Nguyễn Gia Bình

1. H I CH NG SUY HÔ H P
C P TI N TRI N (ARDS)
GS.TS Nguyễn Gia Bình
Khoa H i s c tích cực BV B ch Mai
Ch t ch H i HSCC &CĐ Vi t nam

2. L CH S
Chi n tranh th gi i th II:
“H i ch ng ph i s c”
Trong chi n tranh Vi t Nam: “Phổi Đà Nẵng”
Có nhi u tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng,
HC phổi ướt, HC phổi trắng...

3. L CH S
 Năm 1967, Ashbaugh quan sát th y:
12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn
hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.
Đặt tên:
“HC suy hô h p ti n tri n ng i l n”
(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

4. L CH S
Năm 1994, h i ngh th ng nh t Ểu - M v ARDS:
“H i ch ng suy hô h p c p ti n ti n”
(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
V i b n ch t:
 T n th ng mƠng mao m ch ph nang lan to
 Tích t các d ch ti t vƠo trong lòng các ph nang

5. SINH B NH H C
1. C u t o mƠng mao m ch ph nang
 G m nhi u l p, có 2 l p TB
 TB n i m ch mm ph i
 TB bi u mô ph nang
 TB bi u mô PN g m 2 lo i
 TB lát đ n (90%): trao đ i khí
 TB tr , vuông (type II, 10%): sx
surfactant, h p thu n c d ch, bi t
hoá tb lát đ n
 Surfactant: giúp PN không xẹp thì th ra
vƠ không căng quá thì th vƠo
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory
Distress Syndrome, NEJM, 342 (18),
2000,1334-49

6. THAY Đ I SINH LÝ C A ARDS
Giaiăđo năb nh
PaO2
Qs/Qt
Bình th ng-PVR
Bình th ngVD/VT
Bình th ngCST
>73-70-3Ngày
Mu nTrung gianS m
• •
CST, static compliance; VD/VT, deadspace ratio; PVR, pulmonary vascular resistance; Qs/Qt, shunt fraction; PEEP,
positive end-expiratory pressure; , increased; , decreased.
Xu t ti t & tăng sinh X hóa

7. SINH B NH H C
3. H u qu
 Đông đặc: các PN b đ đ y các d ch ti t
 Xẹp ph i
 Surfactant thi u h t (ch t l ng vƠ s l ng)
 Đè ép t các t ng vƠ ph nang đông đặc bên c nh
 H p thu (th ôxy li u cao kéo dƠi)
 Đông đặc vƠ xẹp ph i lƠm “tăng shunt trong ph i” gơy ra
tình tr ng gi m ôxy máu tr

8. SINH B NH H C
2. T n th ng mƠng mao m ch ph
nang
 N/nhơn t phía ph nang: viêm
ph i, sặc n c, hoá ch t....
 N/nhơn t phía m ch máu: NKH,
Ricketsia, MOF, viêm tuỵ c p....
 Cho dù N/nhơn t phía nƠo:
 Kh i đ ng quá trình viêm
 Tăng tính th m mƠng mao m ch
ph nang
 Tích t các d ch ti t
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

9. Khỏiăăđ ng
T NăTH NGăMÀNGă
PH ăNANGăMAOăM CH
T NăTH NGă
T ăBÀOăLo iăII
TệNHăTH MăN IăBÀOă&
BI UăMỌ
M TăCH CăNĔNG
SURFACTANT
ARDS X PăPH I
GI MăTH ăTệCHăPH Iă&
Đ ăGIÃNăN
SINH B NH H C

10. GPB S M : M T HYALINE, TB BI U MÔ, PHÙ

11. SINH B NH H C
A: mƠng trong (mũi tên)
A, B, C:
thơm nhiêm b ch c u
trung tính
D:
 LC: BC trung tính
trong mao m ch
 C: mao m ch
 BM: mƠng đáy
 EN: TB biêu mô
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

12. SINH B NH H C
4. Ph c h i
 Sau kho ng > 7 ngƠy, BN s chuy n sang gđ ph c h i
 N c d ch s đ c h p thu h t (qua tb type II vƠ
aquaporin)
 Protein đ c thực bƠo vƠ h p thu (b ch m ch)
 Kh i đ ng apoptosis các TB trung tính
 Các t bƠo type II phát tri n thƠnh các t bƠo lát đ n
 Hi n t ng t o x kho ng k , gơy nên hi n t ng x ph i

