1. Cái mới trong thiên niên kỷ?
THIẾT LẬP ĐƯỜNG TRUYỀN TRUNG TÂM
2. Dr. David Easton MD
FRCPC
University of Manitoba, Canada
Section of Critical Care and Emergency Medicine
Winnipeg Regional Health Authority
Critical Care Quality Committee
3. Mở đầu
Sự an toàn của bệnh nhân trong ICU là một trong
những vấn đề “nóng” và là lĩnh vực tập trung cho
thiên niên kỷ mới
Nhiều can thiệp trong nhiều vùng (khu vực) được
đề nghị và thực hiện nhầm giúp cải thiện chăm
sóc/kết cục và ngăn ngừa các biến chứng.
The Institute for Hospital Improvement (IHI) is a
driving force in North America
4. Mở đầu
Thiết lập đường truyền trung tâm và có 2 lĩnh vực
chính mà có thể giảm các biến chứng và cải thiện
kết cục bệnh nhân:
○ Ngăn ngừa nhiễm trùng đường truyền trung tâm bằng
sử dụng 1 “Bộ truyền trung tâm chất lượng”
○ Đặt đường truyền trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm
5. Tổng quan các thành phần của bộ truyền tĩnh
mạch trung tâm
Tổng quan các chỉ định và bằng chứng về hỗ trợ
siêu âm trong đường vào mạch máu
Tổng quan kỹ thuật siêu âm cơ bản trong hỗ trợ
thiết lập đường truyền.
Mục đích và mục tiêu
7. Nhiễm trùng đường truyền trung tâm (CLI):
CLI’s – Thường gặp!
50% bệnh nhân trong ICU có catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC)
Tỷ lệ nhiễm trùng là 2-5 /1000 catheter ngày
Điều đó tương đương lên đến 80,000 nhiễm trùng/năm tại Mỹ.
CLI’s – Chi phí!
2.3 tỷ đô la/năm tại Mỹ
CLI’s – Tử vong!
28,000 bệnh nhân/năm tử vong do nhiễm trùng
8. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng CVC
Vị trí: Tĩnh mạch dưới đòn ít nguy cơ hơn tĩnh mạch cảnh
trong hoặc tĩnh mạch đùi.
Nhiều đường chọc dò/trung tâm: Càng nhiều thao tác càng
nhiễm
Nuôi ăn qua tĩnh mạch: Nuôi ăn hoàn toàn qua tĩnh mạch và
hoặc lipid
Nhiễm trùng ở một nơi nào khác: Loại bỏ nguồn nhiễm trùng
đã được xác định
Mermel LA, Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S
McCarthy MC, J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:259.
9. Nhiễm trùng đường truyền trung tâm
Tầm quan trọng chủ đề chất lượng chăm sóc sức khỏe!
Năm 2002 CDC khuyến cáo về thiết lập đường truyền
trong ngăn ngừa nhiễm trùng
- O’Grady, MMWR 2002
Trình bày một bộ đường truyền trung tâm
Thế nào là một bộ?
○ Một nhóm khái niệm dựa trên bằng chứng/hướng dẫn mà
cùng cải thiện kết cục
10. Bộ truyền trung tâm
5 bước cơ bản làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm
trùng đường trung tâm
Rửa tay!
○ Hàng rào phòng ngừa đầy đủ –Áo choàng/drape
○ Vệ sinh da bằng Chlorhexidine
○ Tránh vị trí tĩnh mạch đùi – Tĩnh mạch dưới đòn là
tốt nhất
○ Rút đường truyền không cần thiết càng sớm càng
tốt
11. Thế nào là hàng rào dự phòng tốt nhất
Cho người làm thủ thuật:
○ Rửa tay
○ Mũ và mặt nạ vô trùng
○ Áo choàng và găng tay vô khuẩn
Cho bệnh nhân:
Che đầu và cơ thể bệnh nhân bằng drape lớn vô trùng
Che“Từ đầu đến chân”
14. Nhưng, Liệu có đủ bảo vệ?
ICU có trang bị bộ truyền tĩnh mạch trung tâm gần như loại trừ
nhiễm trùng đường truyền tĩnh mạch trung tâm!
