Nguyễn Anh Trí

1. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆMCHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
ĐÔNG MÁU HỢP LÝĐÔNG MÁU HỢP LÝ
VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TWVIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TW
11//2121
GS.TS.AHLĐ. NGUYỄN ANH TRÍ

2. ĐƯỜNG NỘI SINH
++Ca
XII
X X a + V
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen Fibrin
HMWK
XII a
XI XI a
IXa + VIIIIX
++VIII (PL+ Ca )
++V (PL+ Ca )
Kallikrein
Ca++
ĐƯỜNG NGOẠI SINH
VII
++TF Ca
XIII XIIIa
Cục fibrin ổn định
SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU
2/21

3. NHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁUNHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU
1. Co mạch1. Co mạch::
2. Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc tạo2. Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc tạo
thành cái nút cầm máuthành cái nút cầm máu
3. Hoạt hóa quá trình đông máu:3. Hoạt hóa quá trình đông máu:
- Con đường đông máu nội sinh- Con đường đông máu nội sinh
- Con đường đông máu ngoại sinh- Con đường đông máu ngoại sinh
- Con đường chung- Con đường chung 33/21/21

4. Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp líChỉ định xét nghiệm đông máu hợp lí
44/21/21
Thực hiện các xét nghiệm vòng đầu
Thực hiện các thăm dò vòng 2
Chẩn đoán rối loạn đông máu
Phân tích và đánh giá các kết quả vòng đầu

5. CÁC XÉT NGHIỆM VÒNG ĐẦUCÁC XÉT NGHIỆM VÒNG ĐẦU
11.. Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệThời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ
prothrombin):prothrombin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinhLà xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh
2.2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thờiThời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời
gian cephalin kaolin):gian cephalin kaolin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Có thểLà xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Có thể
thay bằng xét nghiệm thời gian Howell, thời gian cephalinthay bằng xét nghiệm thời gian Howell, thời gian cephalin
(PTT) nhưng không nhạy bằng.(PTT) nhưng không nhạy bằng.
33.. Thời gian thrombin (TT):Thời gian thrombin (TT):
Đánh giá con đường chungĐánh giá con đường chung
4.4. Số lượng tiểu cầuSố lượng tiểu cầu::
Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầmCó ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm
máu.máu.
55/21/21

6. 66/21/21
6/21

7. PHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦUPHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦU
Nhóm Xét nghiệm Bệnh lí có thể
PT APTT TT Số lượng
tiểu cầu
1. Bình
thườn
g
Bình
thườn
g
Bình
thườn
g
Bình
thường
-Bệnh lí chức năng tiểu cầu
-Bệnh lí đông máu do mạch máu
-Thiếu hụt yếu tố XIII
-Tình trạng đông máu bình thường
2. Dài Bình
thườn
g
Bình
thườn
g
Bình
thường
-Thiếu hụt yếu tố II, V, VII, X
-Mới dùng các thuốc chống đông kháng
vitamin K
-Kháng đông đường ngoại sinh (kháng
prothrombinase hoặc kháng đặc hiệu yếu tố
đông máu)
-Bệnh gan
3 Bình
thườn
g
Dài Bình
thườn
g
Bình
thường
-Thiếu hụt yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekalikrein,
HMWK, V, X
-Bệnh von Willebrand
-Có kháng đông lưu hành (kháng đặc hiệu
yếu tố đông máu họăc kháng phospholipid)
7/21

8. PHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦUPHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦU (TIẾP)(TIẾP)
Nhóm Xét nghiệm
Bệnh lí có thể
PT APTT TT Số lượng tiểu
cầu
4 Dài Dài Bình
thường
Bình thường - Thiếu vitamin K
- Dùng thuốc chống đông
đường uống
- Thiếu hụt II, V, X
5 Dài Dài Dài Bình thường - Đang sử dụng heparin
- Bệnh gan
- Thiếu fibrinogen
- Tăng tiêu hủy fibrin
6 Bình
thường
Bình
thường
Bình
thường
Thấp - Giảm tiểu cầu
7 Dài Dài Bình
thường
Thấp - Truyền nhiều máu lưu
trữ lâu ngày
- Bệnh gan
8 Dài Dài Dài Thấp - Đông máu rải rác trong
lòng mạch (DIC)
- Bệnh gan cấp
8/21

