Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

15. gs nguyen hai thuy (lipid)

4,586 views

Published on

st

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

15. gs nguyen hai thuy (lipid)

  1. 1. Cập Nhật Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu cho Bệnh Nhân ĐTĐ Týp 2 ADA 2017 AACE-ACE 2017 ESC-EAS 2016 NLA-2016 GS.TS.Nguyễn Hải Thủy Đại Học Y Dược Huế VNM/MULD/0317/0007 HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017
  2. 2. I. Cập nhật Định nghĩa - Phân Loại - Mục Tiêu điều trị Rối Loạn Lipid Máu
  3. 3. STT Phân loại 1 Nhồi máu cơ tim hoặc các hội chứng vành cấp khác 2 Can thiệp bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu khác 3 Cơn thiếu máu thoáng qua 4 Nhồi máu não 5 Bệnh lý xơ vữa động mạch ngoại biên + Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI) < 0,9 6 Các bệnh lý xơ vữa động mạch khác + Xơ vữa động mạch vành + Xơ vữa động mạch thận + Phình động mạch chủ do xơ vữa + Mãng xơ vữa động mạch cảnh ( hẹp ≥ 50%) Tiêu chí phân loại BTMXV (NLA 2015)
  4. 4. STT Yếu tố nguy cơ chính 1 Tuổi : nam ≥ 45 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi 2 Tiền sử gia đình có BMV xãy ra sớm < 55 tuổi ở nam giới thế hệ thứ nhất trong gia đình < 65 tuổi ở nữ giới thế hệ thứ nhất trong gia đình 3 Đang hút thuốc lá 4 THA(≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc HA) 5 Nồng độ HDL.C: Nam < 40 mg/dl và nữ < 50 mg/dl Các yếu tố nguy cơ chính của BTMXV
  5. 5. STT Chỉ điểm nguy cơ bổ sung 1 2 3 4 5 6 Một sự rối loạn nghiêm trọng trong yếu tố nguy cơ chính BTMXV như là hút thuốc lá nhiều gói mổi ngày hoặc tiền sử gia đình bệnh mạch vành (CHD) trẻ tuổi Chỉ điểm bệnh dưới lâm sàng bao gồm vôi hóa động mạch vành ≥ 300 U Agatston được xem nguy cơ rất cao LDL-C ≥160 mg/dL và/hay non–HDL-C ≥190 mg/dL HsCRP ≥2.0 mg/L‡ Lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (protein) Tỷ albumin/creatinine niệu ≥30 mg/g Các chỉ điểm nguy cơ bổ sung (ngoài các YTNC chính BTMXV)
  6. 6. AACE 2017 Guidelines AACE AND ACE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE
  7. 7. Kiểu hình Tăng loại Lipoprotein Tăng thành phần lipid I Chylomicrons TGs IIa LDL Cholesterol IIb LDL và VLDL TGs và Cholesterol III VLDL và Chylomicron thừa TGs và Cholesterol IV VLDL TGs V Chylomicrons và VLDL TGs và Cholesterol Phân loại RLLP Máu theo kiểu hình Fredrickson
  8. 8. Cập nhật định nghĩa RLLP máu RLLPM là sự gia tăng bất thường trong máu về nồng độ TC, LDL.C và/hoặc tăng TG và/hoặc giảm HDL.C. Khuyến cáo gần đây đã đề cập đến gia tăng  Apo B  Non HDL.C và  hạt LDL (LDL-Pe)
  9. 9. Cholesterol của các Lipoprotein • 1. HDL.C • 2. Non-HDL-C • LDL • IDL • VLDL và VLDL thừa • Chylomicron và Chylomicron thừa, và • Lipoprotein(a) Các cholesterol các hạt lipoprotein trên có khả năng gây xơ vữa như LDL.
  10. 10. I. Đái Tháo Đường nhất là ĐTĐ típ 2 được xem như là nguy cơ cao bệnh lý xơ vữa động mạch?
