòng giói hạn của đàu và vùng trán.
2. CÁC ĐƯỜNG KHỚP
Ò trê so sinh, chua có các đường khớp.Ỏ giữa các xương chi có nhũng khoảng cách
rộng. Đường khớp bắt đầu xuất hiện sau năm thú nhất và bắt đàu xương hóa vào
khoang năm 40 tuổi, đàu tiên đuòng khớp giữa hai xương đinh và sau dó đường nối
đình và trán, và cuối cùng tói đường khớp đinh- chầm. Thinh thoảng ỏ giữa đường
khớp, nhất là duòng khớp đinh- chầm có một xuong lé loi, gọi là xuơng nói (ossa
suturarum hay os de membrane).Ỏ trẻ so sinh cho mái tói tuổi 16 hay 18 còn thấy
một dường khớp ỏ phía sau lung hốc yên, đuòng nói bướm- chẩm (suture spheno-
occipitale) mà ta không nên nhàm vói một đường giập xuong.Ỏ tuổi trường thành,
quanh đuòng khóp nhất là đường khóp trán- dinh, có thế dóng vôi nhiêu (hyperose
de la suture). Trên phim nghiêng, ó chỗ các dường khớp có thể thấy hình bò xuong
lõm vào hoặc nhô ra, nhất là ỏ vùng nối đinh- chẩm. Đường khớp trán- dinh ỏ năm
đàu chua có răng cưa. Răng cưa bắt đàu có ỏ bản ngoài từ năm thú hai tói năm thú
tu. Ò bàn trong, duòng khớp không có răng cua. Nếu các dường khớp dóng quá sòm
sẽ dẫn tói chật hẹp sọ (craniostcnose). Nhũng dị trạng này thường đi kèm vói một số
các dị trạng khác nhu trong hội chứng Crouzon (dysostosis cranio- íacialis) có kết họp
8

11. giũa ba triệu chứng: dường khóp liền sòm, xuong hàm trên kém phát triền, thủy thũng
trong ỏ não (hydrocéphalie, interne).
Hội chứng Apert gồm có: dính liên đường khớp sớm và biến dạng sọ thành hình
tháp, dính liền các ngón chân và tay.
Trong hội chúng tăng áp não ỏ trẻ em, nhũng đường khớp bị giãn ra (cho tói 6-7
tuồi). Ổ nguôi lỏn có thể thấy đường khớp trán không liền (8%, theo Ascken).
3. CẤU TRÚC HỘP SỌ
Hộp sọ gồm ba lóp: bàn ngoài có bò nhẵn, dày khoảng 1,5 mui, lốp này có cấu trúc
ìihu tổ ong. Bàn trong dày khoáng 0,5 Him, bò phía trong hoi lồi lõm. Bản trong và
bán ngoài đứng về mặt tế bào tổ chức dược cấu tạo bời hai lóp: lóp ngoài gọi là xuong
tiền sinh (bernstein) ỏ sát ngay cốt mạc; lớp trong gọi là xuong hậu sinh, gồm có nhũng
hệ thống các lá xương.
3.1. Trong lớp xốp có các tĩnh mạch diploiques: các tĩnh mạch này tạo thành
một mạng lưới mảnh, phân chia nhu hình sao, không thấy ỏ trẻ nhó và chi nhìn thấy
khi tù 3-5 tuổi trỏ đi. Kích thuốc đường đi các tĩnh mạch này rất khác nhau. Đường
kính có thế rộng tói 4 mm. nguôi già những tĩnh mạch diploe thường bị giãn, làm
cho cấu trúc cùa lóp xốp trỏ nên rỗng hon. Trong các hội chứng tăng áp não lâu ngày,
vì có teo xương nên các tĩnh mạch diploe trò nên kém rõ.
Người ta phân biệt 4 loại tĩnh mạch diploe: tĩnh mạch diploe vùng trán, tĩnh mạch
diploe vùng thái duong truóc và sau, tĩnh mạch diploe vùng chầm. Có thề thấy tĩnh
mạch cùa lóp xốp chạy vào các xoang tĩnh mạch nhu xoang bưóm- đinh.
3.2. Các tĩnh mạch à màng cứng.
Tạo thành nhũng đuòng sáng rộng, bò nhẵn, ít phân chia theo nhu các tĩnh mạch
diploe. Trên phim sọ nghiêng có thế thấy rãnh cùa xuong bướm- đinh (sinus
sphéno-pariettal) mà đường đi thẳng góc vói điếm bregma. Trên phim chụp theo thế
Schuller, có thể thấy sàn bò tháp đá (pyramide pétreuse), rãnh cùa xoang sigma (sinus
sigmoideus).
3.3. Hệ thõng các tĩnh mạch nối (tính mạch liên lạc)(veines emissaires): các
tĩnh mạch nối các xoang tĩnh mạch vói các tĩnh mạch nông ỏ da đàu. Những tĩnh mạch
này không phân chia nhu các tĩnh mạch diploe, duòng kính trung bình 3 mm dài
khoảng 4-5 em, chiều rộng đều nhau và ỏ những chỗ nhất định của hộp sọ. Trong hội
chứng tăng áp não, thường các tĩnh mạch liên lạc bị giãn.
Hay gặp các tĩnh mạch liên lạc trán (emissairium írontale) chạy từ phần đuôi xuong
trán chếch vào duòng giũa lên bò trên hốc mắt và nói các tĩnh mạch hóc mắt vói xoang
9

12. giữa (sinus sagittalis) vối tĩnh mạch liên lạc đinh, chẩm chúm...
3.4. Động mạch màng náo giữa: đi tù cánh nhỏ xương bưãm lên trên và ra sau,
bò nhẵn rõ, Ít ngoằn ngoéo hon các tĩnh mạch, phân chia ra ngành động mạch màng
não giũa và động mạch màng não trán.
3.5. Hạt Pacchioni (Granulations de Pacchioni): những hạt này ỏ màng nhện,
đục qua màng cứng và tạo ra những hình lõm xương ỏ bản trong. Chúng có liên quan
tói những xoang tĩnh mạch. Chúng tập trung ỏ 4 noi chính: trán, thái duong truóc,
sau, chầm, tạo nên nhũng hình mò nhạt tròn hoặc bầu dục, phân chia bói nhũng gò
xương, góc là juda cérébralis nhưng rõ nhất là ỏ vùng trán. Cần phân biệt chấn đoán
vói những hình khuyết xương trong bệnh myélom. Chi nhìn thấy được những hạt
Pacchioni từ 12 tuổi trò đi (Heinrich).
3.6. Ấn điểm chỉ: trong hai năm đàu, thường các ấn điểm chi không rõ. Nó bắt
đàu xuất hiện từ năm lên 8 tuổi, rõ nhất vào khoảng tù 20-25 tuổi, rồi kém rõ dàn ỏ
các tuổi cao hon, nguôi lòn thuòng thấy ấn điếm chỉ ỏ vùng thái dương. Trong hội
chúng tăng áp lục trong não, thường thấy các ấn chỉ điếm tăng lên theo số luông và
chiều sâu. Nhung không thể chi căn cứ độc nhất vào hình ảnh này đề chẩn đoán, vì
hình ảnh các ấn điềm chi rất khác nhau tù nguôi nọ qua người kia.
4. HỐ TUYẾN YÊN
Lúc mói đẻ hố tuyến yên chì là một hóm nhỏ. Điếm cốt hóa của lung hò yên
(dorsum sellae hay lame quadrilatere- mảnh vuông) còn lẻ loi và các mấu yên còn rất
bé. Tói 16-18 tuồi hãy còn một đuòng sáng chạy ngang ỏ giũa mảnh nền (clivus hay
lame basilaire) là đuòng nối bướm- chẩm chua liền.Ở đuôi đáy hố yên có xoang bướm
khoảng sáng của xương buóm có khi rất rộng, lan tói tận mảnh vuông (lame quadrilatere)
và các mấu clinoides. 58% hố yên có hình bàu dục, 25% tròn, 17% dẹt, ỏ trê em 70%
hố yên tròn. Hố yên dài ỏ sọ dolichocéphale, tròn ỏ sọ brachycéphale.
Lung hố yên hay mảnh vuông dài 7 mm, dày 2 mm. nguôi già do khô xương nên
mảnh vuông mỏng và mò, khoảng cách giũa đáy hố yên và đáy nền sọ trung bình 15mm.
Trong hình biến đổi hố yên kiều Raab, lung hố yên cao và bè ra. Kiểu Raab thường
thấy trong nhúng rối loạn chúc phận tuyến yên. Hố yên có hai dây chằng: dây chằng
động mạch cành- clinoid và dây chằng giữa hai mấu yên. Dây này khi đóng vôi tạo
thành hình cầu giũa hai mấu. Theo Garstens, hình càu hay gặp trong những rói loạn
ỏ hệ thần kinh thục vặt, còn theo Karlas thì hình cầu không có một ý nghía biện lý
nào.
Dưới mấu yên trước, thinh thoảng thấy hai mấu nhỏ gọi là mấu yên giũa hay mấu
thú ba (tuberculum tertium). Ở giũa hai mấu yên trước có một chỗ lõm gọi là rãnh
10

13. thị (sulcus chiasmati). Mấu xương giữa rãnh thị và hố yên gọi là củ yên (tuberculum
sellae). Rãnh thị có thế rộng và phăng, có thề hoi vồng lên phía trên, có thể hình
thành bậc thang. Tuyến yên chiếm tù 50-70% diện tích của hò yên.Ỏ sau mảnh vuông
có thế có những hình đóng vôi nhu sau:
- Đóng vôi ỏ động mạch nền tạo thành hai duòng mò chạy song song.
- Đóng vôi ỏ màng cứng tạo thành một đường cong vòng chạy tù mấu yên sau xuống.
• Đóng vôi ỏ chỗ bám của lều tiểu não, gióng nhu dây cuông ngựa.
KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA HỐ YÊN
Tuổi Chiều sâu(mm) Chiều dài(mm) Diện tích (UM2
)
Cho tói 1 tuổi 4-6 6-8 20-40
1-4 tuổi 7-10 9-12 60-90
4-13 tuổi 8-11 10-13 70-100
13-16 tuổi 8-11 11-13 80-110
16-50 tuổi 9-12 12-15 90-120
5. CẤC XƯƠNG MẶT
5.1. HỐC mát: trần hốc mắt cấu tạo bãi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Nền
hốc mắt cấu tạo bời xuong gò má, xương hàm trên và mõm mắt (processus orbitalis)
của xương khẩu cái. Vách trong hốc mắt cấu tạo bối xuong lẻ mảnh giấy (lamina
papyracer) của xuong hàm trên. Vách ngoài hốc mắt cấu tạo bói cánh to xương bướm,
xuong gò má.
5.2. Khe bướm trên: giói hạn ỏ phía trong bói cánh nhỏ xương bướm, ỏ phía ngoài
bời cánh to xuong bướm, ỏ phía đuôi bói xương sàng. Chạy qua lỗ này có các dây vận
nhãn chung và dây chéo to (trochléairo) cùa dây IV (pathetique), dây mặt của dây
sinh ba (trijumeau), các ngành của động mạch não giũa, các ngành thần kinh và huyết
quản lệ và mắt.
5.3. Lỗ tròn to: nằm ỏ phía trong và phía đuối khe buốm trên.
Lỗ thị giác nằm ỏ phía trong và phía trên khe bướm trên, đi qua dây thị và dộng
mạch mắt.
Lỗ trên hốc mắt: ỏ ngay trên hốc mắt để di qua nhũng động mạch và thần kinh
trên hóc mắt.
Lỗ đuôi hốc mắt: ỏ gần bò đuôi hóc mắt, đế xuyên qua nhũng động mạch và thần
l i

14. kinh đuôi hốc mắt.
5.4. Khe bướm dưới: giói hạn bôi cánh to xương bướm và xương hàm trên, di qua
dây thần kinh hàm trên (dây V).
Nhũng huyết quản đuôi hóc mắt và những ngành của hạch buốm khẩu cái (ganglion
pheno- palatin).
5.5. Lỗ thị giác: tròn, chụp dũng theo tu thế Rhese thì ò 1/4 ngoài và đuối diện
hố mắt. Đường kính lỗ thị giác trung bình 5mm. Nếu kích thuốc này to quá 6mm hoặc
nhó đuôi 2,8mm thì có thề coi là bệnh lý. Trong khoảng 50% các truồng họp hai lỗ
thi giác thật cân đối. Trong 14% các truồng họp hai lỗ thị giác phải và trái đường kính
thay đổi trong khoảng 10-20% giá trị bình thuồng, trong đó 40% các truồng họp duòng
kính lỗ thị giác hai bên thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục của hai óng thị
giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về góc đuôi và ngoài của hốc mắt. Nguôi
ta đo góc alpha là góc giũa bình diện Wirchow và góc bêta là góc giữa trục qua óng
thị giác vói bình diện dọc giũa. số trung bình ỏ nguôi lòn góc alpha là 37°9, góc bêta
là 30°3 (Goalvvin). Góc giữa hai trụcống thị giác phải và trái là 78° (Scheurmann).
Vê dị trạng của lỗ thị giác có thể thấy ống này chia đôi một cách không hoàn toàn
hoặc có thể thấy ỏ sàn của ống mộtống riêng biệt cho động mạch mắt.
5.6. Các xoang.
Bất đẩu phát triển
Xoang trán Xoang má Xoang bướm Xoang sàng
Bất đẩu phát triển 2-7 tuổi 4 tháng sau
khi có răng
Cuối năm thú 4 Tháng thú 8
trong bụng mẹ
Kích thước khi
mới đẻ
Chưa có Rát nhò Chưa có Rất nhỏ
Phát triển
hoàn toàn
Khi tói tuổi
dậy thì
Khi mọc răng
lán hai
Khi dậy thì Từ 8-10 tuổi
Đường kính dọc 3 em 3,7cm 2,2cm
Đường kính ngang 2,5cm 2,Sem 2,0cm
Đường kinh
trước sau
2,5cm 3cm 2,2cm
5.6.1. Xoang trán: có khi phát triển rộng và có những sào bào phụ ỏ cửa gà (cristagali)
ó phần gò má của xương trán, ỏ cánh nhỏ xương bướm. Thường thì phát triển cả bai
bẽn nhung có khi không cân đối, có khi hoàn toàn không phát triển. Trong hội chứng
12

