BS Đỗ Quốc Huy, BV Nhân Dân 115

1. Cập nhật về
điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Bệnh viện Nhân Dân 115

2. Theo các Guidelines quốc tế - quốc gia
 Các NC và Guidelines QT:
• Chương trình Toàn cầu về kiểm soát
NKH nặng và SNK (Surviving Sepsis
Campaign: 4/ 2015)
 Dữ liệu quốc gia:
• Tham gia XD SSC Guidelines.
• Hướng dẫn sử dụng kháng sinh –
BYT (2015).

3. Mục tiêu của bài
 Nhận biết được: Sepsis, Severe Sepsis và Septic Shock
 Nắm được nội dung “điều trị sớm hướng đến mục tiêu”.
 Nắm được các thông tin cập nhật trong chẩn đoán và điều
trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:
• Sử dụng dịch truyền
• Sử dụng thuốc vận mạch
• Sử dụng kháng sinh
• Sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác

4. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết nặng
 Nhiễm khuẩn huyết nặng ngày càng gia tăng:
• 1970s: tại US có khoảng 164,000 ca Sepsis nặng/năm
• 2010: hơn 900,000 ca Sepsis nặng/năm.
 Nhiễm khuẩn huyết – một thảm họa:
• 500 (US), 1400 (W) người chết/ngày, 215,000 chết/năm do sepsis
• Một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ
• Tần số những ca sepsis đang tăng nhanh hơn dân số
• Tỷ lệ tử vong: 20 – 50% và tiêu tốn ghê gớm (17 tỷ USD/năm)

5. So với các bệnh lý nổi bật khác
Source: (1) Ryan TJ, et al. ACC/AHA Guidelines for management of patients with AMI. JACC. 1996; 28: 1328-1428. (2) American Heart Association.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. Available at: www.americanheart.org. (3) National Highway Traffic Safety Administration. Traffic
Safety Facts 2003: A Compilation of Motor Vehicle Crash Data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System.
Available at http://www.nhtsa.dot.gov/. (4) Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29(7): 1303-1310.
Ưu tiên
chăm sóc
Tỉ lệ mắc Số TV TLTV
NMCT (1) 900,000 225,000 25%
Đột quỵ (2) 700,000 163,500 23%
Tai nạn (3)
(Motor Vehicle)
2.9 million
(injuries)
42,643 1.5%
Severe Sepsis (4) 751,000 215,000 29%

6. Có ≥02 biểu hiện
 T >38oC or <36oC
 Tim>90 L/P
 Thở >20 L/P
 BC >12,000/mm3
or <4,000/mm3 or
>10% BC non
Sự xâm nhập
của vi sinh
vật vào mô
SIRS + nghi
ngờ/ xác định
nhiễm trùng
Sepsis kèm theo
 Trụy mạch
 Suy thận
 Rối loạn đông máu
 Suy hô hấp
 Latate máu> 4 mmol/L
Tụt huyết áp
không đáp ứng
với truyền dịch
SepsisSIRS Severe Sepsis Septic ShockInfection
Định nghĩa về nhiễm khuẩn
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The
Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.
Chest 1992;101;1644-1655

7. Điều trị NKHN và sốc nhiễm khuẩn
1. Hồi sức bước đầu (điều trị sớm hướng đến mục tiêu)
(Early Goal Directed Therapy)
2. Truyền dịch – Vận mạch – Sức bóp cơ tim (huyết động)
3. Kháng sinh
4. Các vấn đề khác:
 Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn
 Lọc máu
 Corticoide, bicarbonat, SF máu, chống đông, dự phòng loét TH

8. Hồi sức bước đầu
(Điều trị sớm hướng đến mục tiêu)
 Tiến hành ngay tại khoa nhận bệnh cấp cứu
 Càng sớm càng tốt, ngay khi có:
• Dấu hiệu của giảm tưới máu , hoặc
• Tụt giảm Huyết áp động mạch hoặc
• Tăng Lactate máu > 4 mmol/L (BN không có ↓HA).
 Không chờ đợi để nhập hồi sức tích cực (1C).