13. SINH B NH H C
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

14. GIAI ĐO N MU N C A ARDS
Giai đo n x
x hóa kho ng k , tái c u trúc ph i
(thay đ i t o kén & t ong)
hình nh sinh thi t m
cho th y tăng sinh lan
t a t ch c k tĕngăsinhă
nguyênăbƠoăs iăđi cùng
giai đo n t ch c hóa các
t n th ng ph nang lan
t a (H&E, x 200)

15. TRI U CH NG
1. Lâm sàng
 Di n bi n nhanh đ t ng t
 Th ng gặp các BN có y u t nguy c :
 Shock nhi m khu n, VTC... (th phát)
 Viêm ph i, sặc n c... (nguyên phát)
 B ng nặngầ..
 Khó th , th nhanh, tăng d n ( vai trò c a theo dõi liên t c
vƠ nh n đ nh tình hu ng )
 SpO2 t t nhanh

16. NGUYÊN NHÂN
 Nhi m khu n huy t
 Nhi m khu n nặng
 Ch n th ng có kèm theo hoặc không đ ng d p ph i
 G y x ng ( đặc bi t g y nhi u x ng dài)
 B ng nặng đặc bi t b ng hô h p
 Truy n máu nhi u ( > 8 đ n v /24 gi )
 Viêm ph i do vi khu n , vi rút
 Viêm ph i do hít ph i ( d ch v , khói l a, hóa ch t ..)
 Ng đ c thu c
 Đu i n c
 H/c tái t i máu sau m c u n i m ch máu
 Tắc m ch do m

17. CH N ĐOÁN PHÂN BI T
 Viêm ph i thùy do vi khu n
 H i ch ng Goodpasture
 S c m t máu
 Ng đ c Heroin
 Viêm ph i do tăng nh y c m
 T n th ng ph i do th máy
 ARDS trong b nh c nh MOF
 Suy hô h p do thu c ( tr c và sau m )
 Viêm ph i do Pneumocystis
 T n th ng ph i do tăng b ch c u ái toan
 Suy hô h p do nguyên nhân khác
 Ng đ c salicilate
 H i ch ng ly gi i u

18. TRI U CH NG
2. X quang
 XQ ph i: hình nh thơm nhi m lan to 2 bên
 Không đ ng nh t , không t ng x ng giữa xquang vƠ khí máu
 CT ngực: hình nh t n th ng 3 vùng
3. Xétănghi m
 Khí máu:
 PaO2 gi m
 Ki m hô h p (gđ đ u), Toan hô h p (gđ sau)
XN khác: ph thu c nguyên nhơn ARDS

19. BN ARDS do nhi m
Cúm A H5N1 ( mu n)
Ch p t i khoa HSTC,
BV B ch Mai

20. Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM,
164, 2001, 1701-1711

21. SINH B NH H C
Ph i BN ARDS chia thƠnh
3 vùng không đ ng nh t
 Vùng còn thông khí
 Vùng b xẹp
 Vùng đông đặc
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

22. CH N ĐOÁN
1. H iăngh ăthôngănh tăỂuă- Mỹăv ăARDSă1994
 Kh i phát đ t ng t
 Gi m ôxy hoá máu kéo dƠi v i:
 PaO2/FiO2 < 200: ARDS
 PaO2/FiO2 < 300: ALI ( t n th ng ph i c p )
 XQ có hình nh thơm nhi m 2 bên
 ALMM ph i bít < 18 mmHg hoặc không có bằng ch ng LS c a tăng
áp lực nhĩ trái
2. ăăVi tăNam
BN có y u t nguy c (sặc, đu i n c, shock nhi m khu n), SHH c p,
c n nghĩ t i ARDS

23. CH N ĐOÁN
1. H iăngh ăthôngănh tăỂuă- Mỹăv ăARDSăt iăBerlină2012
x p g p l i
 Kh i phát đ t ng t ( trong vòng 7 ngƠy )
 Gi m ôxy hoá máu :
 PaO2/FiO2 < 300: ARDS nhẹ ( cũ lƠ ALI)
 PaO2/FiO2 < 200: ARDS trung bình
 Pa O2 /FiO2 < 100: ARDS nặng
 XQ có hình nh thơm nhi m 2 bên
 ALMM ph i bít < 18 mmHg hoặc không có bằng ch ng
LS c a tăng áp lực nhĩ trái