  11. 11. 11 Type 2 DM is the Tip of the Iceberg Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721. Type II Diabetes MellitusStage III Stage II Impaired glucose tolerance Stage I Normal glucose tolerance Macroangiopathy MicroangiopathyPostprandial plasma glucose  Glucose production  Glucose transport  Insulin secretory deficiency Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance Diabetes Genes Lipogenesis Obesity Waist/hip ratio TG HDL HTN
  12. 12. TM © 1999 Professional Postgraduate Services®National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995. Đái Tháo Đường & Xơ Vữa Động Mạch • ~80% tử vong bn ĐTĐ – 75% BMV – 25% BMM não và ĐM2CD • >75% Nhập viện do BC đái tháo đường • >50% ĐTĐT2 mới chẩn đoán có BMV
  13. 13. 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 EventRate OASIS: Bn ĐTĐ coù nguy côtöông töï bn coù beänh tim maïch khoâng ĐTĐ Adapted from Malmberg K et al. Circulation. 2000;102:1014-1019. 3 6 9 12 15 18 21 24 Diabetes + CVD No diabetes/CVD(+) RR=1.71 (1.41, 2.06) No diabetes/CVD(-) RR=1.00 Diabetes/CVD(+) RR=2.85 (2.30, 3.53) Diabetes/CVD(-) RR=1.71 (1.25, 2.33) Months No diabetes + CVD Diabetes + no CVD No diabetes + no CVD N=8013 OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.
  14. 14. 50% biến chứng tim mạch vào thời điểm phát hiện ĐTĐ Týp 2
  15. 15. Đặc điểm IMTCa của Tiền ĐTĐ týp 2 tại Huế (Phạm Như Thông, Lê Văn Chi. 2014) IMT (mm) ( ± SD) Nhóm Tiền ĐTĐ týp 2 (n=38) Nhóm chứng (n=32) p IMT phải 0,96 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01 IMT trái 0,97 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01 p > 0,05 > 0,05 IMT trung bình 0,96 ± 0,22 0,78 ± 0,20 < 0,01
  16. 16. IV. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2
  17. 17. Hepatic lipase Fat Cells Liver Kidney Insulin CETP CE VLDL HDL Lipoprotein lipase or hepatic lipase Small, dense LDLLDL TG ApoA-I TG CE  FFA ‘Dyslipidemia’is a state of relative insulinresistanceresultingin a conversionof adiposetissueto an exocrinestate. Excessiveproductionof free fatty acids (FFA) increaseshepaticVLDL production CE, cholesteryl esters; FFA, free fatty acids; TG, triglycerides. Ginsberg HN. J Clin Invest. 2000;106:453–458. CETP ↑ TG ↑ ApoB ↓ HDLc ↔ LDLc XInsulin resistance Liver IDL  FFA While LDLc is similar, particle burden is heavier
  18. 18. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG ĐTĐ TÝP 2  Occurs in type 2 diabetes mellitus  High levels of triglycerides  Low levels of HDL-C  LDL-C not significantly increased  Small, dense LDL particles increased Atherogenic dyslipidaemia Small, dense LDL HDL-C TG
  19. 19. 14 9 26 11 1213 9 21* 34* 19* 0 10 20 30 40 50 Men without diabetes Men with diabetes TC 260 TG 235 VLDL-C 40 LDL-C 190 HDL-C 31 Prevalence (%) *P<0.05. LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for HDL-C (10th percentile). Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169. RLLP máu bệnh nhân nam ĐTĐ type 2 (Framingham Heart Study)
  20. 20. 21 8 31 16 10 24 38 15 25* 17* 0 10 20 30 40 50 Women without diabetes Women with diabetes TC 275 TG 200 VLDL-C 35 LDL-C 190 HDL-C 41 Prevalence (%) *P<0.05. LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for HDL-C (10th percentile). Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169. RLLP máu bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2 (Framingham Heart Study)
  21. 21. • ĐTĐ týp 2 thường khởi đầu bằng HCCH (KI) đặc trưng bởi một số YTNC • THA • tăng TG máu • giảm HDL-C • tăng apo B và LDLsd.. • Tiền tăng đông máu và tiền viêm. • LDLsd nguy cơ gây biến chứng tim mạch trầm trọng và cao hơn so với LDL kinh điễn.