9. Mục tiêu điều trị 6 giờ đầu
(khi có các dấu hiệu giảm tưới máu)
 CVP: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O ở BN thở máy)
 HAĐM trung bình  65 mm Hg
 Lưu lượng nước tiểu  0.5 ml/kg/h
 SvO2  65 % hoặc ScvO2  70%, nếu không đạt
• Truyền HCL nhằm đạt Hct ≥ 30%
• Dobutamin (5-20 µg/kg/phút) duy trì ScvO2 > 70%

10. Các gói công việc Hồi sức bước đầu
(Cần hoàn thành trong 3 giờ đầu)
1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng
4. Truyền dịch nhanh (bolus) 30ml/kg khi tụt HA hoặc sốc

11. Các gói công việc Hồi sức bước đầu
(Cần hoàn thành trong vòng 6 giờ đầu)
5. Sử dụng thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch),
duy trì HA trung bình > 65 mmHg
6. Nếu có sốc (Lactat > 4 mmol/l hoặc tụt HA sau khi bù dịch):
 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
 Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu cao.
 Nếu >4 mmol/L → cần BT hóa lactate càng nhanh càng tốt (2C)

12. Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Sơ đồ hướng dẫn
Điều trị sớm
hướng đến
mục tiêu

13. 49.2%
33.3%
0
10
20
30
40
50
60
Standard Therapy
n=133
EGDT
n=130
P = 0.01*
*Key difference was in sudden CV collapse, not MODS
28-day Mortality
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Điều trị sớm so với kinh điển

14. Điều trị sớm so với kinh điển
46.5%
49.2%
56.9%
30.5%
33.3%
44.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
Tử vong trong bệnh viện tử vong 28 ngày tử vong 60 ngày
Điều trị chuẩn EGDT
P = 0,01
River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377
P = 0,009 P = 0,03

15. Khi có NKH nặng - SNK bạn đã thực hiện ?
5. Đo lượng nước tiểu/giờ ?
6. Đo CVP ?
7. Đo ScvO2 hay SvO2 ?
8. Đo HAĐM xâm nhập ?
1. Xét nghiệm lactate máu ?
2. Cấy máu trước dùng KS ?
3. Dùng kháng sinh phổ rộng
kiểu xuống thang ?
4. Truyền dịch 30ml/kg khi
có tụt huyết áp hoặc sốc

16. Tham gia SSC Guidelines tại Châu Á
(16 nước tham dự với 150 ICU 1285 bn)
 Ở VN, khi có Sepsis tỷ lệ thực
hiện được:
• Xét nghiệm lactate máu 38.9%
• Cấy máu: 62.5%
• Kháng sinh phổ rộng: 64%
• ScvO2 hay ScO2: 10.8 %
• Đo CVP: 39,7%
• Liều thấp corticosteroid 55.8%
• KS chặt đường huyết 27.1%
• Thông khí CH bảo vệ phổi: 11.7%
 Tỉ lệ tử vong 44.9%
 Tỉ lệ thực hiện đúng HSTC:
• Trong 6 giờ đầu: 7.6% và
• Trong 24 giờ: 3.5%
(PhT Ngọc Thảo, Ng Gia Bình, Trần T Cảng
và cộng sự 2009 )

17. Kiểm soát
huyết động
Điều trị sốc nhiễm khuẩn
Kiểm soát
nhiễm khuẩn
Bù thể tích Thuốc vận mạch Kháng sinh KS ổ NK
Khác: lọc máu, corticoid, bicarbonat, SF máu, …

18. Kiểm soát tình trạng huyết động

19. Truyền dịch
 Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên trong hồi sức BN NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).
 Không nên sử dụng hydroxyethyl starches trong bù dịch
cho BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).
 Albumin được dùng để bù dịch cho BN NKH nặng và sốc
NK khi BN cần truyền một lượng quá lớn dịch tinh thể (2C).
 Mục tiêu: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O ở BN thở máy)
 Sử dụng thử nghiệm truyền dịch (fluid challenge technique)