15. Kartagener, viêm xoang trán hoặc không phát triển một hoặc hai bên xoang trán đi
kèm giãn phế quản.
5.6.2. Xoang hàm: lúc mói đẻ ra, đáy xoang hàm cao hon đáy hố mũi. Tối tuổi truồng
thành hai đáy cao bằng nhau. Vói tuồi 18 trỏ đi xoang hàm phát triển hoàn toàn và
đáy xoang thấp hon đáy mũi.
Xoang hàm có thề phát triển rộng tói tận xương gò má. Hai xoang thuồng cân đối.
Có thể có nhũng vách ngăn xoang ra thành nhiêu buồng. Trên phim chụp thấy ỏ ngân
hố mắt vói tràn xoang hàm có một lỗ nhỏ là lỗ của dây thần kinh đuối mắt. Ỏ phía
bò trong xoang có thể nhìn thấy lỗ tròn to.
Ngoài ra có thề ỏ phàn trên cùa xoang khe buôn) trên và đường khe bướm trán.
Vách xoang có thề dày lên do phù nề niêm mạc hoặc tăng sinh niêm mạc trong các
vùng viêm xuất tiết mạn tính.
5.6.3. Xoang bướm: có thề phát triển rộng ra tói mảnh vuông và mấu yên sau. Ò
tu thế nghiêng xoang bướm nằm đuối đáy hố yên, trong tầng giữa của nền sọ. Xoang
bướm có thề phát triền không đều ỏ hai bên, có thể có nhũng vách ngăn nhung không
nhiều. SehiHoi nhận thấy hình phát triển quá lòn xoang bướm vói hình cong phồng
rãnh thị và mỏm yên, cùng hình bình diện xương buóm (planum sphenoideum) ỏ quá
cao thường đi kèm vói động kinh, vói loạn thần kinh sau khi mắc chúng viêm não-
màng não vùng nền sọ ỏ trẻ em.
5.6.4. Xoang sàng: ỏ phim thẳng xoang sàng nằm giữa xoang hàm và bò trong của
hố mắt. Ỏ nửa trên xoang là nhũng sào bào sàng phía trước. phía dưới là nhũng
sào bào sàng phía sau. Giữa hai khoảng trên là nhũng sào bào sàng giũa. Có thế có
những sào bào phụ ở xuong hàm trên, quanh vùng trán và vùng xuong bướm.
6. VÙNG TAI
Các tư thế chụp:
6.1 Schuller: đầu dế nghiêng. Đường qua hai gốc mắt thẳng góc vói phim. Tia
chính nằm trong bình diện dọc qua hai lỗ tai (bình diện này thẳng góc vói bình diện
Wirchow) chéch về phía chân bệnh nhân, và làm thành một góc 25° vói duòng dọc
hướng về một điểm 0,7cm, trên lỗ tai ngoài, phía gần bóng X quang. Trên phim chụp
đúng tu thế thấy ỏ giũa hình ảnh là hình tròn sáng, tạo ra bói óng tai ngoài và trong
chồng lên nhau. Vùng chũm có những sào bào sáng huống về phía sau. Chi dinh đề
nghiên cứu các sào bào vùng hang chũm, liên quan giữa tiền thất vói xoang tĩnh mách
ngang (sinus lateral).
Ò trẻ nhò (4-6 tháng) chi thấy vùng xoang chũm có hoi sáng, tù năm thú nhất trỏ
đi các sào bào chũm mói phát triền dàn về số lượng, kích thước, về độ sáng. Các vách
13

16. ngăn các sào bào mỏng và bò rõ rệt. Có thế có nhũng sào bào phũ lên tói vùng tháp
đá và vùng gò má.
6.2. Stenvers: bệnh nhân nằm úp. Bình diện dọc giữa của đàu làm thành một góc
45° vói bình diện ngang. Tia chính nằm trong bình diện thẳng đứng hoặc hoi chếch
10° về phía trán. Muốn cho nó vẫn ỏ giữa huống thẳng đúng, nên thay dổi góc chếch
không phải là 45° mà là 55° của bình diện dọc giũa vói bình diện ngang.
Điềm tia vào hoi thấp dưới mấu chẩm trong hoặc ỏ một khoát ngón tay phía đuối
và phía ngoài.
Điềm ra năm giữa đường nối góc ngoài mắt và lỗ tai ngoài (khoảng lem trước xoang
chũm).
14

17. HÌNH ẢNH X. QUANG CỦA NẾN sọ
1. CÁC TẦNG NỀN SỌ
Có 3 tầng.
- Tàng trước: di từ xoang trán đến mấu yên trước, giỏi hạn ỏ phía trước và phía
đuối bói tràn hóc mắt. Giũa hai tràn hốc mắt là mảnh sàng (lame cribblée) nằm thấp
hon trần. o giũa tầng truóc, bò xuong lõm ò phía trên. Phần này có các cánh nhỏ
xuong bướm đi chếch ra ngoài và lên trên.
- Tầng giữa: di tù giói hạn trên tói mảnh vuông (lame quadrilatere) và mảnh nền
(lame basilaire). o tàng giũa có hố yên và đuối đáy của hố có xoang buồm. Đường
ranh giói truóc của tầng giũa là một đường vòng cung rất chếch lên phía trên. Phàn
dưới của đường này bọc vòng thúy thái dương não.
- Tằng sau: đi từ mảnh vuông và mào xương đá (crista petrosa) tói một trong xuong
chẩm.
Lỗ thị giác: chụp theo tu thế Rhese thấy lỗ thị giác tròn và nằm ò 1/4 dưới- ngoài
cùa diện hố mắt. Đuòng kính lỗ thị giác trung bình 5mm, nếu to trên 6mm và bé đuối
2,8mm thì có thể coi là bệnh lý.
Có khoảng 50% các trường họp hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10- 20% trị
giá bình thuòng. Có khoáng 40% dường kính hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng
10% trị giá trên. Trục cùa haiống thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch
về phía góc dưới và ngoài cùa hốc mắt. Gò alpha là góc giữa bình diện 2 trụcổng thị
giác và bình diện Wirchow. Góc bêta là góc giũa trục cùa óng thị giác vối bình diện
dọc giũa.Ớ nguôi lốn góc alpha là 37°9, bèta là 30°3 (Goaivvin), góc giũa hai trục óng
thị giác phải và trái là 78° (Scheuermann).
2. CẤC LỖ VÀỐNGở NỀN sọ
• Mánh sàng: vói rãnh khứu giác.
- Lỗ trên và đuôi hốc mắt: để các dây thằn kinh cùng tên đi qua.
-Ống thị giác: chúa dây thần kinh thị giác à phần trên và động mạch mắt ó phần
đuôi. Hai yếu tố này dược một vách thó phân cách. Vách này có thế đóng vôi
15

18. Hĩnh .
í. Cựa gà
4. Lố bầu dục
7. Lỗổng tai trong
10. LỖ chẩm
13. Mành yên sau
16, Máu yên tníỏc
đồ giải phẫu nền sọ
2. Cánh xUdng bướm
5. Lổ tròn nhò
8. Lô rách sau
11. Rãnh của xương đá
14. HỐ yên (có luyến yên)
17. Mảnh sàng
3. Lô tròn to
6. LỖ rách trước
9. Xoang tĩnh mạch dọc giữa
12. Mành nén
15. Củ yên
18. Gò trán
16

19. Hình 2. Lỗ thị giác
1. Cánh lo xương bướm 2. Mành giày của xương sàng
3. Xương gò má 4. Lố đuổi hốc mắt
5. Mũi 6. LỐ thị giác
7. Lã (ren hốc mắt
Biên thể giải phẫu:
+ Đóng vôi ỏ vách phân cách.
Hình 3. Biến thể giải phẫuống thị giác
I. Dóng vôi vách 3. Mỉu co
2. Hình chiếu cùa củ yên hay của máu yên trước 4.ống thị giác hình qủa lí
17

20. + Ông thị giác có thể có hình tam giác hoặc hình qua lê.
+ Có mấu co.
- Khe buóm trên: giói hạn phía trên bói cánh nhò, ò phía đuối bói cánh to xương
bướm. Phần hẹp có thể có tổ chức thố. Phần rộng là chỗ di qua của dây thán kinh
vận động chung nhẵn cầu (HI), dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI), dây chéo to
(trochléaire) của dầy VI (pathetique). Dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các nhánh
của động mạch màng não giúa, rễ giao cảm của hạch thị giác và tĩnh mạch mắt.
- Khe buồm- hàm: giói hạn bời cánh to xuong buồm và xuong hàm trên nằm ỏ sàn
hốc mắt, phân cách mặt đuối vói mặt ngoài của hóc mắt và tạo dường di chếch từ sau
ra trước vê hướng phía ngoài, tạo ra một sụ nối thông nhau giũa hốc mắt. hố bướm
khẩu cái, hố mỏm chân bướm- hàm (pterygo- maxillaire) và hố gò má (zygomatique).
Khe buồm- hàm nhận dây thần kinh đuối hốc mắt và là chỗ di qua cùa dây thần kinh
hàm trên, dộng mạch hốc mắt đuôi và bó tĩnh mạch mắt và gò má.
- Lỗ tròn to: chỗ đi qua của dây thần kinh hàm trên, nhánh thú hai cùa dây thần
kinh V.
- Lỗ bàu dục: chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm đuôi (nhánh thú ba của dây V) và
dộng mạch màng não nhò.
- Lỗ tròn nhỏ: chỗ chạy qua cùa dộng mạch màng não giũa và tạo ra rãnh cho dộng
mạch này.
Lỗ rách trưốc: chỗ đi qua cùaống động mạch cảnh trong, từ dó động mạch này sẽ
xuyên qua xoang hang trong rãnh hang, đồng thòi là chỗ di qua của dây thằn kinh
vidius (nerf vidien).
Ống tai trong: chỗ di qua cùa dây thằn kinh thính giác, dây mặt, dây trung gian
Wrisberg.
Ống Fallope: chỗ chạy qua cùa dây mặt qua óng tai trong và lỗ chẩm- chũm (stylo-
mastoidien).
- Lỗ chấm: chỗ đi qua cùaống thân não, các rễ di lẽn cùa dây thằn kinh đuôi lưỡi
(grand hypoglosse), thán kinh gai (spinal), dộng mạch đốt sống và tủy sống.
- Lỗ rách sau: gồm có hai phàn:
+ Ngăn trước: hẹp, kéo dài ra phía sau tói ngang chiều cao các củ cành (tubcrcules
jugulaires) của xương chẩm và chỗ di qua cùa dây thần kinh IX (lưỡi- hàu) (glosso-
pharyngien)) vê phía truốc ngăn này kéo dài tói tận rãnh của xoang tĩnh mạch đá đuôi.
+ Ngăn sau: chỗ di qua của dây thần kinh phế vị (dây X), dây dốt sóng (XI) và
vịnh cùa tĩnh mạch cành. Vịnh này trỏ thành xoang tĩnh mạch sigma ỏ phần trong não.
18

21. J r y ỵ u s ă m ® 1
w ( nmrz) Ỡnỹ FALLOPỄ
1. Vòi Fallope
2. Lô bầu dục mỏ ra
3. Ranh sổng
4.Ống cành
5. Dây thăn kinh IU
6. LỖ rách trước
Hình 4. Õng Fallope
I. Dóng vối dây chằng (nòm chăn
bướm- gai cùa Civinini
2. Dóng vôi dây chằng crotaphitico
bucci natorius Hyrth
3. Phì đại và dặm đặc gai bướm
4. Phì đại cù hầu của xương chàm
1. Hang chũm
2. Tiên dinh
3. Vành bán khuyên irín
4. Vành bán khuyên dưới
5. Cùa sô bầu dục
6.Ống Fallope trongống tai trong
7.Ốne cành
Ló rách Si,
^ 0
( Tưth truóc -Siu)
Hình 5. Lỗ rách sau
LsWch Ì
Hai lỗ rách sau không bao giò cân đối.
-Ống lồi càu trước (canal condylien anterieur): chỗ đi qua của dây thần kinh dưới
luõi dược bao bọc bài một vùng tính mạch.
Đế chụpống lồi càu truóc, ta có thề dùng một, trong hai cách chụp sau:
+ Phương pháp Salotti: điếm vào cùa tia X ỏ chỗ tiếp giáp giữa 1/3 giũa và 1/3 sau
của đường nối mấu chầm ngoài-ống tai ngoài phía đối diện. Điếm ra ò 1/3 trên ngành
lên của hằm đuôi phía chụp.
19