24. ĐI U TR
1. Thôngăkhíănhơnăt o
 Đ măb oăôxyăhoáămáu (PaO2 t 55-80, SaO2 t 88-95)
 S ăd ngăPEEP: đ gi m nhu c u ôxy (gi m FiO2), tránh xẹp
ph i, d n d ch vƠo vùng ph nang đông đặc  c i thi n ôxy
máu. Chú Ủ t i huy t đ ng c a BN
 Gi măch năth ngăápălực: Vt th p (6ml/kg), duy trì Pplat <
30, dùng PEEP ph i h p tránh hi n t ng “b n l ”
 Xu h ng uătiênăki uăth :ăki măsoátăápălựcă( PCV) đi u
khi n hoặc h tr (APRV, BiPAPầ.)

25. THÔNG KHÍ NHÂN T O KHÔNG XÂM NH P
 CH Đ NH : SHH m c đ nh và trung bình
 CPAP ( qua canun hoặc mặt n ) đặc bi t t t cho trẻ nh
 CPAP và dòng oxy l u l ng cao (High-Flow Oxygen
through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic
Respiratory Failure
Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W(N Engl J Med 2015;
372:2185-2196 )
 BiPAP
 Cần theo dõi liên t c ch đ nh và chống ch đ nh
c a TKNT không xâm nh p

26. MÁY TH CPAP KÈM DÒNG OXY L U L NG CAO

27. THÔNG KHÍ NHÂN T O XÂM NH P
 Đặt ng NKQ hay MKQ
 Ki m tra toàn di n máy tr c khi dùng ( máy , dây
d n, làm m, ngu n oxy , khí nén ) ,
 ng NKQ ( kích th c, v trí, bóng chèn , áp lực
cuff, đ thông thoáng …),
 Hút đ m kín, ( tránh m t PEEP)
 Chăm sóc hô h p ( thay đ i t th : nghiêng , d n
l u…)

28. ĐI U CH NH FIO2 VÀ PEEP

29. ĐI U TR
1. Thôngăkhíănhơnăt o (ti p)
 Ch p nh n tĕng CO2 cho phép: Ch s d ng truy n
Bicarbonate khi có toan hô h p nặng (pH < 7,2)
 Đang nghiên c u: I/E đ o ng c; APRV; NIPPV; TGI;
high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation,
 Huy đ ng ph nang; r t hi u qu , d làm ( có bài chi ti t
riêng )

30. ARDS
Đ t t i u
Giữ nguyên cài đặtCai máy
Có
Giưn c giai đo n s m
VT 6 ml /kg lý t ng, ( cân thực n u BMI <18) t n s th p
Pplat < 28 -30 cmH2O
PEEP(ARDSnet)
Pplat
FiO2
PaCO2
Không
Huy đ ng ph nang và
gi m d n PEEP
Nằm s p Bi n pháp khác
ECMO
HFOV
/iNO
PECLA
L c máu h p ph cytokine
( P/F < 200)

31. ĐI U TR
 thông khí nhân t o nằm s p : làm s m th máy
theo ARDS net sau 12-16 gi không k t qu ( P/F
< 150 ) thì ti n hành ngay
Các nghiên c u b c đ u t i bv B ch mai, Ch r y
cho k t qu t t ( xem chi ti t trên trang WEB c a
H i HSCC &CD Vi t nam )
 Tham kh o : Prone Positioning in Severe Acute
Respiratory Distress Syndrome
Claude Guérin, M.D., Ph.D., Jean Reignier, …., for the PROSEVA
Study Group*. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168June 6, 2013DOI:
10.1056/NEJMoa1214103

32. ĐI U TR
1. Cacăbi năphápăkhácă (ti p)
 ECMO: N u đư áp d ng chi n l c th máy b o v
ph i mà P/F < 100 150 thì dùng k thu t trao đ i
oxy qua màng ngoài c th ( ExtraCoporeal
Membrane Oxygenation ậECMO)
 C n làm s m tr c khi có suy t ng khác ( 1 ậvài
ngày đ u )
 Thành công cao >50% n u làm s m