20. Sử dụng thử nghiệm truyền dịch
(fluid challenge technique)
 Ở BN ↓↓ tưới máu mô do NKH và nghi ngờ có ↓↓ V cần tối
thiểu 30ml/kg dịch tinh thể (hoặc albumin tđ). (1C).
 Cho đến khi có cải thiện huyết động (thay đổi HA, TT nhát
bóp, tần số tim) (UG).
 Lượng dịch truyền dựa vào đáp ứng:
• Nhanh, nhiều hơn nếu có giảm tưới máu mô (1D)
• Chậm, ít hơn nếu ↑CVP, LS không cải thiện.
 Lượng dịch truyền có thể đến 6 – 10 L/6 giờ

21. Vận mạch và tăng sức bóp cơ tim

22. Thuốc vận mạch
 Mục tiêu: duy trì MAP ≥ 65 mmHg (1C)
 Norepinephrine và Dopamin: chọn đầu tiên (1C)
 Epinephrine, phenylephrine, hoặc Vasopressin: không
chọn sử dụng đầu tiên trong sốc NK (2C).
 Epinephrine hoặc Vasopressin được dùng thay thế khi sốc
NK không đáp ứng với Norepinephrine hoặc Dopamine
(2B)

23. Thuốc vận mạch
 Vasopressin
• Cân nhắc trong ↓HA không đáp ứng với catecholamine
• Tăng nhạy cảm của receptor adrenergic
• Không gây co mạch tạng: ↑V nước tiểu, ↑Clearance creatinine
 Không sử dụng Dopamine liều thấp với mục tiêu bảo vệ
thận (1A).
 Những BN có sử dụng thuốc vận mạch cần đo HA động
mạch xâm lấn (1D).

24. Thuốc inotrop+ (Dobutamine)
 Dùng khi có rối loạn chức năng cơ tim (áp lực đổ đầy tăng
và cung lượng tim thấp) mặc dù đã sử dụng dịch truyền
thỏa đáng (1C).
 Nên kết hợp với thuốc vận mạch khi có HA thấp
 Nhằm duy trì ScvO2 > 70%

25. Kiểm soát
tình trạng nhiễm khuẩn
 Sàng lọc
 Chẩn đoán
 Liệu pháp kháng sinh
 Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn
 Khử nhiễm chọn lọc

26. Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết
 Khuyến cáo nên tầm soát thường xuyên những bệnh nhân
có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết nặng để có thể phát
hiện sớm, điều trị kịp thời (1C).
 Nên áp dụng nhiều biện pháp hỗ trợ chẩn đoán giúp phát
hiện sớm, điều trị kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ tử vong.

27. Chẩn đoán mầm bệnh và nguồn NK
 Nên cấy máu (hoặc những dịch cơ thể khác: nước tiểu,
dịch não tuỷ, vết thương, đờm, … có thể là nguồn nhiễm)
làm KSĐ trước khi dùng KS mà không gây chậm trễ đáng
kể (> 45 phút) việc sử dụng kháng sinh (1C).
 Nên lấy ít nhất 02 mẫu máu để cấy (hiếu khí và kỵ khí)
trước khi dùng KS, có ít nhất một mẫu qua da và một qua
catheter mạch máu, trừ khi mới đặt <48 giờ (1C).

28. Sử dụng kháng sinh
 Điều trị sớm ngay trong giờ đầu khi nghĩ đến NKH nặng và
sốc nhiễm khuẩn sau khi đã cấy máu.
 Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống
thang, KS phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh (phối
hợp KS nếu cần), KS thấm tốt vào mô bị bệnh và sau đó khi
có kết quả KS đồ thì dùng KS theo KS đồ theo hướng KS
phổ hẹp nhạy cảm với VK gây bệnh.
 Ưu tiên sử dụng KS đường tĩnh mạch.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Bộ Y Tế 2015

29. Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm
 Nên chọn KS loại có thể diệt những tác nhân gây bệnh có
khả năng nhất dựa trên bệnh cảnh của từng bệnh nhân và
kết quả tình hình mầm bệnh của địa phương và CSYT.
 Nên phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho BN
giảm bạch cầu nhiễm khuẩn nặng (2B) và các BN điều trị
khó khăn, có khả năng nhiễm mầm bệnh đa kháng như
Acinetobacter và Pseudomonas spp (2B).

30. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015
Bộ Y Tế 2015. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

31. Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
và Streptococcus pneumoniae
 Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
• Kháng sinh lựa chọn nên là β-lactam phổ rộng (Carbapenem,
Betalactamase inhibitor) kết hợp với:
• Aminoglycoside hoặc
• Fluoroquinolone (2B).
 Nguy cơ nhiễm Streptococcus pneumoniae
• Kháng sinh lựa chọn nên là β-lactam phổ rộng (Carbapenem,
Betalactamase inhibitor) kết hợp với: Macrolide

32. Những chọn lựa điều trị phối hợp KS hiện nay
cho MDR A. baumanii
MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical)
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin
Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + Carbapenem
Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam
Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam
Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone
/sulbactam
Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc Colistine +
Carbapenem + Rifampin
Tigecycline + Carbapenem
Tigecycline + Colistin
Tigecycline + Colistin + Carbapenem
1. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(16) 2319-2336
2. Int J Antimicrob Agents 37 (2011) 102–109

33. Tác dụng hiệp đồng Imipenem /colistin
trên MDR A.baumanii
Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2013) ,
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2013.05.007
Thử nghiệm trên 59 chủng A.baumanii đa kháng với Imipenem MIC≥ 8mg/L
Kết hợp Imipenem + Colistin làm tăng độ nhạy của Imipenem từ 0% lên đến
74,6%

34. Hiệu quả hiệp đồng ks trong điều trị A.baumanii
toàn kháng (PDR A. baumanii)
• NC trên 199 chủng PDR A.baumanii
• Đánh giá hiệu quả hiệp đồng của 3 KS Tigecyclline,
Imipenem, Colistin căn cứ trên 3 phương pháp ( Etest,
Checkerboard, Time –kill assay).
• Kiểu gen đề kháng của các chủng NC được xác định bằng
kỹ thuật PFGE (pulsed-field gell electrophesis).
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2010, p. 4678–4683

35. •Imipenem có hiệu quả hiệp đồng hoặc cộng với Tigecycline và Colistin bằng cả 3
PP.
•Không ghi nhận tác động đối kháng khi kết hợp Imipenem với Tigercycline hoặc
Colistin hoặc kết hợp cả 3 thuốcANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2010, p. 4678–4683
Hiệu quả hiệp đồng ks trong điều trị A.baumanii toàn
kháng (PDR A. baumanii)

36. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong
NKH nặng và sốc NK – BVND 115
BV115. Phác đồ điều trị 2014. Nhà Xuất Bản Y Học

37. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong
NKH nặng và sốc NK – BVND 115
BV115. Phác đồ điều trị 2014. Nhà Xuất Bản Y Học

38. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong
NKH nặng và sốc NK – BVND 115
BV115. Phác đồ điều trị 2014. Nhà Xuất Bản Y Học

39. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong
NKH nặng và sốc NK – BVND 115
BV115. Phác đồ điều trị 2014. Nhà Xuất Bản Y Học

40. Thời gian điều trị
 Trung bình: 7 – 10 days.
 Kéo dài:
• Lâm sàng đáp ứng chậm.
• Ổ nhiểm khuẩn không thể dẫn lưu.
• NKH với Staph aureus.
• Nhiễm nấm.
• Kháng virus cần điều trị càng sớm càng tốt khi có chẩn đoán
 Nên sử dụng procalcitonin hoặc chỉ dấu sinh học tương tự để hỗ trợ việc
ngưng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có biểu
hiện nhiễm khuẩn, nhưng không có đủ bằng chứng sau đó cho thấy có
nhiễm khuẩn (2C)

41. Trì hoãn sử dụng kháng sinh và hậu quả
Điều trị chậm trễ (giờ) từ lúc bắt đầu có dấu hiệu tụt huyết áp
Tỉlệsốngcòn(%)
Mỗi giờ trì hoãn làm giảm
tỉ lệ sống 7.6%
Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.

42. Điều trị ban đầu không thích hợp làm tăng tỉ lệ
tử vong
0% 20% 40% 60% 80% 100 %
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996 Điều trị ban đầu
thích hợp
Điều trị ban đầu không
thích hơp
Tử vong*
Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên
quan đến nhiễm trùng
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.

43. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
 Xác định vị trí ổ NK (viêm cơ hoại tử, viêm phúc mạc, viêm
đường mật, nhồi máu mạc treo) càng nhanh càng tốt (1C),
và trong vòng 6h đầu nhập viện (1D).
 Tất cả BN NKH nặng có ổ NK cần giải quyết bằng:
• Dẫn lưu (áp xe trong ổ bụng, mủ lồng ngực, viêm khớp NK, …),
• Lấy bỏ dụng cụ NK (catheter TM, ống thông tiểu,…),
• Giải quyết dứt điểm ổ nhiễm (cắt TM hoại tử, cắt cụt khi VCHT do Clostridium).
 Cân nhắc lựa chọn phương pháp KSNN trong vòng 12 giờ sau
khi chẩn đoán: cân bằng rủi ro và lợi ích

44. Sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác
 Truyền những sản phẩm của máu
 Corticoids
 Thông khí cơ học điều trị ARDS/ALI
 Kiểm soát đường huyết

45. Truyền những sản phẩm của máu
 Truyền HCL khi Hb < 7g/dL ở người lớn có kèm BTTM cục
bộ, thiếu oxy máu nặng, xuất huyết cấp tính, nhằm đạt Hb
≈ 7,0 – 9,0 g/dL (1B).
 Không dùng HTT đông lạnh (FFP) để điều chỉnh những bất
thường đông máu trên XN khi không có chảy máu (2D).
 Không cho antithrombin trong NKH nặng và sốc NK (1B).
 Không sử dụng erythropoietin để điều trị thiếu máu liên
quan với NK huyết nặng (1B).

46. Truyền những sản phẩm của máu
 Truyền tiểu cầu khi:
• TC ≤10,000 / mm3 (10 x 109 / L) mà hợp không chảy máu rõ ràng,
• TC ≤20,000 / mm3 (20 x 109 / L ) nếu BN có nguy cơ bị chảy máu.
• TC ≥ 50.000 / mm3 [50 x 109 / L]) nếu có phẫu thuật, hoặc thủ thuật
xâm lấn (2D).
 Không dùng globulin miễn dịch cho BN người lớn bị nhiễm
khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn (2B).

47. Dùng Corticoids
 Hydrocortison chỉ sử dụng trong sốc NK ở người lớn khi
HA đáp ứng kém với truyền dịch và vận mạch (2C); và
không sử dụng > 200mg/ ngày (1A)
 BN sốc NK không sử dụng Dexamethasone nếu có sẵn
hydrocortisone (2B).

48. Corticoids
 Ngừng Corticoid khi không cần sử dụng kéo dài thuốc vận
mạch nữa. (2D).
 Không sử dụng Corticoids khi không có sốc; tuy nhiên
dùng duy trì khi BN có sử dụng corticoids trước đó. (1D).
 Không sử dụng test kích thích ACTH để xác định suy
thượng thận trên BN bị sốc NK (2B).
 Khi dùng Hydrocortisone, nên truyền liên tục chứ không
phải tiêm bolus lặp đi lặp lại (2D).

49. Thông khí cơ học điều trị ARDS/ALI
 Vt thấp (Vt ≤ 6mL/Kg W) trên BN ALI/ARDS (1B) và
 Áp lực bình nguyên (plateau pressure) ≤ 30 cmH2O (1C);
 Tăng thán cho phép để giảm Pplat và Vt (1C);
 Cài đặt PEEP tối ưu để tránh xẹp phổi lan rộng ở cuối thì
thở ra (1C).

50. Kiểm soát đường huyết
 Bắt đầu Insuline TM: khi hai lần đo glucose máu liên tiếp >
180 mg / dL để kiểm soát ↑ĐH ở BN NKH nặng & SNK (1B).
 Điều chỉnh liều Insuline: duy trì ĐH < 180mg/dL (1A).
 Theo dõi ĐH mỗi 1 – 2h cho đến khi ĐH và tốc độ truyền
Insuline ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ (1C).
 Kết quả ĐH mao mạch có thể không chính xác trên BN NKH
nặng và sốc NK liên quan đến chatecholamin.