  22. 22. • Bệnh nhân ĐTĐ có RLLP máu sẽ nhiều nguy cơ : • Bệnh MM lớn • Bệnh MM nhỏ • Gan nhiểm mỡ • Viêm tụy cấp • Bệnh cơ tim nhiểm lipid .
  23. 23. V .Mục tiêu kiểm soát rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2
  24. 24. Loại nguy cơ Tiêu chí Mục tiêu điều trị Xét dùng thuốc Non-HDL.C mg/dl LDL.C mg/dl Non-HDL.C mg/dl LDL.C mg/dl Thấp -Có 0-1 YTNC chính BTMXV -Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác, nếu biết. < 130 < 100 ≥ 190 ≥ 160 Trung bình -Có 2 YTNC chính BTMXV -Xem xét thang điểm nguy cơ định lượng -Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác < 130 < 100 ≥ 160 ≥ 130 Cao -Có ≥3 YTNC chính BTMXV -ĐTĐ (týp 1 hoặc 2) Có 0-1 YTNC chính BTMXV khác và Không có minh chứng tổn thương cơ quan đích* -Bệnh thận mạn giai đoạn 3B hoặc 4 -LDL.C ≥ 190 mg/dl ( tăng cholesterol nặng phenotype) -Thang điểm nguy cơ định lượng đạt ngưỡng nguy cơ cao < 130 < 100 ≥ 130 ≥ 100 Rất cao -BTMXV -ĐTĐ ( týp 1 hoặc 2) Có ≥ 2 YTNC chính BTMXV hoặc Có chứng cớ tổn thương cơ quan đích* < 100 < 70 ≥ 100 ≥ 70 *tỷ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/g, Bệnh thận mạn ( GFR< 60 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh võng mạc Mục tiêu điều trị về cholesterol gây xơ vữa National Lipid Association Recommendations 2015
  25. 25. Thành phần lipid BN nguy cơ cao (ĐTĐ týp 2 nhưng không có NC chính* và/hoặc < 40 tuổi BN nguy cơ rất cao (ĐTĐ týp 2 kèm ≥ 1 NC chính BTMXV* hoặc đã có BTMXV LDL.C(mg/dl) < 100 < 70 Non-HDL.C(mg/dl) < 130 < 100 Triglycerides(mgdl) < 150 < 150 ApoB (mg/dl) < 90 < 80 LPL-P (nmol/l) < 1.200 < 1.000 TC/HDL.C < 3,5 < 3,0*THA,Tiền sử gia đình BTMXV, HDL.C giảm,hút thuốc lá Mục tiêu lipid máu của bn ĐTĐ theo AACE/ACE 2016
  26. 26. Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu
  27. 27. Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu Anti Diabetic Agents LDL HDL TG LDL Size Metformin (Mildly favourable)     Pioglitazone (Very favourable)       Rosiglitazone (less favourable)     Sulfonylureas (Unfavourable)     Insulin (Not Atherogenic at all)     www.drsarma.in
  28. 28. IV.Khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
  29. 29. Khuyến cáo ADA 2017 Mức độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ không sử dụng Statins, nên làm bilan lipid tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ và khám ban đầu rồi sau đó mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên hơn nếu có chỉ định . E Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng Statin và được kiểm tra định kỳ sau đó giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tuân thủ . E Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu có chỉ định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hòa, chất béo dạng trans và cholesterol. Tăng lượng axit béo omega-3, chất xơ và stanol /sterol thực vật. Khuyến khích tăng hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid ở bệnh nhân ĐTĐ . A
  30. 30. Thay đổi lối sống Giảm cân Liệu pháp dinh dưỡng Tăng hoạt động thể lực Giấc ngũ Hạn chế yếu tố nguy cơ
  31. 31. 3.Liệu pháp dinh dưỡng
  32. 32. 2.1.Hạn chế thức ăn • Hạn chế thức ăn chứa Cholesterol • Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ nguồn thịt động vật và có thể làm tăng cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất là ăn < 200mg cholesterol/ngày.
