Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Central line insertion

st

  • Login to see the comments

Central line insertion

  1. 1. Cái mới trong thiên niên kỷ? THIẾT LẬP ĐƯỜNG TRUYỀN TRUNG TÂM
  2. 2. Dr. David Easton MD FRCPC University of Manitoba, Canada Section of Critical Care and Emergency Medicine Winnipeg Regional Health Authority Critical Care Quality Committee
  3. 3. Mở đầu  Sự an toàn của bệnh nhân trong ICU là một trong những vấn đề “nóng” và là lĩnh vực tập trung cho thiên niên kỷ mới  Nhiều can thiệp trong nhiều vùng (khu vực) được đề nghị và thực hiện nhầm giúp cải thiện chăm sóc/kết cục và ngăn ngừa các biến chứng.  The Institute for Hospital Improvement (IHI) is a driving force in North America
  4. 4. Mở đầu  Thiết lập đường truyền trung tâm và có 2 lĩnh vực chính mà có thể giảm các biến chứng và cải thiện kết cục bệnh nhân: ○ Ngăn ngừa nhiễm trùng đường truyền trung tâm bằng sử dụng 1 “Bộ truyền trung tâm chất lượng” ○ Đặt đường truyền trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm
  5. 5.  Tổng quan các thành phần của bộ truyền tĩnh mạch trung tâm  Tổng quan các chỉ định và bằng chứng về hỗ trợ siêu âm trong đường vào mạch máu  Tổng quan kỹ thuật siêu âm cơ bản trong hỗ trợ thiết lập đường truyền. Mục đích và mục tiêu
  6. 6. Nhiễm trùng đường truyền trung tâm (CLI)
  7. 7. Nhiễm trùng đường truyền trung tâm (CLI):  CLI’s – Thường gặp!  50% bệnh nhân trong ICU có catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC)  Tỷ lệ nhiễm trùng là 2-5 /1000 catheter ngày  Điều đó tương đương lên đến 80,000 nhiễm trùng/năm tại Mỹ.  CLI’s – Chi phí!  2.3 tỷ đô la/năm tại Mỹ  CLI’s – Tử vong!  28,000 bệnh nhân/năm tử vong do nhiễm trùng
  8. 8. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng CVC  Vị trí: Tĩnh mạch dưới đòn ít nguy cơ hơn tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi.  Nhiều đường chọc dò/trung tâm: Càng nhiều thao tác càng nhiễm  Nuôi ăn qua tĩnh mạch: Nuôi ăn hoàn toàn qua tĩnh mạch và hoặc lipid  Nhiễm trùng ở một nơi nào khác: Loại bỏ nguồn nhiễm trùng đã được xác định Mermel LA, Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S McCarthy MC, J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:259.
  9. 9. Nhiễm trùng đường truyền trung tâm  Tầm quan trọng chủ đề chất lượng chăm sóc sức khỏe!  Năm 2002 CDC khuyến cáo về thiết lập đường truyền trong ngăn ngừa nhiễm trùng - O’Grady, MMWR 2002  Trình bày một bộ đường truyền trung tâm  Thế nào là một bộ? ○ Một nhóm khái niệm dựa trên bằng chứng/hướng dẫn mà cùng cải thiện kết cục
  10. 10. Bộ truyền trung tâm  5 bước cơ bản làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng đường trung tâm Rửa tay! ○ Hàng rào phòng ngừa đầy đủ –Áo choàng/drape ○ Vệ sinh da bằng Chlorhexidine ○ Tránh vị trí tĩnh mạch đùi – Tĩnh mạch dưới đòn là tốt nhất ○ Rút đường truyền không cần thiết càng sớm càng tốt