22. + Phương pháp Metzger- Dary- Wackenkeim: về phía cần khám xét, lấy một diêm
à lem phía trước và lem ỏ phía lồi cầu xương hàm duỗi ò tu thế khép miệng. Diêm
này à giữa (luông nối khuyết sỉgma (echancrure sigmoidienne) và cung gò má. Về phía
đối diện, nguôi ta lấy một diêm ồ lem phía đuôi và 3,5cm ỏ phía ngoài mấu chẩm
ngoài. Trong điều kiện trên ta sẽ thấyống lồi cầu trước có hình ảnh nằm trong một
vùng được giói hạn phía trước bói mỏm vẹt (apophyse coronoide) của xuong hàm dưới,
phía đuôi bởi bò của khuyết sigma, phía sau bãi lồi cầu xương hàm đuôi và phía trên
bôi gò má truóc (tubercule zygomatique anterieur).
Hình 6.Ống lồi càu trước
Nhắc lại vè giải phẫu bệnh lý X quang:
- Rãnh khứu giác: không ngùi thấy mùi vị (anosmie) sau chấn thương. Chụp cắt lóp
nằm ngang. Hình xóa nhòa rãnh khứu giác dải dài trong các tế bào sàng. Hình ảnh
này là di chúng của một khối máu tụ gây ra do gẫy xương sàng.
• Lỗ tròn lòn: có thể là noi bị một u ỏ nền sọ, một gẫy xuong, một u thằn kinh
(neurỉnome) xâm phạm tối.
- Lỗ bầu dục: giống như trên.
- Lỗ rách trước: có thể bị xâm phạm bổi u nền sọ, một gẫy xương.
- Ong cảnh (canal carotidien): viêm xoang đá ỏ đinh (pretrite opicale), phồng động
mạch cảnh, u nền sọ, gẫy xương.
-Ống tai ngoài: u xương, viêm xuong, ung thu biếu mô (epitheliomas), gẫy xuong,
lóng khớp (diastasis).
- Ổng tai trong: gẫy xuong, u thần kinh, u màng não (meningiome).
- Ông Faloppe: gẫy xương, viêm xương, u.
- Lỗ chấm: dị trạng, gẫy xuong, u màng não.
- Lỗ rách sau: u thằn kinh (ỏ các dây IX, X, XI) mà hình ảnh X quang là hình
khuyết khu trú trung tâm ỏ trên lỗ này. Hình khuyết có bò rõ đậm đặc. Ngoài ra còn
20

23. Hình 7. Xương đá ỏ tu thế Hirtz
ì. Vòi Eusiache 2. Óng cành 3. Óc sên
4. ng tai trong 5.Ống Fallope
CÓ hình ảnh biến mất các gai cảnh. u ác tính và di căn hình khuyết có bò mò. u cuộn
(tumeur glomique) hình khuyết khu trú trung tâm trên lỗ rách sau, bò rõ và đậm đặc.
- Ong thị giác:
+ Mấtống thị giác.
+ Mất vách ngăn giũa óng thị giác và khe bướm (fente sphenoidale).
+ Giãnống thị giác. Bình thuồng lỗ thị giác có đường kính là Smm và tối đa không
quá 6mm.
+ Giãn lỗ thị giác bói u (u thần kinh, gliome, u thần kinh đệm). Giãn đều và-đồng
Hình 8
a- LỐ thi giác bình thường
b-c. Gliome cùa dây thị giác
Hình 9
Hố yên oméga trong gliomc cùa
giao thoa thị giác
tâm, có thể có đóng vôi ò trên hò yên hoặc có hình hố yên thành chữ oméga.
+ Giãn do Glome của giao thoa thị giác: hố yên hình omega vói khả năng xâm lấn
ống thị giác và đóng vôi trên hố yên.
+ Giãn do sự xâm lấn của một u tuyến yên, cùa một u sọ hàu (cranio- pharyngiome)
hoặc một.u ỏ hố mắt thường phối họp vói nhũng dấu hiệu phá hủy vỏ xương.
+ Giãn do tăng áp não mạn tính.
21

24. + Giãn do não nước.
+ Phá hủyống thị giác: 4 giai đoạn: thua xương ỏ vỏ xương phía trong và đuối;
gián đoạn bò vỏ xương ỏ cục đuôi; tan vf)ống, mất hình ảnh ống.
ống thị giác binh thường 4 giai đoạn của sự phá hủyổng thi giác
Hình 10. Phá hủy lỗ thị giác
Nguyên nhân: u trong lòngống, u hóc mắt, u não hậu nhăn cầu, di căn ung thu.
Chít hẹp óng (khi dường kính thấp đuôi 4mm) gặp trong hẹp hộp sọ (cranỉostenose),
đặc biệt trong oxycéphalie, u màng não thành mảng à cánh nhỏ xương bướm, trong
các bệnh tăng sinh tổ chức làm dày xương (bệnh Paget).
- Khe buốm:
Phá húy:
+ Do cao áp lục nội sọ hoặc cao nhãn áp. Bò đuối khe bướm hay bị thương tổn
nhất và phản ứng với hình chèn ép bằng hiện tượng thua xương và khuyết xương. Khi
tăng áp lục tồn tại lâu dài suôn cùa cánh nhó xuong buóm (bò trên) cũng có nhũng
phàn ứng tuông tụ.
+ Bài u xâm chiếm:
Bời chèn ép trục tiếp:
. Do sụ lưu thông đã có sẵn của khe bướm vóiống thị giác.
. Một phồng động mạch (cùa siphon động mạch cảnh) hoặc một u hạch tuyến yên
có thể gây dè lõm vào bò đuôi của cánh bướm nhỏ.
. Tăng sinh xương và chít hẹp: u màng não thành mảng, u xương hoặc một tăng
sinh dày xương trán ỏ thành trong (hyperostoseừontale intetnc) hoặc một tăng sinh
dày xuong sọ lan tòa (osteose cranienne diffnse).
Hình li. Phá hủy khe bướm do cao nhãn áp
22

25. HÌNH ẢNH X QUANG CỘT SONG
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOẤN X QUANG
1.1. Qua trình cốt hóa của dốt sống: xuất hiện vào cuối tháng thứ ba của bào
thai.Ỏ trẻ so sinh thân đốt có hình qua trứng, chiêu Cao thân đốt và đĩa đệm gần
bằng nhau. Bò thân đốt sát đĩa đệm lồi. Rãnh mạch máu (rãnh Hahn) ỏ hai cạnh bên
thân dốt. Riêng khe ỏ bò trước có khi còn tồn tại ỏ nguôi lòn. Từ 6- 8 tuổi trỏ đi
chiều cao đĩa đệm bắt đàu giảm.
Hình 12. Qua trình phát triển
của thân đốt cột sóng. ^y—^
a Thân dốt cột sóng đ trê sờ sinh
b. Góc trước thân đốt à trẻ 7 tuổi
c,d. Sự cót hóa đ sụn tiếp hợp.
Vùng phát triển ỏ thân đốt và đĩa đệm cùng vói điểm cót hóa sẽ duy trì sụ phát
triển chiều cao của thân đốt.
Hình 13. Sụ phát triển cùa các điểm cót hóa (Theo Schmorl và Junghans).
a. Giai đoạn đẩu
b. Giai đoạn muộn hon
1. Nhân nhẩy
2. Dĩa đệm
3. Diêm CỐI hóa góc irưóc thân đổi
4. Vùng phát triển
5. sợi Sharpey
6 Diêm cốt hóa góc sau Ihân đối
7. Dây chằng dọc imớc
8. Dây chằng dọc sau
23

26. - 7-9 tuổi trỏ đi thấy bò trước thân đốt có hình bậc thang noi hình thành điếm cốt
hóa. Ò tuổi này thân đốt và cung sau mói hòa nhập vói nhau.
- Tù tuổi 13-14 trò đi, xuất hiện một nốt mò hình tam giác cấu trúc vôi ỏ góc trên
và đuôi bò thân trưốc thân đốt. Điếm cốt hóa này phát triển hòa nhập vói xương ỏ
tuổi không quá 25.
1.2. Các khớp ỏ cột sống.
Cột sóng vận dộng qua 3 mối liên hệ:
- Đĩa đệm.
- Khớp sống- sống (articulair intervertebralis).
- Khớp mấu móc- cột sóng (articulair uncovertebralis) hay còn gọi là khép bán
nguyệt khóp này chi có ỏ cột sống cổ. Nó đuọc Trolarđ và Luschka phát hiện nén
còn mang tôn của hai tác giả.
Hình 15. Cấu tạo đốt sống
thắt lung trên phim thằng
1. Mấu sống dưới
2. Mấu sống trên
3. Mõm ngang
4. Cuống sổng

27. Hình 16. Cấu tạo cột sóng
thắt lung trên phim nghiêng
1. Mỏm ngang
2. Cuống sổng
3. Máu sống trên
4. Mấu sổng dưới
5. Gai sau
1.3. Đường cong sinh lý của cột sống.
Ỏ cột sóng cổ đường cong sinh lý hoi ưỡn ra trước, có thế xác định ba đường bò
liên tục:
- Đưòng bò truâc các thân dốt (anterior juntion).
- Đuòng bò sau các thân đốt (posterior juntion).
- Đường trước gai sóng (laminous spinous juntion).
Hình 17. Các đuòng cong ỏ
cột sống cổ trên bình diện nghiêng
ì. Dương bò trước thân dối
2. Dưòng bà sau thân dồi
3. Dường trước gai sống
Ì 4. Đĩa đệm liên dốt sống.
Đĩa dem liên đốt sóng là bộ phận chính để liên kết các đốt sóng. Cấu tạo gồm một
vòng xo ỏ ngoài, ỏ trung tâm là một nhân nhầy. Vòng xo đuọc cấu tạo từ các lá xo
sun dồng lâm, có các lá gần nhu thẳng dứng bám vào các bò của đốt sống. Các lá này
dưoc cấu tạo tù sợi tổ chúc liên kết dạng collagen gọi là sợi Sharpey.
25

28. Phía trước đĩa đệm được che phủ bói dây chằng dọc truốc, phía sau dược che phủ
bài dây chằng dọc sau.
Nhân nháy (nucleus pulposus)
Hình 18. Cấu tạo giải phẫu dĩa đệm
A. Phía trưóc B. Phía sau
1. Dãy chằng dọc trước 2. sợi Sharpey
3. Sụn mặt khớp 4. Dây chằng dọc sau
Mặt thân đốt sát đĩa đệm có một đường sụn hyaline mỏng. Lóp sụn này một mặt
dính vói thân đốt, một mặt dính vói bao thó (phàn ngoài cùa dĩa đệm).
Hạt nháy nằm giũa bao thỏ trong một lỗ gọi là Luschka. Hạt nhầy có độ căng giãn
và đàn hồi đặc biệt. Trong một số truồng họp hạt nhầy có thề đè vào các vòng xo về
phía ống tủy tạo nên hình ảnh lồi đĩa đệm, khác voi hình ảnh thoát vị dĩa đệm, lồi
đĩa đệm chèn óng tùy múc độ nhẹ hon (thường chèn không quá 1/4 đường kính ngang
ống tủy). Hạt nhầy thuòng nằm hoi lệch về phía sau so vói trung tâm đĩa đệm.
Đĩa đệm không hiện hình trên phim chụp X quang thường, trừ khi bị vôi hóa. Chiều
cao đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giũa hai thân đốt. Bình thường ti lệ
chiều cao đĩa đệm so vói thân đốt là 1/4-1/6 ỏ cột sống đốt cổ; 1/6-1/9ở cột sóng lưng
và 1/3-1/2 ỏ cột sống thắt lung.
Hạt nhầy có sụ di chuyền khi cột sống cử động. Trong tu thế gập nguôi, hạt nhầy
di chuyển về phía sau, đĩa đệm hẹp lại phía trước. Ở động tác nghiêng phải, nghiêng
trái cũng theo co chế tuông tụ. Biến đổi trên đây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sóng
có than gia củ động. Trong trường họp thoái hóa đĩa đệm, có thể thấy há khe đĩa đệm
chọn lọc á một vị trí nhất định, khác vói há khe đĩa đệm trong tu thế chóng đau.
Thoái hóa thân nhầy và sụ rách nứt vòng xo, gây thoát vị thân nháy qua chó nứt
của vòng xo thường gọi là thoát vị đĩa đệm (hernie discal).
Mặt thân dốt sát đĩa đệm phía trên và phía đuôi, có thề bị lõm hình ấn điếm chi.
Hiện tượng bệnh lý này đuọc Schmorl mô tả, nguyên nhân là do thoát vị nhân nhầy
đĩa đệm vào chính thân đốt.
26

29. ( — y
Hình 19. So đồ hình ảnh thoát vị đĩa đệm vào thân đốt.
Hình 20. Cột sống cổ chụp chếch 3/4
1. Mõm móc
2. Khớp giữa các đốt sống
3. LỐ tiếp hợp
4. Khớp giữa các đốt sống
5. Cuống sống
Hình 21. Bệnh lý đĩa đệm
A. Đoàng bên có chọn lọc.
a. Phim đứng: tư thế chổng đau: cột sống lưng nghiêng sang phải. Ba đĩa đệm ỏ vị trí đoảng trái.
b. Phim chụpở lư thế nghiêng trái. Đoảng có chọn lọc cùa đĩa đệm bệnh lý.
B. Doãng sau có chọn lọc.
c. Tư thế giảm đau nghiêng. Gù cột sống lưng (ngược với chiêu cong bình Ihưòng).
d. Phim chụp ỏ tư thế ưỡn. Đoàng có chọn lọc L4-L5, vị trí cùa thoái vị đĩa đệm.
27