  33. 33. • Nguồn gốc cholesterol từ: • Lòng đỏ trứng • Gan và các phủ tạng khác • Thịt nhiều mỡ và • da của gia cầm, • Sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa toàn phần, cream, pho-mat)
  34. 34. • Hạn chế thức ăn chứa Acid béo bão hòa (saturated fatty acids) • Acid béo bão hòa chứa trong các sản phẩm có nguồn gốc động vật ( sữa, phô mai, thịt mỡ bò, heo)… • Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..) hoặc nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ cũng có lượng bão hòa cao). • Các chất béo bão hòa để sản xuất ra cholesterol tại gan .
  35. 35. • Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C . • Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo bão hòa ≤ 7% của tổng năng lượng (người 50kg, có nhu cầu năng lượng 1500 kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn chất béo bão hoà 7% là 105kcal tương đương với 12 gram mỡ).
  36. 36. • Hạn chế thức ăn chứa chất béo chuyển dạng trans ) • Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn. • Quá trình này được gọi là hydro hoá (hydrogenation). Chất béo dạng trans hoạt động như chất béo bão hoà và có thể làm tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C. • Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn thành phần và có thể nhận biết chúng một cách dễ dàng.
  37. 37. • Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans fat có thể coi là không có chất béo dạng này. • Nguồn của trans fat thường thấy trong thực phẩm chế biến như bánh snack (bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt nhỏ) với hydrogenated oil. Margarin, Mỡ pha vào bánh cho xốp giòn
  38. 38. 2.2. Khuyến khích sử dụng
  39. 39. 2.2. Khuyến khích sử dụng • Acid béo không bão hòa đơn (monounsaturated fatty acids) • Nguồn chất béo đơn bão hoà từ: Quả lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc, Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng . • Các chất béo này có chức năng làm giảm LDL.C nhưng không ảnh hưởng tới các HDL.C Acid béo không bão hòa đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng năng lượng.
  40. 40. 2.2. Khuyến khích sử dụng • Acid béo không bão hòa đa (polyunsaturated fatty acids) • Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu ngô, Dầu hạt bông, Dầu cây rum, Dầu đậu nành, Dầu hạt hướng dương, Quả óc chó, Quả bí ngô, Mayonaise, Dầu trộn salad • Tác dụng có thể hạ mức cholesterol trong máu. • Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo không bão hòa đa thì sẽ HDL.C cũng giảm theo. Chất béo không bão hòa đa chứa nhiều năng lượng, cho nên được khuyến cáo 7-10% tổng năng lượng.
  41. 41. 2.2. Khuyến khích sử dụng • Acid béo Omega-3 • Nguồn gốc động vật bao gồm Cá ngừ, Cá trích, Cá thu, Cá hồi, Cá sardine….. • Một số nguồn thực vật như Sản phẩm từ đậu nành, Hạt dẻ cười, Hạt hạnh nhân
  42. 42. 2.2. Khuyến khích sử dụng • Sterol và stanols thực vật • Sterol và stanols thực vật tự nhiên được tìm thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật các phiên bản của cholesterol. giúp hạn chế hấp thu cholesterol vào cơ thể. Đây là những đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols làm giảm LDL.C mà không cần các tác động tiêu cực trên HDL.C.
  43. 43. • Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị của tăng Cholesterol máu . • Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến khích để sử dụng như một thành phần của một chế độ ăn uống chất béo thấp để làm giảm LDL.C . • Theo ADA thực vật sterol cho giảm LDL.C 10- 15% và cholesterol toàn phần. • FDA đã phê duyệt sterol thực vật
  44. 44. • Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan thường được dung nạp tốt, có hiệu quả giảm LDL-C. • Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan mỗi ngày. • Để điều trị tốt RLLP máu, chế độ ăn cần 25- 40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hòa tan.
  45. 45. Lượng carbohydrate trong khẩu phần ăn • Chế độ ăn chứa nhiều Carbohydrate sẽ làm nồng độ TG máu tăng sau 48-72 giờ và tăng tối đa vào tuần lể thứ 1-5. • Vì thế nguy cơ tăng TG nếu sử dụng carbohydrate quá nhu cầu (trên 60% tổng số năng lượng) và kéo dài. • Bệnh nhân ĐTĐ dùng carbohydrate liều cao gây kháng insulin.