  11. 11. Thế nào là hàng rào dự phòng tốt nhất  Cho người làm thủ thuật: ○ Rửa tay ○ Mũ và mặt nạ vô trùng ○ Áo choàng và găng tay vô khuẩn  Cho bệnh nhân:  Che đầu và cơ thể bệnh nhân bằng drape lớn vô trùng  Che“Từ đầu đến chân”
  12. 12. Hàng rào dự phòng
  13. 13. Nhưng, Liệu có đủ bảo vệ? ICU có trang bị bộ truyền tĩnh mạch trung tâm gần như loại trừ nhiễm trùng đường truyền tĩnh mạch trung tâm! Berenholtz et al. Critical Care Medicine. 2004; 32:2014-2020. 0 5 10 15 20 25 1998-Qtr1 1998-Qtr2 1998-Qtr3 1998-Qtr4 1999-Qtr1 1999-Qtr2 1999-Qtr3 1999-Qtr4 2000-Qtr1 2000-Qtr2 2000-Qtr3 2000-Qtr4 2001-Qtr1 2001-Qtr2 2001-Qtr3 2001-Qtr4 2002-Qtr1 2002-Qtr2 2002-Qtr3 2002-Qtr4 2003-Qtr1 Rateper1000cathdays
  14. 14. Vì vậy…đừng chờ thêm nữa! Nên thay đổi thực hành hôm nay!
  15. 15. Siêu âm hướng dẫn chọc dò đường truyền tĩnh mạch trung tâm
  16. 16. Đặt vấn đề  Siêu âm hướng dẫn chọc dò mạch máu lần đầu tiên được báo cáo bởi Legler vào năm 1984 trong y văn gây mê ○ Cho thấy tương tự kỹ thuật lấy mốc
  17. 17. Đặt vấn đề  Kinh nghiệm và nghiên cứu đã phát triển thêm  Trong năm 2007 – có hơn 200 đề tài  Hiện nay có nhiều hướng dẫn và báo cáo của các tổ chức khác nhau trên toàn thế giới
  18. 18. Bằng chứng cơ bản là gì?  Adrienne and Cook et al “Siêu âm hướng dẫn thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm – phân tích gộp” ○ Sử dụng 8 / 208 nghiên cứu ○ Tìm thấy bằng chứng: - Giảm tỷ lệ xâm phạm - Giảm tỷ lệ biến chứng - Giảm tỷ lệ thất bại - NNT = 7 để ngăn chặn một trong những biến chứng - NNT =5 để ngăn chặn nỗ lực nhiều hơn 1 Crit Care Med, Dec 1996
  19. 19. Tóm tắt phân tích tổng hợp gần đây về siêu âm hướng dẫn đặt CVC
  20. 20. …Bằng chứng  Mạch máu ngoại biên?  “Siêu âm hướng dẫn đặt tĩnh mạch cánh tay và tĩnh mạch nền ở bệnh nhân tại khoa Cấp cứu” - 100 bệnh nhân với 2 lần trước không thành công - 91% thành công trong lần chọc dò đầu tiên trong 90 giây Keys et al, Ann EM, Dec 99
  21. 21. Những hướng dẫn Quốc gia  American - AHRQ tường trình an toàn bệnh nhân 1999: ○ Tổng quan dựa trên chứng cứ của những kỹ thuật chăm sóc mới ○ Tổng quan 79 trường hợp thực hành an toàn ○ #8 trên bảng là siêu âm hướng dẫn chọc dò tĩnh mạch trung tâm Agency for Health Research & Quality
  22. 22. Những hướng dẫn Quốc gia  UK (NICE) 2002 Câu lệnh hướng dẫn . 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng . Nguy cơ đặt catheter thất bại giảm 86% . Kết hợp giảm biến chứng 57% . Thành công lần đặt đầu tiên tăng 47% “Siêu âm được khuyến cáo như là 1 phương pháp được ưa thích trong đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong”.
  23. 23.  Tại sao anh nên sử dụng siêu âm? ○ Tăng tỷ lệ thành công ○ Tránh các biến chứng ○ Giảm thời gian đặt ○ Giảm số lần chọc kim ○ Cuối cùng an toàn hơn ○ Và vui! Tóm tắt
  24. 24. KỸ THUẬT
  25. 25. Sử dụng kỹ thuật  Một số than trong: ○ Tổng quan ngắn những kỹ thuật ○ Chúng ta cần có thời gian dành riêng để thực hành và huấn luyện ○ Những biến chứng chỉ được giảm khi thao tác viên lành nghề trong kỹ thuật!