33. K THU T TRAO Đ I OXY QUA MÀNG T I GI NG -ECMO

34. ĐI U TR
L cămáuăh păph ăcytokineă:Hoặc tác đ ng vƠo
c ch b nh sinh ( lo i b cytokine) lƠm gi m
t n th ng ph i ( L c máu h p ph cytokine )
b c đ u thƠnh công BN nhi m cúm nặng
 c n lƠm s m 2- 4 ngƠy đ u

35. SUL

36. CA LÂM SÀNG ARDS DO CÚM A H5N1 Đ C CH A TR
THÀNH CÔNG NH S D NG QU L C PMX
Kudo k, et al. Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam. Resp Inv 2012:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2012.08.005

38. TÓM TẮT
?KhôngKhôngDùng corticosteroid
Ki măsoátăd chă&ăanăthần
L cămáuăh păph ăcytokineă
DựăphòngăDVTă&ăloétădo
Thuốcăgiưnăc
Thôngăkhíănằmăs p
Đ tăl iăPEEP
Th ătíchăl uăthôngăth p
Ki măsoátăb nhăn năđi uătr ănguyênănhơnă
Mu nTrung gianS m
CST, static compliance; VD/VT, deadspace ratio; PVR, pulmonary vascular resistance; Qs/Qt, shunt fraction;
PEEP, positive end-expiratory pressure; , increased; , decreased.

39. ĐI U TR
2. Cơnăbằngăn căd ch
 Đ BN h i khô (cơn bằng d ch ơm): h n ch d ch truy n hoặc dùng
l i ti u
 BN huy t đ ng không n đ nh: v n c n truy n d ch vƠ thu c v n
m ch đ đ m HA
 Chú Ủ t i ch c năng th n
3. Thuốc:
 An th n vƠ giưn c : đ c s d ng trong giai đo n c p đ đ m b o
cho BN th theo máy
 Corticoid: hi n t i li u cao trong giai đo n đ u (<5 ngƠy) cho k t
qu ơm tính. Có th có giá tr giai đo n mu n

40. ĐI U TR
3. Thuốcă(ti p)
 Surfactant: có th c i thi n CN ph i, đặc bi t tre em thi u tháng
không c i thi n tiên l ng BN ARDS do NKH.
 Nitric oxide: c i thi n ôxy hoá máu do c i thi n t s V/Q. Không
c i thi n đ c tiên l ng.
 Elaspol: c ch men elaspase c a b ch c u trung tính (đang n/c)
4. Đi uătr ănguyênănhơn:
 Tuỳ t ng nguyên nhơn
 Ch khi nƠo lo i b đ c nguyên nhơn gơy ARDS m i có th đ a
BN ra kh i tình tr ng suy hô h p do ARDS.

41. BI N CH NG
1. Viêm ph i b nh vi n: khó tránh, h n ch bằng cách: tuơn th
nghiêm ngặt qui tắc v sinh, d ng c dùng 1 l n, kháng sinh
theo đi u tra d ch t t i c s đó
2. TrƠn khí mƠng ph i: hay gặp vƠ lƠ 1 nguyên nhơn gơy t
vong, h n ch bằng cách th ki u PCV, gi i h n áp lực th p
nh t có th đ c, khi TKMP bắt bu c ph i gi m PEEP đ n
m c th p nh t có th đ c, k t h p d n l u ng l n, áp lực
hút cao h n áp lực máy th

42. BI N CH NG
3.Suy đa t ng: do biên ch ng c a th máy ( ph nang đóng m
nhi u l n kéo dƠi cũng sinh ra cytokine, vƠ do nguyên nhơn
gơy ra ARDS không đ c gi i quy t, vƠ nhi m trùng b nh
vi n..)
4. X ph i : mu n h n nh ng đa s không nặng , có th nh
h ng ch c năng hô h p v lơu dƠi

46. TIÊN L NG
1. T l t vong cao , ph thu c nhi u y u t
2. T l t vong c a ARDS có suy đa t ng là 50-80%
3. H u h t các BN thoát ARDS đ u ph c h i t t.
4. Ch c năng ph i ph c h i ch y u trong 3 tháng đ u,
nh ng cũng có th ti p t c t i 6 hay 12 tháng

47. XIN TRÂN TR NG CÁM N