  46. 46. Hoạt động thể lực (physical activity)
  47. 47. Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ •Hạ đường huyết ( nếu dùng insulin, SU….) •Hạ đường huyết do thể dục •Hạ đường huyết sau tập thể dục khởi phát muộn •Tăng đường huyết sau hoạt động gắng sức •Tăng đường huyết và cetone ở bệnh nhân ĐTĐ thiếu insulin •Khởi phát hoặc làm nặng lên bệnh tim mạch •Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim •Rối loạn nhịp, đột tử
  48. 48. Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ •Làm trầm trọng lên biến chứng mãn tính •Bệnh võng mạc tân sinh • - Xuất huyết thuỷ tinh thể • - Bóc tách võng mạc •Bệnh thận • - Tăng protein niệu •Bênh thần kinh ngoại biên • - Tổn thương khớp và mô mềm •Bệnh thần kinh tự động • - Giảm đáp ứng tim mạch đối với thể dục • - Giảm khả năng thể dục nhịp điệu tối đa • - Rối loạn đáp ứng đối với mất nước
  49. 49. Tập luyện và tiêu thụ năng lượng (Kcalo) Hoạt động (30 phút) 70 kg 80 kg 90 kg 110 kg 130 kg 135 kg Chạy xe đạp (16 km/h) 188 225 250 300 350 375 Chơi golf (không xe vận chuyển) 150 180 200 240 280 300 Làm việc nhà 135 162 180 216 252 270 Chạy bộ (5 dặm/giờ) 278 333 370 444 518 555 Đi thang bộ 210 252 280 336 392 420 Bơi lội (2.3 mét/phút) 180 216 240 288 336 360 Chơi tennis 165 198 220 264 308 330 Đi bộ (3 km/h) 90 108 120 144 168 180 Exercise Calorie Expenditures. Phoenix(AZ): NutriBase; 2013. Available: http://www.nutribase.com/exercala.htm.
  50. 50. Hướng dẫn khi hoạt động thể lực Cường độ tập luyện Nếu glucose máu trước tập Tăng lượng CHO dùng vào lúc tập Loại thực phẩm  Thời gian ngắn hoặc cường độ trung bình <100 mg/dl 10-15 grams. 1 fruit or 1 bread ≥100 mg/dl Không bổ sung ___  Cường độ trung bình <100 mg/dl 25-50 grams trước tập rồi thêm 10-15 grams/hr, nếu cần thiết ½ meat sandwich + milk or fruit 80-170 mg/dl 10-15 grams 1 fruit or 1 bread 180-300 mg/dl Không bổ sung ___ ≥ 300 mg/dl Không tập ___  Cường độ cao hoặc tập thể dục <100 mg/dl 50 grams 1 meat sandwich + milk or fruit 180-300 mg/dl 10-15 grams/hr 1 fruit or 1 bread ≥ 300 mg/dl Không tập ___ 65 1. Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987
  51. 51. Khuyến cáo (ADA- 2017) Mức độ Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm soát tốt đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG ≥ 150 mg/dL(1,7 mmol/L và/ hoặc HDL.C <40 mg/ dL [1.0 mmol/L] cho nam giới và < 50 mg /dL [1,3 mmol/L] đối với nữ . C Bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG lúc đói ≥ 500 mg/ dL (5,7 mmol/ L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng TG thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ viêm tụy . C Bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi có BTMXV cần sử dụng liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với thay đổi lối sống. A
  52. 52. Liệu pháp statin theo hiệu lực (ADA 2017)
  53. 53. Đặc điểm Atorvas Fluvas Lovas Pravas Rosuvas Simvas ↓ LDL theo liều 38 – 54 % (10 – 80) 17 – 33 % (20 – 80) 29 – 48 % (20 – 80) 19 – 40 % (10 – 40) 52 – 63 % (10 – 40) 28 – 48 % (10 – 80) Thời gian bán hủy 15 – 30 0.2 – 2.3 2.9 1.3 – 2.8 19 2 - 3 Hòa tan Mỡ Mỡ Mỡ Nước Nước Mỡ Chuyển hóa qua CYP 450 & đồng phân 3A4 2C9 3A4 3A4 2C9 (ít) 3A4, 3A5 Ảnh hưởng của thức ăn Không Có ↑ hấp thu ↓ hấp thu Không Không Thời gian dùng thuốc Tối Đi ngủ Vào bữa ăn Ngủ Bất kỳ Tối CÁC THUỐC NHÓM STATIN Up to date 18.1 năm 2010. 2. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu.