51. Thay thế thận
 CRRT và IHD: có hiệu quả tương đương ở BN sepsis và
suy thận cấp. (2B).
 CRRT mode CVVH cho BN huyết động không ổn định.
(2D).
 Chỉ định không bàn cãi: sốc NK có tổn thương thận cấp
hoặc có suy đa tạng

52. Dụ phòng loét tiêu hóa
 Dự phòng loét do stress cho BN có nguy cơ XHTH (1B):
• Sử dụng ức chế bơm proton hơn là antiH2 (2C).
• Ích lợi của dự phòng XHTH phải cân nhắc với viêm phổi do thở máy.
 Không điều trị dự phòng cho các bệnh nhân không có yếu
tố nguy cơ (2B).

53. Dinh dưỡng
 Nên nuôi dưỡng bằng đường ruột, theo khả năng dung
nạp, không nhịn ăn hoàn toàn hoặc chỉ dùng glucose TM
trong vòng 48 giờ đầu tiên của NKH nặng và sốc NK (2C).
 Tránh cho đầy đủ calo trong tuần đầu tiên, chỉ bổ sung
theo khả năng dung nạp (2B)
 Nên sử dụng nuôi dưỡng tĩnh mạch kết hợp qua đường
ruột chứ không phải là hoàn toàn nuôi dưỡng qua đường
ruột hoặc hoặc tĩnh mạch (2B).

54. Điều trị hỗ trợ khác
 Bicarbonate: Không dùng với mục đích cải thiện huyết
động hoặc giảm các yêu cầu vận mạch ở BN ↓ tưới máu
gây toan chuyển hóa lactic với pH ≥ 7,15 (1B).
 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu:
• Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ khi có chống chỉ định (1A).
• Dùng dụng cụ dự phòng cơ học khi chống chỉ định Heparine. (1A).
• Dùng thuốc và dụng cụ cơ học khi có nguy cơ cao HKTM sâu. (2C).
• Trên BN nguy cơ cao, LMWH thay vì UFH. (2C).

55. Đào tạo liên tục và hiệu quả từ thực tế
 Cấy máu sớm,
 Cho kháng sinh sớm và
 Đạt được CVP ≥ 8mmHg sớm
Ferrer, JAMA, May 21, 2008—Vol 299, No. 19
APACHE II = 21
Tử vong = 44% >>> 39.7%
Là những yếu tố
giúp cải thiện
tử vong.

56. Tóm lại
 Cần phát hiện sớm NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn
 Tiếp cận điều trị sớm hướng đến mục tiêu
 Cần nắm được các thông tin cập nhật trong chẩn đoán và
điều trị NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn:
• Sử dụng dịch truyền sớm, tốc độ nhanh và đủ.
• Sử dụng thuốc vận mạch hợp lý (hướng đến mục tiêu sớm)
• Sử dụng kháng sinh đúng cách.
• Sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác phù hợp.

57. Với NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn
Thời gian là tính mạng

58. Xin cám ơn sự chú ý!
Đỗ Quốc Huy MD
Tel: 0903723769
Email: doquochuymd@gmail.com

59. Back up

60. Tại sao phải đo & theo dõi ScvO2 – SvO2?

61.  Mục tiêu điều trị BN sốc NK: tối ưu hóa tưới máu mô đích
 Các thông số: HA, CVP, Nước tiểu, KMĐM→ Không thể
loại trừ thiếu O2 mô
 ScvO2/SvO2 cung cấp thông tin về tình trạng tưới máu mô
Tại sao phải theo dõi ScvO2 – SvO2?