Berenholtz et al. Critical Care Medicine. 2004; 32:2014-2020.
0
5
10
15
20
25
1998-Qtr1
1998-Qtr2
1998-Qtr3
1998-Qtr4
1999-Qtr1
1999-Qtr2
1999-Qtr3
1999-Qtr4
2000-Qtr1
2000-Qtr2
2000-Qtr3
2000-Qtr4
2001-Qtr1
2001-Qtr2
2001-Qtr3
2001-Qtr4
2002-Qtr1
2002-Qtr2
2002-Qtr3
2002-Qtr4
2003-Qtr1
Rateper1000cathdays
16. Siêu âm hướng dẫn chọc dò
đường truyền tĩnh mạch trung tâm
17. Đặt vấn đề
Siêu âm hướng dẫn chọc dò
mạch máu lần đầu tiên được
báo cáo bởi Legler vào năm
1984 trong y văn gây mê
○ Cho thấy tương tự kỹ thuật lấy
mốc
18. Đặt vấn đề
Kinh nghiệm và nghiên cứu đã
phát triển thêm
Trong năm 2007 – có hơn 200
đề tài
Hiện nay có nhiều hướng dẫn
và báo cáo của các tổ chức
khác nhau trên toàn thế giới
19. Bằng chứng cơ bản là gì?
Adrienne and Cook et al “Siêu âm hướng dẫn thiết lập
đường truyền tĩnh mạch trung tâm – phân tích gộp”
○ Sử dụng 8 / 208 nghiên cứu
○ Tìm thấy bằng chứng:
- Giảm tỷ lệ xâm phạm
- Giảm tỷ lệ biến chứng
- Giảm tỷ lệ thất bại
- NNT = 7 để ngăn chặn một trong những biến chứng
- NNT =5 để ngăn chặn nỗ lực nhiều hơn 1
Crit Care Med, Dec 1996
20. Tóm tắt phân tích tổng hợp gần đây về siêu âm hướng dẫn đặt CVC
21. …Bằng chứng
Mạch máu ngoại biên?
“Siêu âm hướng dẫn đặt tĩnh mạch cánh tay và tĩnh
mạch nền ở bệnh nhân tại khoa Cấp cứu”
- 100 bệnh nhân với 2 lần trước không thành công
- 91% thành công trong lần chọc dò đầu tiên trong 90 giây
Keys et al, Ann EM, Dec 99
22. Những hướng dẫn Quốc gia
American - AHRQ tường trình an toàn bệnh nhân
1999:
○ Tổng quan dựa trên chứng cứ của những kỹ thuật chăm
sóc mới
○ Tổng quan 79 trường hợp thực hành an toàn
○ #8 trên bảng là siêu âm hướng dẫn chọc dò tĩnh mạch
trung tâm
Agency for Health Research & Quality
23. Những hướng dẫn Quốc gia
UK (NICE) 2002
Câu lệnh hướng dẫn
. 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
. Nguy cơ đặt catheter thất bại giảm 86%
. Kết hợp giảm biến chứng 57%
. Thành công lần đặt đầu tiên tăng 47%
“Siêu âm được khuyến cáo như là 1 phương pháp được ưa
thích trong đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong”.
24. Tại sao anh nên sử dụng siêu âm?
○ Tăng tỷ lệ thành công
○ Tránh các biến chứng
○ Giảm thời gian đặt
○ Giảm số lần chọc kim
○ Cuối cùng an toàn hơn
○ Và vui!
Tóm tắt
26. Sử dụng kỹ thuật
Một số than trong:
○ Tổng quan ngắn những kỹ thuật
○ Chúng ta cần có thời gian dành riêng để thực hành
và huấn luyện
○ Những biến chứng chỉ được giảm khi thao tác viên
lành nghề trong kỹ thuật!