  54. 54. Atorvastatin (Lipitor) and Pitavastatin ( Livalo) increased incidence of new onset DM
  55. 55. Khuyến cáo (ADA -2017) Mức độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi có các yếu tố nguy cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống. C Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 năm không có yếu tố nguy cơ BTMXV, xem xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống . A Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở độ tuổi 40-75 năm có các yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ cao và thay đổi lối sống. B
  56. 56. Tuổi Yếu tố nguy cơ Khuyến cáo cường độ statin * < 40 tuổi -Không -YTNC của BTMXV** -BTMXV -Không -Trung bình hoặc cao - Cao 40-75 tuổi -Không -YTNC của BTMXV -BTMXV -BTMXV và LDL.C ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở bn không dung nạp statin liều cao -Trung bình -Cao -Cao -Trung bình + Ezetimibe >75 tuổi -Không -YTNC của BTMXV -BTMXV -BTMXV và LDL.C≥ 50mg./l (1,3 mmol/l) ở bn không dung nạp statin liều cao -Trung bình -Trung bình hoặc cao -Cao -Trung bình +Ezetimibe *bổ sung vào thay đổi lối sống **LDL.C≥ 100mg/dl ( 2,6 mmol/),THA,hút thuốc lá,thừa cân-béo phì, tiền sử gia đình BTMXV sớm. Khuyến cáo ADA(2017) sử dụng statins
  57. 57. Khuyến cáo (ADA-2017) Mức độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi không có yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình phối hợp thay đổi lối sống. B Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ ở tuổi >75 năm có các yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống. B Trong thực hành lâm sàng, sự cung cấp có thể cần phải điều chỉnh cường độ của liệu pháp statin dựa vào đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc (ví dụ, tác dụng phụ, dung nạp thuốc, nồng độ LDL.C) E
  58. 58. Liệu pháp kết hợp thuốc làm giảm LDL. cholesterol
  59. 59. Khuyến cáo (ADA-2017) Mức độ Bổ sung nhóm Ezetimibe vào liệu pháp Statin cường độ trung bình cho thấy có lợi ích trên tim mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình đơn độc và có thể được xem xét cho những bệnh nhân có hội chứng vành cấp gần đây với LDL cholesterol ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho những bệnh nhân không dung nạp khi điều trị bằng Statin cường độ cao. A Statin chống chỉ định trên phụ nữ mang thai. B
  60. 60. Statins và Ezetimibe • Nghiên cứu IMPRO-IT (The IMProved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial ) là một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc bổ sung các Ezetimibe vào điều trị simvastatin so với sử dụng simvastatin một mình. Đối tượng ≥ 50 tuổi đã có HC vành cấp trong vòng 10 ngày trước và nồng độ LDL cholesterol ≥ 50 mg / dL (1,3 mmol / L).
  61. 61. Statins và thuốc ức chế PCSK9 • Các thử nghiệm về kiểm soát và giả dược đánh giá việc bổ sung các chất ức chế PCSK9 mới (Evolocumab và Alirocumab), đã đạt liều dung nạp tối đa của liệu pháp statin trong những người tham gia đều có nguy cơ cao đối với BTMXV chứng minh giảm LDL.C từ 36% đến 59%.
  62. 62. Monoclonal antibody inhibitors of proprotein convertase subtilisin– kexin type 9 (PCSK9)
  63. 63. • Monoclonal antibody inhibitors of proprotein convertase subtilisin–kexin type 9 (PCSK9) serine protease một protein điều chỉnh việc tái chế các thụ thể LDL, gần đây đã được chấp thuận bởi FDA • Chất ức chế PCSK9 đang thăm dò, thấy an toàn và hiệu quả, có thể làm cho đạt được mức mục tiêu của cholesterol gây xơ vữa cho một phần lớn hơn của BN tăng cholesterol máu nặng.