62. SvO2/ScvO2
Tiêu thụ O2
Cung cấp O2
SaO2HbCardiac output
ScvO2 / SvO2 phản ánh

63.  ScvO2, SvO2 thể hiện sớm thiếu O2 mô
 Không nên diễn giải kết quả ScvO2 / SvO2 đơn độc.
 Nên phối hợp với các chỉ số tưới máu mô khác
• Lactate
• Lượng nước tiểu

64. Thử nghiệm truyền dịch chuẩn
Fluid Challenge Protocol
CVP
(mmHg)
PCWP
(mmHg)
Volume challenge
(ml/10min)
Baseline observation < 6
< 12 200
< 10 < 16 100
 10  16 50
Increase during infusion > 4 > 7 Stop
Increase after infusion  2  3 Continue infusion
> 2 < 4 >3<7 Wait 10 min
Increase after 10 min wait > 2 > 3 Stop challenge
 2  3 Repeat challenge
Source: Modified from Weil. *
*Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care. Critical care: State of the art. Soc Crit Care
Med 1 (A):1, 1980
[ cmH2O = 1,36 x mmHg]

65. So sánh phân tích gộp 2012

66. Phân tích gộp từ 498/487/11/5+6

67. Kết quả cho thấy

68. 68Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 3, March 2012
Định nghĩa kháng thuốc
 MDR (Multidrug-Resistant): VK đa kháng thuốc
• Không nhạy ≥ 1 KS trong 3 loại KS hoặc nhiều hơn.
• Vd: S.aureus kháng với oxacillin, clindamycin, ciprofloxacin
• VK Sinh ESBLs và các men mới sau này: “Tất cả đều là MDRs”
 XDR (Extensively drug resistant): VK kháng thuốc diện rộng
• Không nhạy ≥ 1 KS trong tất cả các loại KS trừ 1 hoặc 2 loại KS
• Hoặc chỉ nhạy ≤ 2 loại KS (Vd: Acinetobacter chỉ nhạy với colistin)
 PDR (Pan-drug resistant): VK kháng toàn bộ
• Không nhạy với tất cả KS của tất cả các loại KS

69. Những vũ khí có thể còn tác dụng
Ceftriaxone/
Cefotaxime
Ceftazidime,
Cefepime
Pip/Tazo,
Cefo/Sulb
Levoflox
Ciproflox
Amikacin Ertapenem Imipenem/
Meropenem
Vancomycin,
Linezolid
ESBL No No ± * ? * ? * Yes Yes No
Pseu.
Acine.
No Yes Yes Yes Yes No Yes No
MRSA No No No No No No No Yes
± * BL+BLIs có thể được chỉ định cho các trường hợp NTT, NTOB, NTHH nhẹ; các KS này gây hiệu ứng chọn lọc kháng
thuốc và không nên dùng trong những trường hợp nhiễm khuận nặng do VK sinh ESBLs .
?* Aminoglycosides và Fluroquinolone không được chỉ định điều trị kinh nghiệm khi nhiễm khuẩn sinh ESBLs vì phát sinh
kháng thuốc mạnh; chỉ dùng khi KSĐ báo nhạy trong những trường hợp nhẹ

70. Liệu pháp xuống thang
De-Escalation Therapy™
Giai đoạn 1: dùng KS phổ rộng có khả năng bao trùm
mầm bệnh dự đoán theo kinh nghiệm để cải thiện kết quả
điều trị ( TL tử vong, ngừa suy cơ quan và  thời gian
nằm viện).
Giai đoạn 2: xuống thang kháng sinh nhằm giảm tạo ra
sự kháng thuốc và cải thiện chi phí - hiệu quả

71. Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm?
 Sử dụng kháng sinh phổ rộng (có thể diệt được phần lớn
mầm bệnh dự đoán) để khởi đầu điều trị, trước khi xác định
được chắc chắn mầm bệnh.
 Khi đã có nhiều thông tin hơn (VD: kết quả cấy máu), có thể
thay đổi một KS khác có phổ kháng khuẩn hẹp hơn (đặc
hiệu hơn) để tiêu diệt mầm bệnh đã xác định.
From Wikipedia, the free encyclopedia

72. Tại sao chọn KS theo kinh nghiệm?
 Vì trong điều trị nhiễm khuẩn nặng (đe dọa tính mạng) việc
chọn lựa KS không thể chờ đợi đến khi có kết quả xác định
được mầm bệnh (thường cần đến 48h – 72h).
 Tỷ lệ tử vong sẽ tăng 12% sau mỗi giờ chậm trễ.