9. Nhóm 1Nhóm 1: PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường: PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường
1. Rối loạn chức năng tiểu cầu1. Rối loạn chức năng tiểu cầu::
1.11.1 Bệnh lí chức năng tiểu cầu bẩm sinhBệnh lí chức năng tiểu cầu bẩm sinh: Suy nhược tiểu cầu: Suy nhược tiểu cầu
Glanzmann, loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (HC Bernard –Glanzmann, loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (HC Bernard –
Soulier), bệnh kho dự trữ…Soulier), bệnh kho dự trữ…
1.21.2 Bệnh lí chức năng tiểu cầu mắc phảiBệnh lí chức năng tiểu cầu mắc phải::
-Bệnh máu: RLST, HC tăng sinh tủy, thiếu máu ác tínhBệnh máu: RLST, HC tăng sinh tủy, thiếu máu ác tính
-Bệnh lí cơ quan khác: suy thận, tim bẩm sinh, bất thường globulinBệnh lí cơ quan khác: suy thận, tim bẩm sinh, bất thường globulin
máumáu
-Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin,Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin,
clopidogrel, penicilin G liều cao, dextran…clopidogrel, penicilin G liều cao, dextran…
Các XN đánh giá chức năng tiểu cầu:Các XN đánh giá chức năng tiểu cầu:
-Thời gian máu chảyThời gian máu chảy
-Co cục máu đôngCo cục máu đông
-Đo độ dính Tiểu cầuĐo độ dính Tiểu cầu
-Đo độ ngĐo độ ngưng tập tiểu cầuưng tập tiểu cầu với ADP, collagen, arachidonic acid,với ADP, collagen, arachidonic acid,
adrenalin, ristocetin…adrenalin, ristocetin…
99/21/21

10. N: bình thườngN: bình thường
1: Chỉ có sóng thứ nhất1: Chỉ có sóng thứ nhất
 : giảm: giảm
B nh liệ Di truy nề Ti u c uể ầ Ng ng t p ti u c u v iư ậ ể ầ ớ
Số
l ngượ
Kich
thư cớ
Epinephrin ADP Collagen Ristocetin Acid
Arachidonic
Suy như cợ
Ti u c uể ầ
Glanzmann
L n,nhi mặ ễ
s cắ
th thể ư ngờ
N N    N 
H i ch ngộ ứ
Bernard – Soulier
(thi u GPIb)ế
L n, nhi mặ ễ
s c thắ ể
thư ngờ
N/ To N N N  N
B nh kho d trệ ự ữ L n, nhi mặ ễ
s c thắ ể
thư ngờ
N/ N  1/  1/ 1/
B t thấ ư ng ch cờ ứ
năng ti t c aế ủ
ti u c uể ầ
N N  N/  N/ 
U ng Aspirinố N N 1/    
B nhệ
von Willebrand
Tr i, nhi mộ ễ
s c thắ ể
thư ngờ
N N N N N  N
Nhóm 1: PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường
10/21

11. 2.2. Thiếu yếu tố XIIIThiếu yếu tố XIII: XHDD, CMCR, đặc biệt CM kéo dài sau cắt rốn,: XHDD, CMCR, đặc biệt CM kéo dài sau cắt rốn,
dễ XH não, ít khi chảy máu cơ và khớpdễ XH não, ít khi chảy máu cơ và khớp
XN vòng 2: TG MC, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIIIXN vòng 2: TG MC, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIII
3.3. Bệnh lí mạch máu:Bệnh lí mạch máu:
Viêm thành mạch dị ứng SchÖnlei Henoch, bệnh giãn mạch xuấtViêm thành mạch dị ứng SchÖnlei Henoch, bệnh giãn mạch xuất
huyết di truyền, ban xuất huyết ở người giàhuyết di truyền, ban xuất huyết ở người già
4.4. Bệnh lí khác:Bệnh lí khác:
Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid…Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid…
5.5. Tình trạng đông cầm máu bình thườngTình trạng đông cầm máu bình thường, xuất huyết do tổn, xuất huyết do tổn
thương mạch máu tại chỗthương mạch máu tại chỗ
6.6. Chú ýChú ý:: Có 1 số bệnh lí đông máu nhẹ mà các XN trên không phátCó 1 số bệnh lí đông máu nhẹ mà các XN trên không phát
hiện được như hemophilia thể nhẹ hoặc bệnh von Willebrand. XNhiện được như hemophilia thể nhẹ hoặc bệnh von Willebrand. XN
cần làm thêm: Định lượng VIII/IX, vWF:Ag, TG MC…cần làm thêm: Định lượng VIII/IX, vWF:Ag, TG MC…
Nhóm 1Nhóm 1: PT, aPTT, TT,: PT, aPTT, TT,
số lượng tiểu cầu bình thường (tiếp)số lượng tiểu cầu bình thường (tiếp)
11/21