30. 1.5. Đường kính củaống sống: đường kính củaống sống được xác định trẽn phim
chụp X quang thẳng nghiêng thông thường bằng các giói hạn sau:
1.5. : Đường kính ngang: là khoảng cách giữa bò trong của hai cuống sống hai bên.
Ị.5.2. Đường kính trước sau: là khoảng cách giữa bò sau thân đốt tói giói hạn trước
của mành sống.
Hình 22. Xác định đường kínhống sống
1. Cung sau
2. Mõm khớp trên
3. Mỏm khớp đười
4. Mỏm ngang
5. Mảnh sống
Hình 23. Đường cong sinh lý
của cột sống thắt lưng
ỉ. Mỏm ngang
2. Gai sau
3. Mấu sóng trẽn
4. Mấu sống dưới
6. Mỏm gai
7. Eo
8. Dường kính ngangống sổng
9. Thành sau dốt sống
10. Dường kính trước sauổng sổng
28

31. Khoảng cách giữa hai cuống sống có thè rộng ra trong trường họp u tủy (dấu hiệu
Elsberg- Dyke). Dấu hiệu này chi xuất hiện ỏ nguôi trẻ, đặc biệt ỏ cột sống cố.
Ở người trưởng thành, khi cung sau đã hết thòi hạn phát triển, u tủy không còn
khả năng làm rộng khoảng liên cuống sống.
Đường kính truốc sau củạ óng tủy vùng C1-C2 rất rộng. Truông họp truọt thân đốt
Cl kèm theo sự di chuyên của mỏm nha ra sau dưới nưa thân đốt có thề vẫn chua có
chèn ép tủy.
1.6. Lỗ tiếp hợp (foramena intervertebralis): lổ tiếp họp của cột sống được bộc lộ
trên phim chụp chếch 3/4 phải và trái (LAO, RAO).
Ỏ cột sống cồ nó cố hình lỗ khóa. Lỗ tiếp họp giữa C2 và C3 thưòng có kích thuốc
nhỏ hon ỏ các vị trí khác.
1.7. Các mấu của dốt sống: mỗi thân đốt cùa cột sống đều có gai sau, hai mỏm
ngang, hai mấu sống trên và hai mấu sống đuối.
Trên phim chụp thẳng trước sau mỏm ngang cùa đốt thắt lung 3 thuồng dài hon
các mỏm ngang của các đốt thắt lung khác chút ít.
Đối với cột sống cổ C2 và C7 có gai sau to và dài hon các gai sau của thân đốt
khác. Các mấu của đốt sống lung, thắt lung trên phim chụp thẳng liên kết với nhau
tạo thành hình hai đầu chó quay lung vào nhau.
- Mấu sống trên là hai tai chó.
- Mấu sống đuôi là chân chó.
- Mỏm ngang là mỏm chó.
- Cuống sống là mắt chó.
• Gai sau là giói hạn phân cách của hai đầu chó.
1.8. Phẩn mém quanh dốt sống.
- Dây chằng dọc trưóc chạy dọc mặt trước bám vào cốt mạc thân đốt và bao thó
của dĩa đệm (amulus fỉbrosus).
- Dây chằng dọc sau.
Dây chằng liên mấu ngang.
- Dây chằng liên mấu gai chạy lên cổ thành dây chằng gáy (ligametum nuchae).
Các dây chằng này có thế vôi hóa, đặc biệt trong viêm cột sống dính khớp (bệnh
Bechterew- Strumpell- Marie).
29

32. 2. CÁC Tư THẾ CHỤP CỘT SỐNG
2.1. Chụp mõm nha của đốt sống C2: đế xác định các biến dồi móm nha của C2
trong các trường họp do chấn thương nghi gẫy mỏm nha, bán sai khớp đội trục (atlanto-
axial).
Kỹ thuật chụp X quang: bệnh nhân nằm ngửa há mồm tối đa. Tia X phát tù trước
ra sau, thẳng góc vói phim.
Dựa vào các đuòng chuẩn đích trên các móc giải phẫu X quang bình thướng đế xác
định các tổn thương ỏ Cl và C2.
Hình 24. Đường trục bình thuồng của mỏm nha trên phim chụp thẳng há miệng
ab = a'b'
cd = c'd'
2.2. Chụp cột sống cồ thẳng: bệnh nhân à tu thế đúng, hạ thấp hai vai đế bộc
lộ toàn bộ cột sống cố từ Cl đến C7. Để tránh sụ chồng hình của xương hàm đuối
lên các dốt sống cồ ó phía trên, yêu càu bệnh nhân làm động tác nhai thật nhanh
trong thòi gian phát tia chụp. Làm nhu vậy đế xương hàm bị nhòe đi. Có thể dặt tia
X di chếch tù phía chân lên đàu một góc khoảng 30° trong trường họp bệnh nhân
không nhai được.
Mục đích của tư thế chụp này đánh giá các thay đối ỏ thân đốt khe đĩa đệm. Đặc
biệt sự thay đồi ỏ khóp bán nguyệt (khớp mấu móc cột sóng), trong nhũng truồng họp
có viêm thoái hóa. Mấu bán nguyệt bình thuồng trông nhọn nhu gai hồng, khó nhận
biết các thay đổi khi có mò xuong phát triển. Có thế căn cứ vào độ cản quang của
30

33. mấu bán nguyệt và giới hạn của mấu bán nguyệt trỏ nên tù, hẹp khe khôp bán nguyệt
dể xác định tình trạng thoái hóa.
Trên phim chụp cột sống cố thẳng còn cho phép phát hiện các trường họp tồn tại
suôn cổ của dốt sống C7 hoặc phì dại mỏm ngang cùa đốt sống C7.
2.3. Chụp cột sống cổ chếch (Oblique position).
Để bộc lộ lỗ ghép cột sóng, nguôi ta chụp phim chếch cột sống cổ.
- Kỹ thuật X quang: có thế để bệnh nhân dứng hoặc ngồi, hai vai hạ thấp, cột sóng
cổ và toàn thân nguôi xoay về bên cần chụp một góc 45° hoặc 70°. Có thế chụp bệnh
nhân ỏ tu thế quay mặt vào phim hoặc quay lung vào phim (tia X di tù trước ra sau
hoặc từ sau ra trước).
Hình 25. So đồ chiều thế chụp cột sống cố chếch
- Chấn đoán các biến dổi cùa cột sống cổ trên phim chụp chếch: phim chụp cột
sống cổ chếch không cho thấy rõ hình dạng thân dốt, khe đĩa đệm. Nó chi là tu thế
tốt nhất dế bộc lộ lỗ tiếp họp. Tùy tùng cá nhân và tu thế chụp mà lỗ tiếp họp có
kích thuốc khác nhau. Nên so sánh các lỗ tiếp họp trên cùng một tu thế đề nhận định
sụ khác nhau dó. Ổ nguôi bình thường, lỗ tiếp họp ó đốt sống C2 và C3 hẹp hon là
do mấu gai sau của C2 lòn.
Nhìn chung cột sống cố tư thế chếch cũng nhu các tu thế khác đêu không bộc lộ
được lỗ ngang (íoramen tranversal).
2.4. Chụp cột sống cổ nghiêng: đây là tu thế có giá trị đề đánh giá thân dốt,
chiêu cao dĩa đệm và đường cong sinh lý của cột sóng cổ.
Yêu càu kỹ thật chụp: bệnh nhân dứng yên, đầu hoi ưỡn nhẹ ra sau (ỏ tu thế không
quá uốn hoặc quá gập). Để tránh sụ chồng hình của xương hàm đuôi lên C1-C2, càn
phải đế cằm bệnh nhân hoi dưa ra trước.
2.5. Chụp cột sõng ngực thẳng: cột sống ngục chụp thẳng cho thấy thân đốt,
chiêu cao dĩa đệm, các khớp sống- suôn.
31

34. Cl Ci(í) OI
CT Di (6) '— Di
Hình 26. So đồ các dị trạng ỏ cột sóng do rối loạn chuyến tiếp
Khe đĩa đệm ỏ cột sống ngục thuồng hẹp hon ỏ những vị trí khác. Sụ chồng hình
của các tạng ỏ lồng ngục trên phim chụp cột sống thẳng cũng phần nào hạn chế sụ
rỗ nét của pột sống ngục. Đặc biệt vói chùm tia X đi theo hình nón, tạo nên hình hai
bò ỏ diện trên và diện đuôi thân đát vùng ỏ tia trung tâm làm cho việc xác định chfêu
cao đĩa đệm khó khản hon.
2.6. Chụp cột sống ngực nghiêng: ỏ tu thế này cùng vói tư thế thẳng cho thấy
các biến đổi trục cột sống nhu gù, vẹo, hẹp đĩa đệm, xẹp, dính các thân đốt.
2.7. Chụp cột sống thát lưng cùng tư thế thẳng: ỏ tu thế thẳng thân đốt cột
sống thắt lung thường có hình chú nhật. Chiều ngang lãn hon chiều cao thân đốt. Khe
đĩa đệm có chiều cao lốn hon những noi khác. Để xác định số lượng thân đốt cột sống
thắt lưng tù LI đến LS cần dựa vào mốc giói hạn là DI2 vói xương sườn cụt của nó,
và đốt sống thắt lưng 3 thường có mấu ngang dài nhất.
Diện trên và diện đuối của thân đốt có đường cong hoi lõm ỏ nguôi có tuồi.
Mỏm ngang của xương cùng họp vối xương cánh chậu hai bên để tạo thành khớp
cùng- chậu.
32

35. 2.8. Chụp cột Bống thát lưng tư thế nghiêng: được chi định để đánh giá dường
cong sinh lý của cột sổng. Bình thuồng cột sống thắt lung có đường cong sinh lý ưỡn
ra trước. Đặc biệt đánh giá những truồng họp trượt thân đốt cột sống ra trước và ra
sau dựa trên so đồ Ulman.
So đồ Ulman gồm hai đường thẳng vuông góc vói nhau:
- Dường 1: qua mặt trên thân đốt đuôi.
- Đường 2: qua một điểm ỏ góc trước trên cùa thân đốt đuôi và vuông góc vói
đường Ì tại diêm đó.
Nếu có trượt cột sống, thân đốt trên sẽ vượt ra truốc đường 2.
3. PHÂN LOẠI CẤC BỆNH LÝ HAY GẶPở CỘT SỐNG
3.1. Dị trạng bẩm sinh ỏ cột sống.
3.1.1. Rỗi loạn chuyển tiếp cột sổng thường hay gặp là:
- Chầm hóa GI.
- Suôn cổ 7.
• Cùng hóa đốt sống thắt lung 5.
- Suôn cụt thắt lung 1.
- Thắt lung hóa đốt sống cùng 1.
3.1.2. Giảm sàn nửa thăn đốt (hemivertebra).
3.1.3. Dính các thân đốt bám sinh (trong hội chứng Klippel- Fell).
3.1.4. Hở eo và hở cung sau cùa cột sóng gây nên các bệnh lý sau:
• Gai dôi (spina biíida).
• HỐ eo (spondylolyse).
- Trượt thân đốt do hò eo (spondylolisthesis).
3.2. Thoái hóa cột sống (spondylosis) và thoái hóa xương sụn của cột sống
(ostechondrose).
3.2.1. Viêm cột sống dính khớp (bệnh Bechterevv-Strumpell- Marìe).
3.2.2. Lao cột sổng (Mai de Pott).
3.2.3. u cột sống và di bào ung thư vào cột sổng.
3.2.4. Cót tùy viêm cột sổng.
3.2.5. Các biến đổiở đĩa đệm cột sống.
Ĩ3- CPPCĐBTVTK 33

36. 4. MỘT SỐ BIẾN DỔI BỆNH LÝỞ CỘT SỐNG TRÊN PHIM X QUANG
4.1. Di trạng bẩm sinh
4. Ị. 1. Ổ vùng chẩm- cổ:
- Chẩm hóa Cl: khóp chẩm Cl đàm bảo động tác gục và ngừa đàu. Trong trường
họp chấm hóa Cl không còn thấy đường khốp giói hạn giũa Cl và bò xuơng chấm.
Bò trên mấu gai Cl có hình càu xuong nối vói xuong chẩm. Nguyên nhân có thể là
dính Cl vào xương chẩm bầm sinh hoặc thứ phát sau lao cột sống, có thế chấm hóa
hoàn toàn, Cl gắn liền vói xuong chẩm, không nhận ra dấu vết của Cl nữa hoặc chẩm
hóa một phần Cl, dính một phần với xương chấm ỏ vòng cung sau hoặc vòng cung
trước.
Có thế thấy ró trên phim chụp cột sống cổ nghiêng hoặc chụp Cl- C2 khi há mồm.
- Chèn vượt nền sọ của cột sóng cổ: có thể là nguyên nhân bấm sinh hoặc thứ phát
sau còi xuong, sau chấn thương hay một số bệnh lý khác vê xương.
Trên phim chụp thẳng Cl- C2 tư thế há miệng cho thấy mỏm nha vuon lên trên
dường liên chũm (đuòng Fischgold Metzger). Bình thuồng mỏm nha ỏ dưới duòng này
l-2mm.
a) Bình thường b) Chèn vượt nén sọ
Hình 28. Sụ thay đối duòng Fischgold- Metzger
34