  64. 64. • Những tác nhân này cần được xem như là một liệu pháp hổ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao về biến cố BTMXV, những người đòi hỏi hạ thấp thêm LDL.C hoặc người yêu cầu nhưng lại không dung nạp với điều trị statin cường độ cao. • Điều quan trọng là phải lưu ý rằng tác dụng của thuốc mới này trên tiên lượng BTMXV chưa rỏ và giai đoạn 4 đang được tiến hành.
  65. 65. 86 MECHANISMS OF ACTION OF STATINS AND MAB AGAINST PCSK9 PCSK9: From discovery to therapeutic Applications – Michel Farnier - Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 58—66 Statins + PCSK9 inhibitors : may prove synergic
  66. 66. Chất ức chế tổng hợp apo B
  67. 67. • Chất ức chế tổng hợp apo B • Mipomersen, dạng tiêm, khi được kết hợp với liều tối đa chấp nhận điều trị hạ lipid máu, có thể làm giảm LDL-C bằng cách thêm 25% ở bệnh nhân FH đồng hợp tử, nhưng ngay cả việc bổ sung các mipomersen không đạt được đề nghị mục tiêu LDL-C trong đại đa số các bệnh nhân FH đồng hợp tử. • Ngoài ra, phản ứng tiêm tại chỗ, gan nhiểm mở và tăng men gan là phổ biến.
  68. 68. Chất ức chế protein vận chuyển ty thể (Microsomal transfer protein inhibitors) (MTPI)
  69. 69. • Chất ức chế protein vận chuyển ty thể (microsomal transfer protein inhibitors (MTPI) • Lomitapide, chất ức chế vận chuyển triglyceride ty thể, cũng có thể làm giảm mức độ LDL-C lên đến 50% ở những bệnh nhân FH đồng hợp tử với dung nạp tối đa hạ lipid máu điều trị và tách LDL • Tuy nhiên cơ chế hoạt động của nó, tác dụng phụ đường tiêu hóa và tăng enzym gan và nhiểm mỡ gan là thường gặp .
  70. 70. APOLIPOPROTEIN A1 MIMETICS
  71. 71. • Chất giống (mimetics) ApoA1 là một nhóm thuốc được thiết kế để bắt chước tác động của ApoA1 và HDL-C để đảo ngược sự tiến triển của xơ vữa động mạch
  72. 72. Thanh lọc hạt LDL • Do nguy cơ nhiễm độc gan, mipomersen và lomitapide chỉ sẵn có thông qua đánh giá rủi ro và chiến lược giảm nhẹ chương trình. Đối với những bệnh nhân tăng cholesterol máu nặng, thanh lọc LDL có thể được xem xét. •
  73. 73. Tiêu chí chuyên gia hiệp hội lipid quốc gia về tăng cholessterol gia đình Chỉ định của Cục Thực Phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) Thanh lọc LDL có thể xem xét cho những bệnh nhân theo dõi sau 6 tháng, không được đáp ứng tương xứng với liều dung nạp tối đa: _ Tăng TC gia đình đồng hợp tử chức năng với LDL- C≥300 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL) _ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥300 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL) kèm 0 đến 1 yếu tố nguy cơ -Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥200 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥230 mg/dL) và đặc điểm nguy cơ cao , như là 2 yếu tố nguy cơ hoặc tăng lipoprotein (a) ≥50 mg/dL sử dụng thử nghiệm không nhạy đồng phân. _ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥ 160 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥ 190 mg/dL) và các đặc điểm nguy cơ cao (bệnh mạch vành từ trước, các bệnh tim mạch khác, hoặc ĐTĐ) Thanh lọc LDL có thể xem xét cho những bệnh nhân thất bại tiết thực và dùng thuốc liều tối đa ít nhất 2 loại thuốc hạ lipid máu ít nhất 6 tháng thêm vào bất kỳ 1 trong những tiêu chuẩn sau : _ Tăng TC gia đình đồng hợp tử với LDL-C ≥500 mg/dL _ Tăng TC gia đình dị hợp tử với LDL-C ≥300 mg/dL _ _ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C ≥200 mg/dL ở bệnh nhân có bệnh mạch vành Thanh lọc hạt LDL
  74. 74. Điều trị về thành phần hoặc mục tiêu các lipoprotein khác
  75. 75. • Tăng TG máu : thay đổi chế độ ăn uống và lối sống bao gồm cả kiêng rượu. • TG ≥ 1000 mg/dL khuyến cáo điều trị ngay lập tức (dẫn xuất fibrate và /hoặc omega 3) để giảm nguy cơ viêm tụy cấp . • HDL.C thấp thường kèm tăng TG, là mô hình phổ biến nhất của RLLP máu ở ĐTĐ týp 2.
