1. CHẾT NÃO
(Brain Death)
PGS.TS. MAI XUÂN HIÊN
ThS. VŨ MINH DƯƠNG
BS ĐẶNG THÁI TRÀ
Bệ h việ quân y 103
HỘI THẢO KHOA HỌC HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
TOÀN QUỐC 2016
HÀ NỘI 2016
2. ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam, khái niệm "chết não" (brain dead)
vẫn còn khá mới mẻ, ngay cả đối với nhiều ngư i trong
ngành Y. Hơn nữa, đây lại là vấn đề quá nhạy cảm, đặc
biệt là đối với nước thuộc nền văn hóa phương Đông
như nước ta.
Một ngư i dù được gọi là chết não thì tim vẫn còn
đập, cơ thể vẫn hồng hào, mềm mại. Gia quyến của
ngư i đó, khó mà có thể chấp nhận việc cho ngừng mọi
biện pháp hồi sức, th máy, truyền dịch... để chấm dứt
sự tồn tại thực vật của ngư i đó.
Việc lấy các mô, tạng, bộ phận cơ thể ngư i chết
não để cấy ghép kịp th i là một vấn đề khó khăn trong
khi đó số bệnh nhân ch ghép tạng rất cao. Vì vậy vấn
đề chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn và nguyên tắc
nào đây là vấn đề quan tâm của các thày thuốc.
3. KHÁI NIỆM CHẾT NÃO
-Chết lâm sàng là ngừng hoạt động tim và phổi, thân kinh trung
ương cũng bị ức chế hoàn toàn nhưng có thể hồi phục được nếu hoạt
động của tim, phổi sớm tr lại.
-Chết sinh học là giai đoạn cuối của quá trình chết mà mọi khả năng
hồi phục không còn, chủ yếu là hoạt động thần kinh trung ương. Dù khắc
phục được chức năng hô hấp, tuần hoàn nhưng không hồi phục được
chức năng thần kinh trung ương.
Trong chết sinh học có trạng thái tim ngừng đập (non heart beating)
và chết não (hay chết thân não) mà tim còn đập (heart beating). Chết
thân não thư ng xẩy ra sau tăng không hồi phục áp lực nội sọ do tổn
thương trên lều não.
Chết não là gì?
Chết não khi nào là chết vĩnh viễn. Chức năng trung
tâm cuống não, kiểm soát phản xạ th , nhịp tim mạch, phản
xạ đồng tử và các phản xạ sống khác không còn nữa.
4. Lịch sử nghiên cứu
• 1959 Coma de’passe’ Mollaret and Goulon
• 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical School Ad
Hoc Committee
• 1981 Uniform Determination of Death Act - P eside t’s
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine
• 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the
determination of Brain Death
• 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death
5. MỘT SỐ QUAN NIỆM HIỆN NAY VỀ CHẾT NÃO
(Brain Death Current Consensus)
• Mất chức ă g não (Absent Cerebral Function)
• Mất chức ă g thân não (Absent Brainstem Function)
• Ngừ g thở (Apnoea)
10. THÂN NÃO
Não giữa (Midbrain)
Dây thần kinh sọ số III
(Cranial Nerve III)
- Chức năng đồng tử
(pupillary function)
- Cử động của mắt (eye
movement)
11. THÂN NÃO
C u não (Pons)
Dây IV, V, VI
Chuyển động liên hợp của
mắt (conjugate eye movement)
.
Phản xạ giác mạc (corneal
reflex)
12. THÂN NÃO
Hành não (Medulla)
Dây IX, X
Phản xạ hầu họng
haryngeal (Gag) Reflex
Phản xạ ho
(Tracheal (Cough) Reflex
Respiration)
13. Hệ lưới hoạt hóa
(Reticular Activating System)
• Tiếp hậ xung độ g
cả giác (Receives multiple
sensory inputs)
• Hoạt hóa sự thức tỉ h
(Mediates wakefulnes)
14. CÁC NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO
(Causes of Brain Death)
Hình ảnh chụp cắt lớp sọ
não bình thư ng
Hình ảnh CT tổn thương
não do thiếu ôxy
15. NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO
(Causes of Brain Death)
Hình ảnh chảy máu nãoChảy máu dưới nhện
16. NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO
Viêm màng não
(Meningitis)
Chấn thương sọ não
(Trauma)
17. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO NÃO
Neuronal Injury
Decreased Intracranial
Blood Flow
Neuronal Swelling
Increased Intracranial
Pressure
ICP>MAP is
incompatible
with life
TỔN THƯƠNG TẾ
BÀO NÃO PHÙ NÃO
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌGIẢM TƯỚI MÁU NÃO
ICP>MAP
ĐE DỌA CHỨC
PHẬN SỐNG
18. TIÊU CHUẨN LỂM SÀNG XÁC Đ NH CHẾT NÃO
a) Hôn mê sâu (Glasgow 3 điểm)
b) Đồng tử cố định (đồng tử 2 bên giãn 4mm)
c) Đồng tử mất phản xạ (ánh sáng đèn pin)
d) Mất phản xạ giác mạc.