37. Hình 28c
CH: Đường Chamberlain
TW: Đường Thiebraull và Wackenheim
Hình 29. Di lệch một số đường chuẩn trong chứng lệch lồi cầu chẩm
1. Mít cân đổi khe C1-C2 3. Lích cung sau Cl
2. Mát cân đổi IÃ ngang cùa Cl 4. Hẹp kháp đội trục bin phải
. A
S A O
Hình 30: Thay đổi một số đường chuẩn trong chứng lệch lồi càu chẩm

38. - Lồi cầu chẩm không cân đối:
Dị tật này được xác định trên phim chụp mỏm nha tu thế thẳng khi bệnh nhân há
mồm, dựa vào các dấu hiệu:
+ Móm nha nằm lệch đuòng trục di qua khe hai răng cửa và gai sau cu
+ Khoảng cách giũa Cl và C2 mất cân đối (khe khớp đội trục hai bên lệch).
Hình 31. Dính C2 và C3 trong hội chứng Klippel- Feil
4.1.2. Dính cột sóng cồ C2 và C3 bẩm sinh:
Dị trạng này cùa cột sống cổ nằm trong hội chúng bệnh lý Klippel- Feil. Có thè
hai hay nhiều thân đốt cột sống cồ dính liền nhau. Khe dĩa đệm giữa các thân đốt chi
tồn tại một đuòng sáng rất mảnh, thường dính cả mỏm gai. Chẩn đoán phân biệt vói
lao căn cú vào các đặc điểm sau:
- Thân đốt không bị xẹp.
- Bò thân đốt sát dĩa đệm không bị phá hủy.
- Dính cung sau (lao ít khỉ có tổn thương ó cung sau).
4.1.3. Tồn tại sườn cồ 7 và phì đại mỏm ngang C7: có thể một bên hoặc cả hai bên,
thấy rõ trên phim chụp cột sóng cổ thẳng. Suôn cổ 7 nếu cả hai bên thì ít khi cân
đối, khác vối hình ảnh của xương sườn ò đốt sống ngục thứ nhất, sườn cổ 7 ít khi có
chiều dài đày dù để vuon ra truóc tạo nên cung suôn truóc. Phải đếm đuọc tù dốt
sống cổ Ì trò xuống để xác định đốt sóng cồ 7.
Hiện tượng suôn cổ có thế thấy cả ỏ cổ 6. Dị trạng này cùa cột sóng thường gây
hội chứng co thang, gây đau buốt chi trên, teo co do chèn ép của xương suôn cụt vào
các huyết quàn và rễ thán kinh cánh tay ỏ góc giũa co thang và suôn Ì
Phì dại mỏm ngang ỏ C7.
Trên phim chụp cột sống cổ thẳng có thế thấy móm ngang C7 to hon hẳn các mỏm
ngang của các dốt sống khác ó cả hai bên hoặc một bên.
4.1.4. Cùng hóa L5 (sarcralisation) và thất lưng hóa SI (lumbalisation).
Đốt sóng thắt lung thú 5 dính vào xuong cùng. Trên phim thẳng cho thấy chi còn
36

39. tồn tại 4 dốt sóng thắt lung tính tù đốt sống D12.
Truông họp bệnh lý này tạo nên hình ảnh móm ngang của L5 một hoặc cả hai bên
dính vói xương chậu. Có thể tạo thành khớp tân tạo giữa mỏm ngang L5 vói xương
chậu. Có khi toàn bộ thân đốt và mỏm ngang của L5 và hòa nhập trong khói xuong
cùng- cụt.
Tuông tụ hình ảnh cùng hóa thắt lung 5, hình ảnh thắt lung hóa chi được xác định
rõ trên phim chụp cột sống thắt lung thẳng. Nhung ta nhận ró sụ xuất hiện 6 dốt sóng
thắt lưng.
4.1.5. Gai đôi cột sóngịspina biỊida): danh tù gai đôi chì sụ cốt hóa không hoàn
toàn gai sau của đốt sóng do bầm sinh, hay gặp ỏ vùng L5 và SI. Theo một số thống
kê cho thấy: bệnh gặp khoảng 20% dân số. Thường được xác định trên phim chụp cột
sóng thắt lung- cùng ỏ tu thế thẳng. Ta sẽ thấy hình ảnh gai sau tách làm đôi.
Tình trạng cung sau không khép kín có thế tạo ra hai móm xương ó cung sau, gây
chèn ép vào túi cùng hoặc các rễ thần kinh lân cận. Chụp bao rễ thần kinh có thề
thấy sụ chèn ép túi cùng của bao ré. Vùng tuông úng gai đôi hoàn toàn có thế tạo
nên khe hò lòn ỏ cung sau, gây xo hóa và gây chèn ép bao rẽ ỏ vùng này.
Sụ cốt hóa không hoàn chinh của cung sau trong quá trình phát triền đôi khi dể
lại các điếm cốt hóa. Có thể thấy rõ trên phim chụp X quang, đó là các nốt mò cản
quang rát đậm nằm ỏ gai sau giữa vùng khe hà cùa gai đôi.
Hình 32. Sáu điềm cốt hóa của cột sống
1. Gai đôi do khống CỐI hóa hai điểm sau
2. Hà eo
3. Nưa đốt sống
4. Gai đoi đo khổng cốt hóa hai điểm (rước
5-6. Khuyết thân đốt
37

40. 2
í
Hình 33. Các dạng gai đôi
1. Gai dổi cùa L5
2. Gai dũi và tổn lại điểm cốt hóa cung sau SI
3. Hò hoàn toàn cung sau xương cùng
4. Gai dổi rộng và lổn tại điểm cốt hóa gai sau
4.7.6. Giảm sản nữa thân dõi (hemivertebraiy. trong quá trình phát triền, thân dốt
không cốt hóa đầy đủ. Thân đốt tồn tại hai hoặc nhiều mảnh, hoặc thân dốt chi có
một nửa ngang hay nửa dọc. Khác vói hiện tượng phá hủy do lao, ỏ dây phần thân
đốt còn lại vẫn có chiều cao bình thường, đĩa đệm không bị dính, hẹp.
Kết quả cùa biến dổi này tạo ra một biến dạng trục dốt sống trên bình diện dọc
gây vẹo cột sống (scoliose) hoặc gù cong ra phía sau (cyphose). Có khi thân dốt nửa
còn lại là một đốt sóng du.
4.1.7. Dính thân dát bám sinh: là hiện tượng bệnh lý tạo ra do một so thân dốt
dính liền nhau, thuồng di kèm một số dị trạng khác trong bệnh Klippel- Feil (nửa
thân dốt, thân đốt thành góc và liền thân dốt vói nhau, xương bả vai ỏ cao). Có thể
thiếu một số mấu nhu mấu ngang, mấu khớp, gai sau, hoặc có thể có một càu nói giũa
mấu ngang LI vói xuong cánh chậu. Nếu các mấu gai của đốt sống cổ hoặc dốt sống
38

41. thắt lung dài ra bắt khóp vối nhau sẽ tạo ra những khớp tân tạo và viêm thoái hóa
trong bệnh Baastrup.
4.1.8. Hớ eo (spondylolyse) và trượt thăn đốt (spondylolisthesis): cũng là một dị trạng
bẩm sinh ỏ cột sống. Nguyên do là tồn tại một khe hở ò eo đốt sống, nối tiếp liền
thân đốt vói cung sau. Dấu hiệu bệnh lý này thấy rõ trên phim chụp chếch 3/4 cột
sóng. Nó cho ta thấy hình ảnh "chó đeo vòng cổ".
Hò eo đốt sóng thuồng kèm theo một trượt thân đát (spondylolisthesis). Truọt do
hò eo là trượt đích thục, khác vói hiện tuông giả trượt (pseudo- spondylolisthesis) do
cấu tạo bề mặt các mấu khớp rất chếch không bắt chặt được vói nhau.
Trượt cột sống được xác định theo so đồ Ulman trên phim chụp cột sóng thắt lưng
tư thế nghiêng.
Hình 35. Hò eo trên phim chụp cột sống chếch 3/4 hình ảnh "chó đeo vòng cổ"
Hình 34. Hò eo và trượt thân đốt L5 ra truóc
39

42. 4.1.9. Tòn tại điềm cót hóa ờ thân đổi cột sổng: ỏ nguôi truồng thành dôi khi thấy
ò góc trước trên của thân đốt sống có một mảnh xuong nằm tách ròi khỏi thân dốt.
Đó là dấu hiệu của sụ cốt hóa không hoàn toàn sụn tiếp họp của thân dốt (epiphyse
persistante). Hình ảnh này gần tuông tụ vói hình ảnh của chúng hoại tủ vô khuẩn sụn
tiếp họp cùa thân đốt (aseptic necrose).
Hình 36. Tồn tại điếm cót hóa sụn tiếp hóp.dốt sóng (trên phim chụp nghiêng)
Hình 37. So đồ Ulman ỏ nguôi bình thường (A) và dấu hiệu trượt L5 ra trước (B)
4.2. Một số bệnh mác phải ò cột sống.
4.2.1. Thoái hóa biến dạng cột sóng: thuòng gặp ò nguôi trên 40 tuổi. Theo Schmorl,
nguyên nhân của nó là một thoái hóa vòng xo (anulus nbrosus) bao quanh đĩa đệm.
Hậu quả là dưới tác dụng cùa trọng lượng co thế đĩa đệm bị cong vồng và lồi ra ngoài.
Dây chằng truóc của cột sống bị kéo dài ra và đóng vôi ò bò xương sát vói dĩa đệm.
Do dó có sụ hình thành các mỏ xương. Mò xương cạnh hai thân dốt có thế trò thành
các càu xương (syndesmophytes). Vì những mỏ xương sinh ra ỏ chỗ dây chằng truóc
cột sống vươn ra khói thân dốt để bước qua dĩa đệm. Cho nên hay gặp chúng ỏ chỗ
40

43. đuối góc cạnh bò trên và phía trên góc cạnh bò đuôi, hiếm khi gặp ỏ ngang các cạnh
cùa thân đốt sóng. Nhũng mỏ xương lốn trông giống nhu mỏ vẹt. Nhũng càu xương
lúc đầu mò sau dó dày đậm lại và gióng nhu một u xuong (osteome).
Những mỏ xương hình thành ỏ bò ngoài của hai bên thân đốt, tuông ứng với vị trí
cùa dây chằng bên. Nhũng mỏ xương ỏ bò trước cột sống, tuông ứng vói vị trí của dây
chằng dọc truóc. Những mỏ xương ỏ phía sau đốt sóng hiếm gặp vì theo Schmorl: dây
chằng sau của dốt sống không ỏ trạng thái chịu áp lục và mò xương này thường nhỏ
khoảng l-2mm. Sò dĩ các mỏ xương sau thuồng nhỏ vì các dây chằng sau rất khỏe và
có hẳn một hệ thống dây chằng để ngăn ngừa các di động quá múc cùa các thân đốt
sống.
Trong thoái hóa cột sống dĩa đệm còn giũ nguyên dược chiêu cao bình thường của
nó nhung rồi dĩa đệm sẽ bị hẹp lại. Lúc đó gọi là bệnh viêm xương sụn gian đốt sống
(osteochondrite intervertebral). Đặc biệt ò bò trên và bò đuôi các thân đốt xuất hiện
viền mò đậm. Đó là biếu hiện đặc trung cùa sụ xo hóa xương đuối sụn (subchondral
osteosclerose). Và cũng là hậu quả của quá trình hu hỏng cấu trúc của các dĩa đệm
gây nên.
Thoái hóa cột sống có thề gặp sau chấn thương hoặc sau bệnh Pott. Tổn thương
gây xé rách vòng xo đĩa đệm và sau cũng xuất hiện mỏ xuong nhu thoái hóa cột sống
không do chấn thương. Thoái hóa cột sóng sau chấn thương thuồng xảy ra sau 2 đến
6 tháng. Đóng vôi đĩa đệm hay gặp ỏ vùng lung hon là vùng cố và thắt lung. Thoái
hóa cột sống nặng có thể dẫn tói gù.
Thoái hóa cột sống cổ, đặc biệt là viêm thoái hóa khớp bán nguyệt, gây mó xương
và hẹp lỗ ghép. Tuy nhiên dấu hiệu này chi gián tiếp cho biết các biến đối ò lỗ ngang,
vì lỗ ngang nằm ỏ một vị trí rất gàn khớp bán nguyệt. Muốn đánh giá qua trình hẹp
lỗ ngang và ánh hường cùa nó đối vói lưu thông cùa động mạch sống nền, càn phải
chụp dộng mạch sống nền càn quang. Sụ kết họp một hội chúng chèn ép rễ thần kinh
ỏ cổ, cánh tay và hội chứng chèn ép động mạch sống nền trong thoái hóa cột sống cố
là rất phố biến. Cần nhó rằng đường kính cùa lỗ ngang cột sống cố trên xác khô chi
khoảng 5mm. Trong khi đó đường kính của động mạch sống cố trên phim chụp dộng
mạch đã tói 4mm. Đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ ngoài động mạch sống còn có
hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh phó giao cảm. Vì thế động mạch sống
nằm trong một vị trí hết sức chật hẹp. Ngoài sụ chèn ép khi có mỏ xương ỏ vùng này,
một quá trình viêm thoái hóa ỏ khớp bán nguyệt cũng dễ dàng kích thích vào dám rói
thần kinh giao cám, gáy co thắt tại chỗ dẫn đến nhũng rối loạn cấp máu hệ động mạch
sống nền.
Phim chụp cột sống cổ chếch 3/4 cho thấy lỗ tiếp họp hẹp, thường là có dày xuong,
41