  76. 76. • TG rất cao (≥ 500 mg / dL) mục tiêu là làm giảm TG dưới 500 mg / dL để giảm nguy cơ viêm tụy • TG từ 500-999 mg/dL, thuốc giảm TG máu hoặc statinS (nếu không có tiền sử viêm tụy) có thể lựa chọn loại thuốc đầu tiên là hợp lý. • BN có TG 200-499 mg/dL, statins là tác nhân hiệu quả nhất về giảm nồng độ cholesterol gây xơ vữa và apoB
  77. 77. • Tuy nhiên, các bằng chứng cho việc sử dụng các loại thuốc mà mục tiêu về các thành phần của lipid là ít chú trọng hơn so với điều trị bằng statin. • Trong một thử nghiệm lớn ở những bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ, sử dụng Fenofibrate không làm giảm biến cố tim mạch nói chung.
  78. 78. Statin và Fibrate • Phối hợp (statin và fibrate) có liên quan với tăng nguy cơ cho mức độ bất thường men gan , viêm cơ và tiêu cơ vân. • Nguy cơ tiêu cơ vân là phổ biến hơn với liều cao statins và suy thận. • Nguy cơ càng cao hơn khi statin được kết hợp với Gemfibrozil so với Fenofibrate.
  79. 79.  Ít có tác dụng ngoại ý được báo cáo lên FDA  Hơn 3.4 triệu trường hợp được kê đơn phối hợp fenofibrate và statin (ngoại trừ cerivastatin) Số trường hợp hủy cơ vân trong điều trị phối hợp cao ở cerivastatin Jones & Davidson. Am J Cardiol 2005;95:120-2 Số trường hợp hủy cơ vân / 1 triệu đơn thuốc phối hợp với statin (ngoại trừ cerivastatin) 0.58 8.6 Fenofibrate Gemfibrozil Numberofcasesreported permillionprescriptions 0 10 5 1 2 3 4 6 7 8 9 6,641,000 đơn thuốc 3,419,000 đơn thuốc Tăng 15 lần
  80. 80. Khuyến cáo ( ADA- 2017) Mức độ Phối hợp (statin/fibrate) đã không được chứng minh cải thiện thiện BTMXV thường không được khuyến cáo . A Phối hợp Statin và Fenofibrate có thể được xem xét cho những nam bệnh nhân có cả TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL cholesterol ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) . B
  81. 81. Khuyến cáo (ADA – 2017) Mức độ Điều trị phối hợp (Statin/Niacin) đã không chứng minh thêm lợi ích về tim mạch so với liệu pháp Statin đơn thuần và có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ và thường không được khuyến khích . A
  82. 82. KẾT LUẬN
  83. 83. • Sàng lọc bilan lipid là mục tiêu chính để phòng ngừa biến chứng tim mạch. • Cần chú ý thêm Non HDL.C, ApoB và LDL.P • Chú ý tăng lipid máu thứ phát • Kiểm soát đường huyết liên quan tăng TG • Các biện pháp thay đổi lối sống cần cá nhân hóa • Điều trị tích cực sớm RLLPM làm giảm đáng kể nguy cơ BTMXV. • Cần xác định hiệu lực statin khi sử dụng. • Phối hợp statin và ezetimibe có hiệu quả và hạn chế tác dụng không mong muốn.
  84. 84. • Lưu ý viêm tụy cấp do tăng TG • Một số phương tiện và thuốc mới như • Thanh lọc hạt LDL • Chất ức chế PCSK9 • Chất ức chế protein vận chuyển ty thể • Chất ức chế tổng hợp apo B • Đồng vận APOLIPOPROTEIN A1 Đã và đang được triễn khai và áp dụng

×