73. Nguy cơ nhiễm mầm bệnh đa kháng
 Điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước đó.
 Hiện tại đã nhập viện được 5 ngày hoặc hơn nữa.
 Đang điều trị tại nơi có tỷ lệ nhiễm VK đa kháng cao.
 Có nhiều nguy cơ của VPCSYT:
• Có nhập viện trong 2 ngày hoặc hơn trong 90d trước đó.
• Đã lưu trú tại các cơ sở chăm sóc tập trung.
• Có truyền dịch hoặc chăm sóc VT tại nhà (gồm cả KS).
• Có lọc máu trong vòng 30 ngày.
• Có thành viên trong gia đình nhiễm mầm bệnh đa kháng.
 Mắc bệnh hoặc đang điều trị suy giảm miễn dịch.

74. Colistin
1. Colistin có sẵn cả hai dạng muối sulfate và sulfomethyl.
2. Dạng muối sulfomethyl của colistin dùng cho truyền TM.
3. Colistin truyền TM có dưới dạng như colistimethate .
4. Mỗi lọ colistimethate, chứa  150 mg colistin base hoạt tính
5. Mỗi milligram colistin base tương đương 30,000 UI
6. Liều colistimethate gợi ý:
• Ở người lớn CN thận BT: 2.5 - 5 mg/kg/ngày chia 2-4 lần (3-9million UI/ngày)
• Ở BN xơ nang 5- 8 mg/kg/ngày chia 3 lần

75. Colistin nên được dùng đơn trị liệu hay kết hợp?
 Hạn chế của đơn trị liệu:
• Tái phát triển của các vi khuẩn sống sót.
• Nồng độ ngừa đột biến (Mutant Prevention Concentration - MPC90) của colistin chống lại VK
MDR cao hơn gấp nhiều lần nồng độ trong HT ở liều khuyến cáo hiện tại.
• Đào thải rất nhanh vào nt, trước khi → dạng họạt tính của nó.
 So sánh giữa kết hợp và đơn trị liệu:
Regimens Number Mortality Rates
Combination therapy (Group 2
Carbapenems + Colistin)
12 1 (8.3%)
Monotherapy (One active drug) 37 27% (10/37)
Inappropriate empirical
therapy
18 27.8% (5/18)
Inappropriate definitive therapy 14 28.6% (4/14)
Antimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73
• Hiệu quả hiệp đồng
• Liều thấp để giảm độc tính
• Ngăn ngừa kháng thuốc

76. LÝ DO chọn kết hợp với colistin ?
 Colistin phá vỡ tính nguyên vẹn của
màng tế bào bằng cách gây ra lỗ dò và
vết nứt.
 Do đó làm tăng tính nhạy cảm của VK
cho phép các KS loại ưa nước như
rifampicin, carbapenems, glycopeptides
và tetracyclines đi vào tế bào
 Đối với điều trị vi khuẩn XDR, chọn kết hợp
với colistin để tránh colistin
heteroresistance.
 Với liều được sử dụng hiện tại, cần phải có
thời gian dài để colistin đạt được nồng độ
hiệu quả, và do đó dễ tạo cơ hội sinh đề
kháng  Sử dụng kháng sinh khác với liều
cao và tối ưu hóa PK/PD giúp bảo vệ
colistin

77. Chi phí và hiệu quả trong khám chữa bệnh
 Chi phí chữa bệnh không phải tiền thuốc một ngày điều trị.
 Chi phí chữa bệnh = tổng số tiền chi cho quá trình điều trị
• Điều trị đúng ngay từ đầu  rút ngắn thời gian nằm viện
• Điều trị đúng ngay từ đầu  giảm tỷ lệ tử vong
• Điều trị đúng ngay từ đầu  giảm kháng thuốc

78. Chi phí/hiệu quả trong dùng kháng sinh
Chiến lược xuống thang
kháng sinh
Chiến lược leo thang
kháng sinh
chi phí +  lợi ích
  thời gian nằm viện
  tỉ lệ tử vong
  kháng thuốc KS
 chi phí +  lợi ích
  thời gian nằm viện
  tỉ lệ tử vong
  kháng thuốc KS