44. mó xương xuất hiện tù bò truốc của lỗ này (vùng tuông úng khóp Luschka).
Thoái hóa cột sóng cố còn có thế có các biếu hiện gián tiếp nhu:
- Vôi hóa dây chằng gáy: chi thấy được trên phim chụp cột sóng cố nghiêng. Hình
ảnh nót vôi hóa nằm dọc theo phía sau mỏm gai, vị trí của dây chằng liên mỏm gai.
Đầu tiên thuồng thấy ò phía sau mỏm gai C6-C7.
- Biến dạng đuòng cong sinh lý cột sống cổ: trong các hội chúng cổ- vai- cánh tay,
thuồng có đau mỏi ỏ cổ, các co ỏ cổ co cứng làm cho cột sóng cổ duỗi thẳng, không
còn đuòng cõng mềm mại và hoi uỡn ra truóc nữa. Có những truồng họp duòng cong
của cột sống cổ nhu bị gập góc nhẹ, hay gặp ỏ vị trí đĩa đệm liên đốt C5-C6. Đó là
biểu hiện cua sụ thoái hoa xay ra ỏ thân đốt và sụn dĩa đệm (osteschondrose).
Ỏ tu thế chụp thẳng có thè thấy sụ biến đổi trục cột sóng gây vẹo, trong các trưòng
họp co cứng một bên.
4.2.2. Thay dổi cấu trúc xươngở cột sống:
- Thua xương ỏ cột sóng: thuồng là biếu
hiện ỏ cột sống một thua xương thoăn thể.
Nguyên nhân của nó là các rói loạn chuyến
hóa phospho, calci và men phosphatase sau
các rói loạn dinh dưỡng. Thuồng gặp thưa
xuong ỏ nguôi già trên 70 tuổi, sau đó là bệnh
nhuyễn xương, hội chứng Cushing, bệnh
Recklinghausen (loạn duõng xo hóa lan tỏa),
bệnh đa u tủy.
Hình ảnh X quang cho thấy giảm trình độ
cản quang xương, hai bò thân đốt sát đĩa đệm
lõm sâu, giảm chiều cao thân đốt, khe
dĩa đệm rộng ra, cột sống có dạng "cột
sóng cá".
• Mò đậm xương: hay gặp một mò đậm
xương thân đốt sống, do di bào ung thu
thể tân tạo xương của ung thu tiền liệt
tuyến và ung thu vú.
Ngoài ra có thể gặp trong trường họp
viêm xương biến dạng Paget, bệnh u
lympho hạt.
Hình 38. Thua xương cột sống (hình
cột sóng cá)
à >
<
Hình 39. Mò đậm toàn bộ một thân đốt do
di bào ung thư
42

45. - Dẹt thân đốt: thân đốt sóng có thể bị dẹt làm cho chiêu cao thân đốt giảm, chfêu
ngang cùa nó dài hon các thân đốt kế cận. Thân đốt sống vì vậy trông gióng nhu hình
bánh bisquit, hình đồng hồ cát hoặc hình cái chêm.
Có nhiều nguyên nhân tạo nên biến đổi trên: có thề do nguyên nhân bầm sinh, do
chúng loạn dưỡng sụn do thua xương (chiều cao đĩa đệm không thay đồi), bệnh xo
hóa xương lan tỏa (bệnh Reklinghausen), bệnh Cushing, hoặc trong bệnh hoại tử vô
khuẩn sụn tiếp họp thân đốt (Calvé): thường gặp ỏ tuồi trẻ và thiếu niên. Cần được
phân biệt vôi bệnh Kummel- Verneuil gặp sau chấn thương nhẹ ò cột sống. Đặc biệt
khác vói xẹp nhiều thân đốt gặp sau bệnh uốn ván
•
Hình 40.a
a. Dẹt thân đổi trong bệnh Calvé
b. Dẹt thân đốt sau uốn ván
- Xo hóa thân đốt sóng: gặp trong bệnh Albere^Schonberg: hình ảnh dày đậm xương
ò hai bò thân đốt sát đĩa đệm. Đôi khi có thể thấy dạng xo hóa lan tỏa toàn bộ thân
đốt, thuần nhất, che lấp cấu trúc xương xốp.
Hinn 41. Xo hóa cột sống trong bệnh Albers - Schổnberg
4.2.3. Lao cột sóng (mai de Potí): viêm cột sống do lao hay gặp nhất ò nguôi truồng
thành, ỏ trẻ tù 3 đến 10 tuổi và tù 15 đến 20 tuồi, dứng hàng thứ hai trong các loại
lao xương.
Hay gặp ỏ dốt sóng L2, L3, D9, D10, vùng giũa cùa cột sóng cổ, lan tràn ra hai
a
43

46. thân dốt lân cặn, có khi bị nhiều thân đốt.
Hình ảnh X quang:
- Giai đoạn sòm:
+ Thua xưong ỏ thân đốt.
+ Hẹp dĩa đệm.
+ Bò thân dốt sát dĩa đệm giói hạn không rõ.
- Giai đoạn muộn hon:
+ Phá hủy thân đốt sát khe dĩa đệm.
+ Gù.
+ Áp xe lạnh.
Có thể nói hẹp khe đĩa đệm và thưa xương đốt sống là dấu hiệu dầu tiên cùa lao
cột sống trên phim X quang. Tiếp theo, bò thân đốt sát dĩa đệm không còn rõ duòng
bò.Ỏ giai đoạn muộn, thân đốt bị phá hủy và gây xẹp hình chêm (xẹp phía trước thân
đốt).
Rất hiếm khi lao cột sống gây thương tốn ó cung sau.
- Giai đoạn hồi phục:
+ Lao cột sống để lại trôn phim X quang một hình ảnh các di chúng: hai hay nhiều
thân dốt dính liền nhau, cột sống bị gù, vẹo.
+ Ỏ cột sống ngục các thân đốt dính vào nhau mất khe đĩa đệm, cho hình ảnh dốt
sóng hình con nhện, thấy ró trên phim chụp cột sống thẳng.
+ Ở áp xe lạnh tạo nên hình mò nằm hai bên cột sống, trông có dạng hình thoi,
thuòng thấy rõ trong lao cột sống ngực. Nó thấp hon hoặc ngang vị trí thân dốt bị
lao.
Dám mò doổ áp xe lạnh ỏ cột sống ngục thường chồng hình lên đám mò của tim
và quai động mạch chủ. Nó hoi khác ò chỗ hình mò đậm hon thuồng đói xúng cả hai
bên bò cột sóng.
4.2.4. Bệnh viêm cột sống dính khớp Bechterew -Strumpell -Marie hay còn gọi là
bệnh thấp khớp cột sống (rheumatoide spondylitis): thường gặp ỏ tuổi 20-40. ít gặp
sau tuổi 50, nam nhiều hon nữ, tý lệ 10/1. Nó dược xếp trong nhóm bệnh viêm thấp
khớp. Thưòng là nguyên nhân tụ phát, dôi khi có yếu tố di truyền.
• Khói dầu: viêm khớp cùng chậu hai bên, chiếm khoảng 70% trường họp vói các
biếu hiện:
+ Khe khớp hẹp, các dường viền mò, các đuòng viên không đều, đậm đặc quanh
44

47. Hình 42. Ổ áp xe lạnh do lao cột sống ngục
khớp, sau đó dẫn đến xo hóa dính khỏp.
+ Vôi hóa các dây chằng xuất hiện sòm nhất là sau 2 năm của bệnh.
+ Chiều cao đĩa đệm không thay dổi trong một thòi gian dài.
+ cột sống thuồng có biến đổi ỏ cột sống thắt lung, hiếm khi ỏ cột sống cổ, ỏ
cột sống lung càng hiếm hon, loãng xương ỏ các thân đốt.
+ Một tổn thương sòm nhìn thấy trên phim chụp nghiêng là hiện tượng ăn mòn ỏ
bò trước thân đốt, làm cột sống có hình vuông, bò trước trò nên thẳng (dấu hiệu
Romanus). Trong khi cột sóng ỏ nguôi bình thường bò trước lõm.
Hình 43. Dấu hiệu Romanus trong giai đoạn dầu của bệnh Bechterevv
- Giai đoạn muộn: xuất hiện vôi hóa các dây chằng: dây chằng liên gai, dây chằng
dọc, dày chằng vàng, đi tù thân đốt này vượt qua dĩa đệm dế tói thân đốt khác. càu
xương ỏ hai bên thân đốt làm cho cột sóng giống hình cây tre trên phim chụp thẳng.
Các dây chằng bị vôi hóa, chạy qua khe dĩa đệm trông giống đuòng ray tàu hỏa chạy
quanh các thanh tà vẹt.
45

48. Hình 44. Viêm cột sống dính khóp
A. Phim thẳng:
1. Dinh (chóp cùng- chậu
2. Cầu xương liên đổi
3. Cốt hóa dây chằng Men mẩu gai
4. CỐI hóa day chằng thắt lưng- cùng
B. Phim nghiêng:
1. Cầu xương liên dổi 2. Dính khớp liên móm gai
4.2.5. Các loại u cột sống: ngoài các thể di bào ung thu vào cột sống (thè dặc xương,
thế tiêu xương) một loại u thường có biếu hiện khá đặc trung ỏ cột sống trên phim
X quang đó là u máu (hemangioma).
u máu có thể xuất hiện ò cột sống cổ, cột sống lung hoặc thắt lung, thuồng chi ỏ
một đốt sống. u máu thường tràn từ thân đốt tói những vùng khác nhau của cột sống
nhu cung sau, mấu gai.
Hình ảnh X quang ỏ dạng điên hình là dấu hiệu các dải sọc mò chạy dọc thân đốt,
có thể thấy xen kẽ hình nhũng nốt tiêu xương tròn nhu bong bóng xà phòng. Khi u
máu phá võ thân đốt vượt ra ngoài sẽ tạo nên trên hình ảnh X quang một hình cản
quang dạng phàn mềm, trông rất giong mộtổ áp xe lạnh trong lao cột sóng.
Hình 45. u máu của đốt sóng
46

49. 5. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
5.1. Cột sững cố phía trên: chấn thương điên hình là gẫy c2. Vị trí thường gập
là ỏ chân mỏm nha. Co chế gẫy là do gập hay ngửa quá mức làm trượt Cl ra truóc
mặt hoặc ra sau. Khi Cl trượt ra truóc, mỏm nha cũng đi lệch theo, các mấu gai tách
xa nhau. Khi Cl trượt ra sau, mỏm nha cũng trượt ra sau nhung các mấu gai sát lại.
Sụ di lệch sang ngang và di lệch xoay giũa Cl và C2 ít quan trọng. Sụ di lệch ra sau
có thể hon 5mm mà không gây tử vong vì ỏ dây đường kính truốc sau của óng tủy rất
rộng. Phát hiện gẫy mỏm nha bằng tu thế chụp nghiêng cột sống cổ và tu thế chụp
cột sống cổ Cl tu thế thẳng há mồm.
Thương tổn tủy sóng cổ rất nặng, bệnh nhân bị liệt tứ chi, khó thỏ, khó nuốt, huyết
áp hạ, mạch chậm.
5.2. Cột sống cổ phía dưới: thương tổn điển hình là do gập cổ quá múc cùa C5-C6
về phía trước. Thân đốt bị trượt, làm cho gai sau bị tách ra, có thè dẫn tới gẫy mấu
gai ỏ phía trên, đĩa đệm có khi bị đẩy vê phíaống tủy. Trượt thân đốt ra phía ngoài
hiếm gặp, vì hai bên thân đốt có một kết cấu khóp sóng rất vũng chắc chống đỡ.
5.3. Cột sống lưng và thát lưng: thuồng xuất hiện các dạng tổn thương sau đây:
5.3.1. Xẹp thân đổi: thuồng là xẹp hình chêm, đường cong sinh lý bị gập ra sau, ống
tủy bị hẹp đáng kể. Nếu có xuất huyết, gâyổ máu tụ sẽ có hình mò cạnh sổng, trông
giống hình ảnhổ áp xe. thân đốt bị xẹp có độ đậm cản quang tăng hon các đốt sống
lân cận, thuồng chiều cao dĩa đệm ít thay đồi hoặc húi rộng hon bình thường. Thương
tổn này thường gặp ỏ cột sổng lung và thắt lung.
5.3.2. Gầy xương và sai khớp: là loại thương tồn năng vì tổn thương tùy sóng. Thân
đốt bị vồ nhiều mảnh. Do thân đốt ỏ phía trên thản đốt gẫy có thể lồi vàoống tùy
nhu một bậc thang làm tổn thương tủy sống.
Hình 46. Một số dạng đường gẫy cột sóng
a. Gẫy mè thân đốt c. Gãy ngang thân đốt
b. Gẫy xẹp thân đối d. Gãy xương, sai khớp
47