27. Vị trí đầu dò
Ngang và dọc
○ Ngang hữu dụng nhất – bên định hướng
○ Dọc – sâu và cắt nghiêng
Có thể nhìn thấy thành sau bị thủng
LongTrans
Định hướng
32. Các mô có tỷ trọng thấp như mạch máu
có màu đen
Các mô có tỷ trọng cao như xương có
màu trắng
Các mô có tỷ trọng trung bình như cơ có
màu xám
Giải thích hình ảnh
33. Nhận biết động mạch so với tĩnh mạch trên siêu
âm
Chìa khoá để thành công!
Các tĩnh mạch là:
○ Có thể nén được
○ Thành mỏng và không đều so với động mạch
○ Không đập (tm cảnh trong có thể có sóng ba pha)
○ Thay đổi theo hô hấp
Giải thích hình ảnh
41. Sâu đối với xương đòn
Có thể khó nhìn do nằm sâu và thể trạng
bệnh nhân
Xem xét phương pháp tiếp cận bên bằng sử
dụng tĩnh mạch nách
Giải phẩu vùng dưới đòn
42. Cách tiếp cận bên:
○ Hơn 1 tiếp cân bên và dưới
○ Luồn tĩnh mạch lách
○ Có thể thấy dễ dàng hơn với siêu âm
○ Tránh phổi và mạch máu lớn
Giải phẩu vùng dưới đòn
44. Kỹ thuật
Hai tiếp cận chính:
○ Tĩnh
○ Động hoặc Thời gian thực
45. Tiếp cận tĩnh
Tư thế bệnh nhân
Sử dụng siêu âm để định vị mạch máu và đánh
dấu trên da
Tránh vấn đề vị trí tay và vấn đề vô trùng
Kỹ thuật
46. Tiếp cận động
Luồn kim thời gian động qua nhìn thấy trên siêu
âm
Bọc ngoài đầu dò bằng găng (bao) vô khuẩn
Thường cần 2 người
Kỹ thuật tốt hơn
Kỹ thuật
47. Nói chung:
○ Vị trí bệnh nhân và đặt bệnh nhân tư thế thoải mái
○ Đặt đầu dò lên cổ ở mặt cắt ngang
○ Quét đầu dò và nhận định các cấu trúc
○ Để mạch máu ở giửa của màn hình – Mạch máu lúc này ở
giửa của đầu dò
Kỹ thuật
48.
49. Kỹ thuật
Trong “Nhìn đầu tiên” chú ý sau:
Mạch máu
Patency
Giải phẩu vùng
Kích thước (<5 mm tricky)
Có huyết khối?
50. Kỹ thuật
Trong tiếp cận động nhớ biện pháp vô trùng:
○ Lấy khay vô trùng và đặt 1 găng vô trùng lên
○ Thoa gel đầu dò
○ Bao đầu dò bằng găng (bọc) vô khuẩn
○ Thoa gel len găng
51.
52.
53. Kỹ thuật
Sau khi đặt kim bạn se thấy:
○ Vòng xuống artifact do kim chích
○ Hình mạch máu biến dạng khi đè đầu dò
Quan sát đầu kim đi vào mạch máu và nhìn
thành mạch máu bị thủng phía sau
58. Đặt điểm Tĩnh mạch Động mạch
Hình ảnh Đen Đen
Co thắt Không Mạch đập
Có thể đè ép được Có Không
Luồng màu Dòng chảy hằng định
Augmentable
Mạch đập
59. Tóm lại
Nhiễm trùng đường truyền trung tâm là một nguy cơ
quan trọng tới những bệnh nhân (của) các bạn
Sử dụng bộ truyền trung tâm có thể giảm nguy cơ này
đến ZERO!
Siêu âm là giảm biến chứng và tăng tỷ lệ thành công cho
đặt CVC
Tĩnh mạch đè được - động mạch thì không
Thay đổi thực hành không phải lúc nào cũng dễ, nhưng
là cần thiết để cải thiện điều trị!