12. Nhóm 2Nhóm 2: PT dài, APTT bình thường, TT bình thường,: PT dài, APTT bình thường, TT bình thường,
số lượng tiểu cầu bình thườngsố lượng tiểu cầu bình thường
1.Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh1.Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh: Kháng prothrombinase: Kháng prothrombinase
hoặc kháng đặc hiệu yếu tố đông máuhoặc kháng đặc hiệu yếu tố đông máu
XN vòng 2: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượngXN vòng 2: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượng
các yếu tố: II, V, VII, Xcác yếu tố: II, V, VII, X
2.2. Thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố II, V, VII, XThiếu hụt bẩm sinh các yếu tố II, V, VII, X
- Khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần- Khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần
- XN vòng 2: Định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm các nguyên nhân- XN vòng 2: Định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm các nguyên nhân
gây giảm vitamin K nếu có thiếu hụt kết hợp các yếu tốgây giảm vitamin K nếu có thiếu hụt kết hợp các yếu tố
3.3. Dùng thuốc chống đông đường uống:Dùng thuốc chống đông đường uống:
- Khai thác tiền sử dùng thuốc.- Khai thác tiền sử dùng thuốc.
- PT kéo dài đơn độc cũng có thể gặp trong suy gan giai đoạn đầu.- PT kéo dài đơn độc cũng có thể gặp trong suy gan giai đoạn đầu.
1212/21/21

13. Nhóm 3Nhóm 3: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT
bình thường, SL tiểu cầu bình thườngbình thường, SL tiểu cầu bình thường
1. Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen1. Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen
trọng lượng phân tử cao:trọng lượng phân tử cao:
Hay gặp nhất là thiếu yếu tố VIII (hemophilia A)Hay gặp nhất là thiếu yếu tố VIII (hemophilia A),, thiếu yếuthiếu yếu
tố IX (hemophilia B), thiếu yếu tố XII, prekaliklein và kininogentố IX (hemophilia B), thiếu yếu tố XII, prekaliklein và kininogen
trọng lượng phân tử cao hiếm gặp và ít khi biểu hiện lâm sàngtrọng lượng phân tử cao hiếm gặp và ít khi biểu hiện lâm sàng
XN vòng 2XN vòng 2: Định lượng các yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ: Định lượng các yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ
của hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp sinh thromboplastincủa hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp sinh thromboplastin
13/21

14. 22.. Bệnh von WillebrandBệnh von Willebrand::
Thường chảy máu niêm mạc, ít khi chảy máu cơ khớpThường chảy máu niêm mạc, ít khi chảy máu cơ khớp
Xn cần làm thêmXn cần làm thêm: TG MC, định lượng yếu tố VIII, vWF:Ag,: TG MC, định lượng yếu tố VIII, vWF:Ag,
vWF:Act. NTTC với Ristocetin…vWF:Act. NTTC với Ristocetin…
3.3. Kháng đông lưu hành đường nội sinhKháng đông lưu hành đường nội sinh::
Kháng đặc hiệu yếu tố đông máu hay kháng đông loại lupusKháng đặc hiệu yếu tố đông máu hay kháng đông loại lupus
4.4. Có thể aPTT kéo dài do heparinCó thể aPTT kéo dài do heparin, tuy nhiên thường có cả, tuy nhiên thường có cả
PT và TT kéo dàiPT và TT kéo dài
1414/21/21
Nhóm 3: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT
bình thường, SL tiểu cầu bình thường (tiếp)

15. Nhóm 4Nhóm 4: PT và APTT kéo dài, TT và: PT và APTT kéo dài, TT và
tiểu cầu trong giới hạn bình thườngtiểu cầu trong giới hạn bình thường
1. Thiếu vitamin K1. Thiếu vitamin K: PT thường rối loạn rõ hơn APTT, cần: PT thường rối loạn rõ hơn APTT, cần
tìm nguyên nhân gây giảm vitamin K như nuôi dưỡngtìm nguyên nhân gây giảm vitamin K như nuôi dưỡng
ngoài đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài…Cóngoài đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài…Có
thể điều trị thử vitamin K sau đó kiểm tra lại PT và APTTthể điều trị thử vitamin K sau đó kiểm tra lại PT và APTT
22.. Dùng thuốc chống đôngDùng thuốc chống đông đường uốngđường uống
33.. Thiếu hụt các yếu tố II, V, X:Thiếu hụt các yếu tố II, V, X: Cần định lượng các yếu tốCần định lượng các yếu tố
II, V, X.II, V, X.
44.. Lưu ý:Lưu ý: Thiếu hụt các yếu tố II, V, X có thể chỉ có PT kéoThiếu hụt các yếu tố II, V, X có thể chỉ có PT kéo
dài đơn độc, hoặc APTT kéo dài đơn độc nhưng cũng códài đơn độc, hoặc APTT kéo dài đơn độc nhưng cũng có
trường hợp cả PT và APTT đều kéo dài.trường hợp cả PT và APTT đều kéo dài. 1515/21/21