50. . - Gấỵ thân đốt: trên phim X quang thấy những đuòng gẫy chạy ngang qua thân dổi,
làm cho hai cạnh bên thân đốt có dạng bậc thang. Khống hiếm những truồng họp thân
đốt vỗ ra nhiều mảnh. Gây thân đốt thấy được trên phim chụp thẳng nếu có đi lệch
sang bên. Phim chụp nghiêng là tu thế dễ nhận biết đuòng gẫy hon. Vì các mảnh gẫy
thuồng cắm gắn vào nhau nên đường gẫy có khi là đuòng sáng nhung có khi lại là
những đuòng mò đậm. Gẫy thân dốt cũng làm cho chiều cao thân đốt ngắn lại, song
khác vói gẫy lún lả nó có kèm theo đường gẫy. Hình ảnh X quang của gẫy cột sóng
sau khi đã liền xương càn đuọc phân biệt vói lao cột sóng. Trong chấn thương cột
sống, có khi thân đốt hoàn toàn bình thuồng mà duòng gẫy lại chạy ngang qua dĩa
đệm. Nếu không có di lệch thì chi nhận định được dạng tổn thương này ỏ giai đoạn
liền xương, qua các dấu hiệu hẹp khe khớp, thoái hóa biến dạng cột sống, nhưng không
có phá hủy và dính thân đốt nhu trong lao cột sóng.
- Gẫy mỏm ngang và mỏm gai: gẫy mỏm ngang thường xảy ra do nguyên nhân co
co. Hay gặp ỏ các mấu ngang của đốt sóng thắt lung. Trong gẫy mấu ngang,ổ máu tụ
sau phúc mạc chèn ép thần kinh phó giao cảm gây chuông bụng. Gây cột sống dọ
nguyên nhân uốn ván thường xảy ra ỏ cung sau nhiều hon.
Gẫy mỏm gai thường gặp ỏ đoạn cột sóng chuyên tiếp giữa cổ và ngực (C6-C7 và
Hình 47
a. Gẫy mỏm ngang
b. Gãy mỏm gai
- Biến đổi đặc biệt ỏ cột sống sau chấn thuong (bệnh Kummel- Verneuil): hai tác
già Kummel và Verneuil mô tả lần đàu tiên hiện tuông cong gù cột sống (cyphose).
Tù một chấn thương không nặng, nhung sau một vài tháng, vài năm sẽ dẫn tỏi một
tình trạng thưa xương ỏ cột sống lung phía đuôi và cột sống thắt lung. Giải phẫu bệnh
lý thấy nhũng đường giập võ dĩa đệm, nhũngổ xuất huyết ỏ tùy sống, nhũng gẫy vi
thế và nhũng vùng hoại tử.
48

51. Hình ảnh X quang ỏ giai đoạn đầu không thấy gì dặc biệt, dần dần vê sau có hiện
tượng leo thân dốt. Chiều cao thân đốt giảm rõ rệt tạo nên thân dốt có hình bánh
bisquit, chiều cao dĩa đệm tăng lên.
Hình 48. Biến dổi ỏ thân đốt cột sổng trong bệnh Kummel- Verneuil
4. CHỤP TỦY CẨN QUANG VÀ CHẨN DOẤN X QUANG CẤC BỆNH LÝở TỦY
Tùy vàống tùy bình thường không cản quang. Trên phim chụp X quang thông
thường chi cho phép gián tiếp xác định đường kínhống sống. Nguôi ta phải dua thuốc
cản quang vàoống sống dế chụp.
4.1. Các loại cản quang dưa vào tủy.
- Càn quang âm tính (khí): có thế sử dụng CƠ2, O2 hoặc khí tròi tiệt khuẩn. Ưu
điềm là không tốn kém, Ít dộc hại, nhưng cho hình ảnh không rõ.
• Cán quang dạng dầu: gôm có Lỉpiodo! thô hoặc Lipiodol cực loãng (Lipiodol
ultraAuide). Ưu điếm là cho hình ảnh rõ, không ngấm vào máu nên không có tác dụng
phụ, nhưng nhược điềm là ứ đọng lâu trongống tủy gây kích thích viêm dính màng
nhện tủy.
- Thuốc càn quang tan trong nuóc nhu Dimer X, Omnipaque, Iopamiron. Ngày nay
thuốc cản quang dua vào tủy phổ biến là các loại không gây ion hóa (non ioniquc)
như Omnipaquc. Vì không gãy lon hóa nên ít có tác dụng phụ.
4.2. Các dường dưa thuốc vào tủy và tư thế chụp X quang.
Thuốc càn quang có thề đua vào khoang ngoài màng cứng nhung thuòng dược dưa
vào xoang dưới ohện.
- Vị trí chọc kim: muốn khám vùng tủy cổ nguôi ta chọc kim vào vùng dưới chầm,
ngang vị trí của C1-C2.
Sau khi tiêm thuốc vàoống tùy, bệnh nhân được chụp ỏ tư thế ngồi hay nằm cao
đầu.
- CPPCOBTVTK 49

52. - Vị trí chọc kim ỏ thắt lung được chi định đè khám vùng tủy lung và thất lưng
cùng.
Sau khi tiêm thuốc vàoống tủy bệnh nhân được chụp à tu thế nằm dốc vè phía
đàu 20-30° nếu muốn tìm tổn thương vùng túy lung. Nếu muốn tìm tốn thương vùng
thắt lung và bao rễ, bệnh nhân được chụp ỏ tu thế nằm dóc về phía chân 10-15°.
Để đánh giá đày đủ một qua trình bệnh lý ỏ tủy nhất thiết phải chụp tủy ỏ hai bình
diện thẳng và nghiêng, đôi khi phải bổ sung phim chụp chếch 3/4.
4.3. Hỉnh ảnh X quang một số bệnh hay gặp ỏ tủy.
4.3.1. u tủy:
u tủy có thể gặp các loại:
- u ngoài màng cứng.
- u trong màng cứng ngoài tủy.
- u trong tủy.
Hình ảnh X quang có các dạng:
- Chèn tắc hoàn toàn lưu thông cột thuốc cản quang. Bò cột thuốc tại vùng u có
hình khuyết dạng càng cua hoặc trôn chén.
- Hình gián đoạn lưu thông cột thuốc trên một đoạn dài, giói hạn vùng khuyết thuốc
không rõ.
a i> c
Hình 49. So dồ sụ biến đổi cột thuốc cản quang của các loại u ỏ tủy
a. u ngoài màng cứng
b. u trong tùy
c. u trong màng cúng, ngoài tùy
4.3.2. Hình ảnh X quang cùa thoát vị dĩa đệm (TVĐĐ):
TVĐĐ hay gặp ỏ vùng cột sống cồ và cột sống thắt lung. ít khi xây ra ỏ cột sóng
ngục. Đa số các truồng họp thoát vị dĩa đệm là do sụ di chuyến cùa nhân nháy ra phía
sau nên thuồng gây chèn ép ỏ bò trước, cột thuốc cản quang tương úng vị trí khe dĩa
đệm, dấu hiệu này rất dễ nhận biết trên phim chụp tủy tu thế nghiêng.
50

53. Căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chèn ép cột thuốc cản quang của tủy nguôi ta
phân ra các dạng TVĐĐ:
- TVĐĐ thế trung tâm: cho thấy hình ảnh chèn lốm bò trước cột cản quang trên
phim nghiêng, và hình ảnh khuyết thuốc cản quang dạng đồng hồ cát trên phim chụp
thẳng.
- TVĐĐ lệch bên: khuyết thuốc cản quang lệch về một phía của ống tủy. Cũng có
truồng họp hình thế óng tủy không bị chèn ép nhung rễ thần kinh bị cất cụt một bên.
- Thoát vị nhân nhầy vào trongống tùy, làm cất cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang.
Hình ảnh X quang trên phim chụp tủy rất khó phân biệt được giữa TVĐĐ hay u tùy,
chi có chụp CLVT hay CHT mói phát hiện được.
Hình 50. So đồ hình ảnh X quang TVĐĐ trên phim chụp bao rễ càn quang
A. TVDD LIV, LV dạng đổng hố cát
B. TVDĐ LV-SI gây cắt cụt hoàn toàn bao rễ
4.3.3. Viêm màng nhện tùy (arachnoidìtis):
Ngoài u tủy, một tình trạng bệnh lý khác cũng gây hạn chế lưu thông dịch não tủy
đó là bệnh viêm màng nhện. Tuy nhiên hiện tượng bệnh lý này không gây sụ chèn ép
ỏ tủy một cách khu trú rõ ràng nhu u tủy. Trên phim chụp tủy cản quang thường cho
thấy thuốc cản quang phân tán trong óng tủy, tạo thành nhũng vệt chạy dọc theo chiều
dài của ống tủy.
51

54. . Các dạng ứ đọng thuốc cán quang trong viêm màng nhện

55. CHẨN ĐOÁN X QUANG TUYẾN ức
1. DẠI CƯƠNG
Biến đổi bệnh lý ỏ tuyến úc xuất hiện nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Nhược
co là một hội chúng điển hình có liên quan mật thiết đến một trong hai hoặc cả hai
trạng thái bệnh lý là u và tăng sản tuyến ức.
Về chẩn đoán X quang tuyến úc trên phim chụp lồng ngực chuẩn cho kết quả âm
tính rất cao. Tuyến úc to chi thấy được trên phim chụp lồng ngục chuẩn khi nó vượt
qua khỏi bò trung thất, và thường được chẩn đoán là khối u trung thất trước, vì nó
không có những dấu hiệu X quang đặc hiệu đè phân biệt vói nhiều loại u khác ỏ trung
thất. Nguôi ta đã khảo sát nhiều phương pháp khám xét X quang đặc biệt về tuyến
úc nhu chụp X quang lồng ngục các tu thế bổ sung, chụp mạch máu tuyến úc chọn
lọc. Trong đó phương pháp chụp X quang cắt lóp kết họp vói bom khí trung thất
(pneumo- mediastino- tomographie) là phương pháp được lụa chọn dề hiện hình
tuyến ức.
Ngày nay nhò có chụp X quang cắt lóp có gắn vi tính (Computed- Tomography -
Scaner) và tạo ảnh bằng cộng hướng từ MRI (Magnetic- Resonant- Imaging) nên việc
bộc lộ hình ảnh tuyến úc đã được cải thiện. Tuy nhiên chẩn đoán X quang tuyến úc
vẫn còn nhiều nội dung cần nghiên cứu. Đặc biệt là xác định tuyến úc như thế nào là
bình thường trên X quang, hầu nhu chua có câu trả lòi xác đáng. Nguôi ta chua tìm
đuạc kích thước chuẩn cũng nhu sự hiện diện của tuyến ỏ tùng lúa tuổi một cách cụ
thề. Kết quả công trình nghiên cứu cũng chi mới dùng lại ỏ một số nhận xét tán mạn
thu được qua đối chiếu hình ảnh X quang vối phẫu thật và giải phẫu.
Biến đổi kích thuốc và hình thế tuyến ức trong mối liên hệ bệnh lý của nó cũng
rất phúc tạp. Tuyến ức to có thể gặp trong u tuyến úc, phổ biến nhất ờ trẻ em là
trạng thái tăng sản (hyperplasia). Đôi khi triệu chứng lâm sàng nhược co điển hình do
tuyến ức lại kèm theo một tuyến ức hoàn toàn không to trên X quang. Ngược lại
không hiếm những truồng họp hình ảnh nhũng tuyến ức to được phát hiện tình cò
qua khám X quang thường quy vói một bảng lâm sàng hoàn toàn câm lặng. Đó là
nhũng khía cạnh mà khi chẩn đoán X quang tuyến ức cần hết sức quan tâm. Ngoài ra
khi muốn chần đoán tuyến úc bệnh lý trẽn X quang càn nắm vũng cấu tạo giải phẫu,
đặc điếm sinh lý và bệnh học của tuyến.
53

56. 2. GIẢI PHẪU TUYẾN ức
Hình 52. Giải phẫu tuyến ức
ì. Dộng mạch tuyến úc 2. Tĩnh mạch tuyến ức
3. Tĩnh mạch chủ trên 4. Tĩnh mạch vồ danh
5. Thúy phải luyến ức 6. Thúy trái luyến úc
7. Màng ngoài tim.
Tuyến ức có hai thúy: một phải và một trái, được dính liền vói nhau băng một tổ
chức xo. Tuyến nằm ò phàn trên của trung thất truóc và được giói hạn trong hò tuyến:
- Phía trước là bò sau xuong ức.
- Phía sau: phàn trên là bò trước các mạch máu lốn: tĩnh mạch chủ trên, thân động
mạch cánh tay dầu phải, quai động mạch chù và tĩnh mạch vó danh. Phàn đuối bò sau
của hố tuyến là bò trước tim.
Cục trên cùa tuyến lên tói nền cổ, có khi tói sát bò dưới tuyến giáp trạng. Cục đuối
tuyến có thế tói ngang sụn suôn 7, có khi xuống sát vòm hoành. Tuyến ức nằm xen
kẽ giữa hai phế mạc trung thất phải và trái. Phàn dưới của tuyến thường dẹt, bè to
nhu một cái tạp dề phù lên phía trước tim.
Vê kích thuốc thúy phải và thúy trái tuyến có khác nhau chút ít. Theo giáo sư Phạm
Gia Vãn, nhìn chung vào khoảng 5 đến 7cm chiều dài và Ì đến 3cm chiều rộng, 0,5
đến lem chiều dày trước sau.
Về sụ tồn tại của tuyến theo một số tác giả thì tuyến ức không tồn tại ỏ nguôi lỏn
54