đ) Mất phản xạ ho khi kích thích phế quản:khi hút đờm,
nghiệm pháp gây ho âm tính
e) Không có phản xạ đầu – mắt: mất phản xạ mắt búp bê;
g) Mắt không quay khi bơm 50ml nước lạnh vào tai: phản
xạ mắt – tiền đình âm tính
h) Mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở: nghiệm pháp
ngừng thở dương tính.
19. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ
XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
a) Nghiệm pháp gây ho khi hút đ m âm tính: mất phản xạ ho
khi kích thích bằng ống thông nơi phân chia phế quản gốc
phải và trái qua ống nội khí quản.
20. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ
XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
b) Phản xạ búp bê; bình thư ng khi nghiêng đầu bệnh nhân
sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang bên đối diện, khi
chết não,nhãn cầu không cử động.
21. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ
XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
c) Phản xạ mắt – tiền đình: bình thư ng khi bơm 50ml nước
lạnh khoảng 5 – 60C vào lần lượt 2 tai, mắt quay về bơm
(nhưng phải có màng nhĩ bình thư ng). Tìm phản xạ này
thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ng có chấn thương
cột sống cổ hoặc phản xạ đầu – mắt không rõ.
22. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ
XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
d,Nghiệm pháp ngừng th
- Cho bệnh nhân th máy với oxy 100% trong 10 phút
- Tháo máy th khỏi bệnh nhân
- Đưa qua ống nội khí quản 6 lit/phút ô xy trong 10 phút
- Nếu bệnh nhân không th thì nghiệm pháp dương tính.
23. TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN
CHẾT NÃO
1, Ghi điện não: mất sóng điện não (điện não thẳng )
Bình thư ng Mất sóng điện não
24. TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO
2,Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản
quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não
ngấm thuốc.
25. TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO
3,Chụp siêu âm Doppler xuyên sọ: không thấy sóng Doppler
của hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm) hoặc mất dòng
tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ kh i đầu kỳ
tâm thu.
Transcranial Ultrasonography
brain dead patient
26. TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO
4,Chụp X quang động mạch não: không thấy động mạch
não ngấm thuốc cản quang
Bình thư ng Không có dòng máu não
27. TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO
5,Chụp đồng vị phóng xạ: bơm chất đồng vị phóng xạ vào
máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ trong não
phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau khi bơm.
28. TIÊU CHU N THỜI GIAN
1. Tiêu chuẩn th i gian để xác định chết não ít nhất
là 12h, kể từ khi ngư i bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng
và không hồi phục mới dược chẩn đoán chết não.
2. Khi tiến hành xác định chết não phải có 3 bác sỹ
có đủ điều kiện quy định tại Điều 27 của luật hiến, lấy, ghép
mô, bộ phận cơ thể ngư i va hiến, lấy xác cùng đánh giá,
có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mỗi ngư i vào 3
th i điểm: Bắt đầu xác định chết não và hai th i điểm tiếp
theo là 6gi và 12gi kể từ khi bắt đầu xác định chết não
(phụ luc Quy trình đánh gia chết não kèm theo).
29. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DUNG TIÊU CHUẨN
LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO.
1. Chưa có chuẩn đoán nguyên nhân rõ rành có thể giải thích tinh
trạng hôn mê và chết não lâm sàng.
2.Thân nhiệt dưới 320 C
3.Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng thuốc ức chế
thần kinh - cơ.
4.Phong bế thần kinh - cơ.
5.Rối loạn nội tiết và chuyển hóa.
30. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DUNG TIÊU CHUẨN
LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO.