  26. 26.  Vị trí đầu dò  Ngang và dọc ○ Ngang hữu dụng nhất – bên định hướng ○ Dọc – sâu và cắt nghiêng  Có thể nhìn thấy thành sau bị thủng LongTrans Định hướng
  27. 27. Trục ngang
  28. 28. Đầu dò tiếp xúc với da Deeper or away from the skin
  29. 29. Trục dọc
  30. 30. Bề mặt da Mạch máu Groove towards Needle Dấu định hướng Đầu Chân Trục dọc
  31. 31.  Các mô có tỷ trọng thấp như mạch máu có màu đen  Các mô có tỷ trọng cao như xương có màu trắng  Các mô có tỷ trọng trung bình như cơ có màu xám Giải thích hình ảnh
  32. 32.  Nhận biết động mạch so với tĩnh mạch trên siêu âm  Chìa khoá để thành công!  Các tĩnh mạch là: ○ Có thể nén được ○ Thành mỏng và không đều so với động mạch ○ Không đập (tm cảnh trong có thể có sóng ba pha) ○ Thay đổi theo hô hấp Giải thích hình ảnh
  33. 33. Tổng quan giải phẩu siêu âm
  34. 34. Tĩnh mạch cảnh trong
  35. 35. Mặt cắt ngang cổ
  36. 36. Tm cảnh trong Đm cảnh
  37. 37. Tĩnh mạch dưới đòn
  38. 38.  Sâu đối với xương đòn  Có thể khó nhìn do nằm sâu và thể trạng bệnh nhân  Xem xét phương pháp tiếp cận bên bằng sử dụng tĩnh mạch nách Giải phẩu vùng dưới đòn
  39. 39.  Cách tiếp cận bên: ○ Hơn 1 tiếp cân bên và dưới ○ Luồn tĩnh mạch lách ○ Có thể thấy dễ dàng hơn với siêu âm ○ Tránh phổi và mạch máu lớn Giải phẩu vùng dưới đòn
  40. 40. Phổi!Ax V & A
  41. 41. Kỹ thuật  Hai tiếp cận chính: ○ Tĩnh ○ Động hoặc Thời gian thực
  42. 42.  Tiếp cận tĩnh  Tư thế bệnh nhân  Sử dụng siêu âm để định vị mạch máu và đánh dấu trên da  Tránh vấn đề vị trí tay và vấn đề vô trùng Kỹ thuật
  43. 43.  Tiếp cận động  Luồn kim thời gian động qua nhìn thấy trên siêu âm  Bọc ngoài đầu dò bằng găng (bao) vô khuẩn  Thường cần 2 người  Kỹ thuật tốt hơn Kỹ thuật
  44. 44.  Nói chung: ○ Vị trí bệnh nhân và đặt bệnh nhân tư thế thoải mái ○ Đặt đầu dò lên cổ ở mặt cắt ngang ○ Quét đầu dò và nhận định các cấu trúc ○ Để mạch máu ở giửa của màn hình – Mạch máu lúc này ở giửa của đầu dò Kỹ thuật
  45. 45. Kỹ thuật  Trong “Nhìn đầu tiên” chú ý sau:  Mạch máu  Patency  Giải phẩu vùng  Kích thước (<5 mm tricky)  Có huyết khối?
  46. 46. Kỹ thuật  Trong tiếp cận động nhớ biện pháp vô trùng: ○ Lấy khay vô trùng và đặt 1 găng vô trùng lên ○ Thoa gel đầu dò ○ Bao đầu dò bằng găng (bọc) vô khuẩn ○ Thoa gel len găng
  47. 47. Kỹ thuật  Sau khi đặt kim bạn se thấy: ○ Vòng xuống artifact do kim chích ○ Hình mạch máu biến dạng khi đè đầu dò  Quan sát đầu kim đi vào mạch máu và nhìn thành mạch máu bị thủng phía sau
  48. 48. Dọc Ngang
  49. 49. Đặt điểm Tĩnh mạch Động mạch Hình ảnh Đen Đen Co thắt Không Mạch đập Có thể đè ép được Có Không Luồng màu Dòng chảy hằng định Augmentable Mạch đập
  50. 50. Tóm lại  Nhiễm trùng đường truyền trung tâm là một nguy cơ quan trọng tới những bệnh nhân (của) các bạn  Sử dụng bộ truyền trung tâm có thể giảm nguy cơ này đến ZERO!  Siêu âm là giảm biến chứng và tăng tỷ lệ thành công cho đặt CVC  Tĩnh mạch đè được - động mạch thì không  Thay đổi thực hành không phải lúc nào cũng dễ, nhưng là cần thiết để cải thiện điều trị!

×