57. tuổi, nên không thể phát hiện bằng chụp X quang thông thường.
Các tác giả cố điên cho rằng tuyến ức tạm thòi phát triền cao nhất vào năm 2 tuổi.
Sau dó tuyến bắt đầu teo bé, ỏ tuổi dậy thì thì tuyến teo đi rất nhiều. Đến tuổi 25
thì tuyến teo hẳn. Ò nguôi già tuyến khống biến mất hoàn toàn mà cấu trúc bình
thuồng của tuyến chi còn là một tổ chức mõ. Theo Sprey và Uldaye thì tuyến có thể
tồn tại ỏ nguôi trên 40 tuổi.Ỏ Việt nam theo giáo su Đỗ Xuân Họp và bác sỹ Nguyễn
Quang Quyền thì vẫn thấy tuyến ức ỏ nguôi 31 đến 45 tuổi vói trọng lượng khoảng
ógram. Sau tuổi đó thì không thấy nữa. Vì vậy, nhiêu tác giả cho rằng tuyến úc vẫn
còn một vai trò nào đó ỏ người trường thành.
Định khu giải phẫu tuyến úc cũng thay đổi.Ở trẻ mói đẻ tuyến ức chiếm phần đuối
cùa nền cổ và tầng trên của trung thất truốc. Ò người lớn tuyến chi còn ò phàn ngục.
Tuyến di động theo nhịp thỏ, khi thỏ vào tuyến xuống sâu phía ngực. Khi thỏ ra tuyến
lên cao phía cổ. Điều này có thể nhận biết khi chiếu X quang.
3. BỆNH HỌC TUYẾN ức
Ngoài nhược co là triệu chúng hay gặp ỏ bệnh nhân có biến đổi bất thường ỏ tuyến
úc, nguôi ta còn gặp ỏ một loạt bệnh tụ miễm khác nhu viêm đa khớp, lupus ban đỏ
hệ thống và các bệnh khác như giảm hồng cầu (Matras - 1926), bệnh không có gamma
gìobulin (Good - 1953), u tuyến ức và bệnh bạch càu, bệnh nội tiết nhu nhược hoặc
cuông giáp. Không ít nhũng trường hợp u tuyến úc không có triệu chúng lâm sàng
kèm theo, được phát hiện tình cò hoặc ỏ giai đoạn muộn hon, khi u đã chèn ép trung
thất.
u tuyến ức là một trong các loại u hay gặp ỏ trung thất. Theo thống kê cùa CH.Coury
cho thấy tý lệ nhu sau:
- u thần kinh 20-25%.
- u quái 15- 18%.
- Hạch bệnh lý ỏ trung thất 12-15%.
- u tuyến ức 15%.
Theo Daniel Anthoine u tuyến úc đúng hàng thú ba sau u thần kinh và u quái.
Về giải phẫu bệnh.
• Đại thề: u tuyến ức điên hình có loại hình càu, khối lượng nhò và vừa, được bao
bọc trong một tố chúc xo. Có khi u phát triền cạnh một tuyến ức bình thường gắn
vào thúy mà nó liên quan. Ngoài ra, còn có loại u phát triền tách biệt khỏi tuyến ức
được gọi là "u vệ tinh". Dù u tuyến ức to bao nhiêu thì nó cũng gió hạn trong hành
lang cùa trung thất trước mà thôi. ít khi u tuyến ức nằm ỏ trung thất sau.
55

58. Hình 53. So đồ phát triển của u tuyến ức
a. u xuất phát từ luyến úc
b. u cạnh tuyến úc
1-2. u hình cáu 3. u cực dưới hai ben
4. u cực dưói một bên 5. u khàng lã
6. u cạnh tuyếnửc 7. u phát triền cả hai thúy
8-9. u dẹt T. Tuyến úc binh Ihưòng
Do đặc điểm lâm sàng và tổ chúc học của u tuyến ức mà L.Iversonđã chia u tuyến
úc ra hai loại theo liên quan của chúng vói nhược CO:
+ Loại u tuyến ức không có dấu hiệu nhược cơ thì có sụ phát triển mạnh tế-bào
lympho, các tế bào hình thoi và tổ chức đệm.
+ Loại u tuyến ức có kèm theo nhược co được cấu tạo bói các tế bào biếu mô pha
trộn vói một ít lympho rải rác. Loại này thuồng có vò bọc và phát triển chậm.
- Về tính chất của u tuyến úc: u tuyến úc nói chung là lành tính và phát triến chậm.
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy khoảng 30% có thể thay dồi theo hai chiêu:
tăng khói lượng u hoặc mất đi ranh giói và vỏ bọc. u thường xâm lấn dính vào các
tạng xung quanh nhu tĩnh mạch vô danh, phế mạc trung thất, quai động mạch chủ,
ngoại tâm mạc.
Nhiều tác giả coi sụ xâm lấn cùa u tuyến ức vào các tổ chúc xung quanh là tính
chất "ác tính cục bộ" và "đáng sọ".
- Vê trạng thái tăng sản tuyến ức: tăng sản tuyến úc gặp nhiều ỏ trẻ còn bú, nhất
là bé trai. Nó giám nhanh theo tuồi. Một số tuyến úc to dạng này có thế gây chèn ép
chủ yếu là chèn ép hô hấp.Ỏ nguôi lòn, trạng thái tăng sản tuyến úc không phải bao
giò cũng kèm theo một tuyến ức to vê mặt đại thế. Nhũng trường họp này kích thuốc
56

59. tuyến úc chua thay đổi, vì các trung tâm tăng sản mói xuất hiện trong lòng tuyến đuối
dạng các mầm tăng sản mà thôi (Nguyễn Quý Tảo).
Nếu tuyến úc to do tăng sản, thuồng biểu hiện sụ gia tăng về kích thuóc cùa toàn
bộ tuyến cả chiều dài, chiều rộng và chiều dày trước sau.
4. CẤC PHƯƠNG PHẤP X QUANG TUYẾN ức
4.1. Chụp X quang lổng ngực chuẩn: có thể chụp lồng ngục vối chi tiêu điện áp
thông thường (tia mềm) hoặc chụp lồng ngục vói diện áp cao. các nước tiên tiến
hiện nay nguôi ta chủ chuông chụp điện áp cao. Lọi thế của kỹ thật chụp lồng ngục
diện áp cao chù yếu là bộc lộ các đường bò của trung thất.
Hình 54. Các đường bò của trung thất (theo Remy- 1979)
1. Dường đình trước sau 2. Dường dưới đòn trái
3. Dường tĩnh mạch chù trên 4. Quai azygos
5. Dường cạnh cột sống phải 6. Dưỡng cạnh dộng mạch chú
7. Buông cạnh cột sòng trái 8. Dường cạnh Ihực quàn
9. Dưỡng cạnh tim.
Chẩn đoán X quang dựa trên:
- Thay đối các đuòng bò của trung thất.
Tuyến ức to có thè phát triển vượt bò trung thất ỏ bình diện thẳng, thề hiện duỗi
các dạng:
- Khối mò rỏi bò phải trung thất.
- Khối mò lồi bò trái trung thất.
- Khối mò phát triển đều cả hai bò trung thất.
57

60. Hình 55. u tuyến ức trên phim chụp lồng ngục chuẩn
a. Thẳng b. Nghiêng.
Đặc điểm khối mò cản quang đồng nhất, bò phía phổi rõ, bò phía trung thất không
xác định chồng lên bóng trung thất. Bình diện nghiêng gió hạn khối mò phía trước rỗ,
phía sau kém rỗ vì chồng lên quai dộng mạch chủ.
- Vị trí:
Khói mò phổ biến nằm ỏ trung thất trưốc, có thể ỏ tàng trên, hay gặp ò tàng giữa
của trung thất. z
Hình 56. Định khu các u trung thất
1. Bướu giáp irong lổng ngực 2. Hạch bệnh lý
4. u tuyến úc 5. Lá sinh đối (íoregut duplication)
7 u
mỡ 8. Thoát vị màng nào tùy
3. u thán kinh
6. u quái
9. Kén Um phí mác
58

61. Để giúp chấn đoán phân biệt nguôi ta đã xếp loại định khu giải phẫu các khói u ỏ
trung thất nhu sau:
Trung
thát
trưôc
Tầng trên Phỉ đại tuyến ức
Bướu cổ chìm
DỊ dạng mạch máu
Phổng động mạch thân cánh
tay đẩu.
Trung
thát
trưôc
Táng giữa u tuyến ức
u quái
Phổng động mạch chủ trên
u mỡ trung thất
Trung
thát
trưôc
Tâng dưới Kén ngoại tâm mạc Phổng động mạch chủ, thoát vị
cơ hoành
Trung thất giữa Hạch và u hạch Ung thư phổi phế quản
Giãn quai động mạch chủ
và động mạch phổi
Trung
thất
sau
Tầng trên u thẩn kinh Áp xe lạnh do lao cột sổng
u màng não tùy
Trung
thất
sau
Tâng giữa u thẩn kinh
u bào thai
u cột sống
Trung
thất
sau
Tầng dưới Hai thực quản
u thẩn kinh
Thoát vị cơ hoành
- Các dấu hiệu khác:
+ Vôi hóa tuyến úc: gặp không nhiều trong u tuyến ức. Hình ảnh vôi hóa tuyến
ức tồn tại dưới dạng vỏ bọc bao quanh tuyến ức (vỏ trứng gà) hoặc rải rác hình nót,
hoặc nhu vầy cá. Vị trí dám vôi hóa cũng xuất hiện trong phạm vi của tuyến. Vôi hóa
tuyến ức thường xảy ra ỏ nhũng trường họp u tuyến ức ỏ nguôi có tuổi (trên 40). Hiện
tượng vôi hóa của tuyến ức cũng không nói lên được u lành hay u ác. Mặt khác, hiện
tuông vôi hóa thấy được ỏ trung thất không chi đon thuần do tuyến ức mà còn do tù
nhiều co quan khác nhu vôi hóa hạch trung thất, vôi hóa và hình ảnh cản quang của
xương, răng trong u quái. Đế góp phần xác định hiện tuông vôi hóa do u tuyến ức có
thể chi định thêm chụp bom khí trung thất.
+ Phản úng phế mạc: có thể tràn dịch phế mạc trong truồng họp tuyến ức xâm
nhập trục tiếp, hoặc một khu trú của u tuyến ức vào phế mạc (greff pleural). Tuy dấu
hiệu này hiếm gặp.
59

62. - Chẩn đoán phân biệt:
+ Buóu giáp xâm nhập lồng ngực (intrathoracic goitre): đám mò thuồng ỏ trong
trung thất, làm di chuyển (tuông bò trung thất đặc biệt là khí quản, dám mò di dộng
khi nuốt trên màn chiếu. Bò u phía phổi có dạng lồi kiểu "cóc sảm banh* hay "bát
thẳng". Dấu hiệu cổ- ngục dương tính.
+ u thần kinh (neurinoma): hầu hết các u có nguồn góc thần kinh đều khu trú ỏ
trung thất sau (có thể ỏ tầng trên và tầng giữa, hiếm khi ỏ tầng đuối). Khói mò tròn
rõ chồng lên cột sống trên bình diện nghiêng. Sát cột sống trên bình diện thẳng, kíọh
thuốc có thế bằng hòn bi a đến những u có kích thuốc lốn bằng qua đạn đại bác cô
lOOmm.
+ Túi phồng quai động mạch chú (aneurysm): bò rõ, thuồng có dạng hình thoi.
Chụp phim lồng ngực vối kỹ thật sử dụng điện áp cao cho thấy đường bò của hình mò
tiếp liền vói bò động mạch chù, chiếu thấy đập theo nhịp tim.
+ Kén biếu bì và các loại u quái ỏ trung thất (dermoid cysts): loại này đôi khi khó
phân biệt voi u tuyến ức, nếu không có dấu hiệu cán quang của xương, răng.
+ Hạch bệnh lý ỏ trung thất: rất hay gặp ỏ trung thất. Vị trí thường gặp ỏ trung
thất giữa, bò hình đa cung.
+ Sarcom máu Hodgkin và không Hodgkin:
Ung thu phổi phế quản: cần chú ý rằng hầu hết các u tuyến ức thường xuất hiện
ỏ một thúy và một cục của tuyến, nên hình ảnh X quang trên phim chụp lồng ngục
chuẩn nếu có thuồng bè to ó một bò của trung thất.
Hình ảnh X quang của một phì đại tuyến ức ỏ trẻ nhỏ do tăng sản thường có các
dấu hiệu sau đây:
Dấu hiệu "tim- tuyến ức": bóng tuyến úc to trùm lên toàn bộ mặt trước lim. Phim
chụp lồng ngục chuẩn nhìn thẳng bóng tim và trung thất to có dạng hình thang, hai
bò của tim gần thẳng, trải từ nền cổ đến nền tim. Bò ngoài của bóng mò có thế có
nhũng vết lõm liên tục do vết ấn của sụn suôn. Nhìn trên bình diện nghiêng bóng tim
và bóng tuyến ức chồng lẽn nhau. Nó chi tách ra khi chụp có bom khí trung thất. Bom
khí trung thất dễ thực hiện ỏ trẻ nhỏ và là biện pháp rất càn thiết đế phân biệt phì
đại tuyến ức và tim to. Khi đó trên bình diện thẳng tuyến tách ngang ra làm thành
hình ánh "cánh thiên thần" hay dấu hiệu Spinnaker. Vói bom khí kết họp các tu thế
chụp chếch, tuyến ức to ò trê nhó đế tách khỏi tim.
Hình ảnh đặc hiệu cùa một tuyến ức to ò trẻ nhỏ trên phim chụp lồng ngục chuẩn
đuọc các tác giả cổ điền mô tả là hình mò dạng "khăn voan" hay dám mò hình tam
giác ba cạnh hình thuốc thọ chồng lèn bò pMi rón phổi, còn được gọi là hình ảnh
60