6.Gây mê sâu.
7.Có tình trạng tụt huyết áp.
8.Trạng thái ức chế thần kinh: Không đáp ứng với mọi kích thích
mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.
9.Hội chứng Guillain - Bare nặng
10.Rắn độc cắn phải thở máy.
31. B Y TẾ C NG HÒA XÃ H I CHỦ NGHĨA VI T NAM
Số: 32/2007/QĐ-BYT Đ c lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2007
QUYẾT Đ NH
Về việc ban hành “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng,tiêu chuẩn cận lâm
sàng và các trường hợp áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não”
B TRƯỞNG B Y TẾ
Căn cứ luật hiến,lấy,ghép mô,bộ phận cơ thể người và hiến,lấy xác số
75/2006/QH11 ngày 29/11/2006 của Quốc hội:
Căn cứ nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/15/2003 của chinh phủ quy định
chức năng,nhiệm vụ,quyền hạn và cơ cấu tổ chức bộ y tế:
Theo đề nghị của vụ trưởng vụ điều trị và vụ trưởng vụ pháp chế - Bộ Y Tế
QUYẾT Đ NH
Đi u 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định tiêu chuẩn lâm
sàng,tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định chết não”.
Đi u 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày,kể từ ngày đăng Công
báo.
Đi u 3. Các ông bà: Chánh văn phòng, Chánh thanh tra, Vụ trưởng các
vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Y tế; Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
Giám đốc sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng các đơn
vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
KT. B TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguy n Th Xuyên
32. STT Tiêu chuẩ
Lầ 1
Lầ 2
(Sau lầ 1: 6 giờ)
Lầ 3
(Sau lầ 1: 12
giờ)
… giờ …ngày
tháng … ă
… giờ ...ngày
tháng .. ă …
... giờ
...ngày..tháng …
ă …
1 Hôn mê sâu
2 Đồ g tử giãn trên 4 mm
3 Đồ g tử ất phả xạ với ánh sáng
4 Mất phả xạ giác ạc
5 Mất phả xạ ắt búp bê
6 Mất phả xạ ắt-tiề đì h (chỉ cầ thực
hiệ khi phả xạ ắt búp bê không rõ)
7 Mất phả xạ ho khi kích thích phế uả
8 Nghiệ pháp gừ g thở dươ g tính
QUY TRỊNH ĐÁNH GIÁ CHẾT NÃO
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân (nạn nhân) cần đánh giá chết não: ……………………
Giới: ………… Tuổi: …………
- Thời gian đánh giá chết não: … giờ, ngày … tháng …năm ……
- Họ và tên chuyên gia đánh giá chết não: …………………………
II. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG Đ XÁC Đ NH CHẾT NÃO
Khi xác định lần 3 (sau lần 1: 12 giờ), rút ống nội khí quản rồi tiến hành thực hiện
các nghiệm pháp thử nghiệm lâm sàng để xác định chết và đánh giá hôn mê bằng
thang điểm Glasgow.
33. III. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ
XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO, PHẢI THỰC HIỆN MỘT
TRONG NHỮNG KỸ THUẬT CHUYÊN MÔN SAU
1. Ghi điện não
2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
3. Làm siêu âm Doppler xuyên sọ
4. Chụp Xquang động mạch não
5. Chụp đồng vị phóng xạ
Kết quả xác nhận là chết não quy định tại “Quy định tiêu
chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp
không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não”.
34. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
CÁC TRẠNG THÁI SAU
1. Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích
tình trạng hôn mê và chết não trên lâm sàng.
2. Thân nhiệt dưới 320C
3. Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng các thuốc ức
chế thần kinh - cơ.
4. Phong bế thần kinh - cơ.
5. Rối loạn nội tiết và chuyển hóa.
6. Gây mê sâu.
7. Có tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp.
8. Trạng thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích
thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.
9. Hội chứng Guillain - Barré nặng.
10. Rắn độc cắn phải thở máy.
35. V. KẾT LUẬN CHÉT NÃO
Sau khi kiểm tra theo đúng quy trình đánh giá chết não,
tôi tuyên bố bệnh nhân (nạn nhân) tên là :
……………………………… tuổi …….. giới ……….
Đã chết não. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính xác thực của kết luận xác định chết
não này.
…… giờ….., ngày…… tháng …… năm ……..
CHUYÊN GIA XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