16. Nhóm 5Nhóm 5: PT, APTT, TT kéo dài,: PT, APTT, TT kéo dài,
số lượng tiểu cầu bình thườngsố lượng tiểu cầu bình thường
Gặp trong:Gặp trong:
1.1.Đang điều trị heparinĐang điều trị heparin:: cần khai thác tiền sử dùng thuốc củacần khai thác tiền sử dùng thuốc của
bệnh nhân, tuy nhiên nếu dùng heparin dài ngày có thể gâybệnh nhân, tuy nhiên nếu dùng heparin dài ngày có thể gây
giảm tiểu cầu.giảm tiểu cầu.
2.2. Bệnh gan:Bệnh gan:
3. Thiếu hoặc loạn fibrinogen máu3. Thiếu hoặc loạn fibrinogen máu: định lượng fibrinogen: định lượng fibrinogen
máumáu
4.4. Tăng tiêu hủy fibrinTăng tiêu hủy fibrin: Do một bệnh lí ác tính, bệnh gan, do: Do một bệnh lí ác tính, bệnh gan, do
dùng thuốc tiêu fibrin hoặc tiên phát không rõ nguyên nhân.dùng thuốc tiêu fibrin hoặc tiên phát không rõ nguyên nhân.
XN cần làm thêmXN cần làm thêm: Thời gian tiêu euglobulin, thời gian tiêu cục: Thời gian tiêu euglobulin, thời gian tiêu cục
máu đông toàn phần, định lượng FDPs…máu đông toàn phần, định lượng FDPs… 1616/21/21

17. Nhóm 6:Nhóm 6: PT, APTT, TT bình thường,PT, APTT, TT bình thường,
số lượng tiểu cầu giảmsố lượng tiểu cầu giảm
Nguyên nhân gây xuất huyết ở đây là do tiểuNguyên nhân gây xuất huyết ở đây là do tiểu
cầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểucầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểu
cầu: Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu…cầu: Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu…
1717/21/21

18. Nhóm 7:Nhóm 7: PT và APTT kéo dài,PT và APTT kéo dài,
số lượng tiểu cầu thấp, TT vẫn bình thườngsố lượng tiểu cầu thấp, TT vẫn bình thường
1818/21/21
Nguyên nhân hay gặp:
- Truyền lượng lớn máu lưu trữ, trong đó có nhiều fibrinogen
nhưng không còn tiểu cầu, yếu tố VIII, yếu tố V.
- Bệnh gan mạn tính

19. Nhóm 8Nhóm 8: PT, APTT, TT dài,: PT, APTT, TT dài,
số lượng tiểu cầu thấpsố lượng tiểu cầu thấp
Các nguyên nhân hay gặp:Các nguyên nhân hay gặp:
1.1. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC):Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): TăngTăng
tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu.tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu.
Các XN cần làmCác XN cần làm: Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu: Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu
euglobulin, D-dimer, FDPs, …euglobulin, D-dimer, FDPs, …
2. Hoại tử gan cấp kèm theo DIC2. Hoại tử gan cấp kèm theo DIC
1919/21/21

20. Bộ xét nghiệm tiền phẫuBộ xét nghiệm tiền phẫu
1. Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng1. Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng::
-TS xuất huyết:TS xuất huyết:
-TS bệnh tật:TS bệnh tật:
-TS dùng thuốcTS dùng thuốc
-TS gia đìnhTS gia đình
-Thăm khám phát hiện triệu chứng xuất huyếtThăm khám phát hiện triệu chứng xuất huyết
2.2. Các XN thăm dò nguy cơ chảy máu:Các XN thăm dò nguy cơ chảy máu:
Số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, fibrinogenSố lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, fibrinogen
Giá trị an toàn cho cuộc mổ:Giá trị an toàn cho cuộc mổ:
- Số lượng tiểu cầu: 150 – 400 x109/l- Số lượng tiểu cầu: 150 – 400 x109/l
- Thời gian máu chảy: theo phương pháp Ivy < 8 phút- Thời gian máu chảy: theo phương pháp Ivy < 8 phút
- PT: >70%, INR <1.2- PT: >70%, INR <1.2
- APTT và TT: bệnh/chứng = 1.2 – 1.3- APTT và TT: bệnh/chứng = 1.2 – 1.3
- Fibrinogen: 2- 4 g/l- Fibrinogen: 2- 4 g/l
2020/21/21

21. BN hemophilia A này đã có tiền sử chảy máu kéo dài sau mổBN hemophilia A này đã có tiền sử chảy máu kéo dài sau mổ
VRT. Tuy nhiên do không được khai thác kĩ bệnh sử cũngVRT. Tuy nhiên do không được khai thác kĩ bệnh sử cũng
như làm XN tiền phẫu đủ nhạy, BN đã phải trải qua 3 lần mổnhư làm XN tiền phẫu đủ nhạy, BN đã phải trải qua 3 lần mổ
với thời gian hậu phẫu >3 tháng do tụ máu mạc treo.với thời gian hậu phẫu >3 tháng do tụ máu mạc treo.
2121/21/21

22. Xin chân thành cảm ơn!Xin chân thành cảm ơn!