Nguyễn Quốc Khánh

1. C p nh t về
s c mất máu do chấn thương
GS.TS Nguyễn Qu c Kính
Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngo i khoa,
Bệnh viện Việt Đức
1

2.  T vong hàng 1 sau tai n n, hàng 2 khi s ng đ n viện
 T vong sớm
- 80% ch y máu không cầm được
- Chi m 30 – 50% s BN:
+ 60% tại hiện trường
+ 40% trong 24 giờ đầu
 T vong muộn:
- Chi m 20 %
- Chấn thương sọ não
- Nhiễm trùng/suy đa t ng
T vong của s c mất máu do chấn thương
Kauvar DS CCM 2005 2

3. S c mất máu do chấn thương
- Mất máu do chấn thương  gi m máu
về tim  suy tuần hoàn cấp  gi m
tưới máu mô và cu i cùng là r i lo n
chức năng t bào và các t ng
O2 debt
3
?

4. S c gi m thể tích
HR
SVR
 CO
hypovolemia
 venous return
4

5. Gi m tưới máu và gi m DO2 mô
Gi m máu về tim và gi m lưu lượng tim
Ho t hóa ph n x giao c m: gi i phóng
noradrenalin, gi m baroreflex ĐM chủ-c nh
Nhịp tim nhanh và tăng sức cản mạch hệ thống
Xuất hiện tổn thương cơ tim tăng co bóp
Tái phân bô tưới máu về não, tim, th n
Co mạch da, cơ và ruột
Ho t hoa hệ R-A-A
Sinh lý bệnh
Mất cơ chế bù trừ khi mất >
30% lượng máu
Dưới gây mê toàn thể: cơ chế bù
trừ mất hiệu quả vì liệt giao cảm
5

6. 6
TÁI PHÂN B M CH MÁU
Huyết áp (mmHg)
Mất máu ( % lượng máu )
- Co m ch cơ, da, t ng và th n
- Tái phân b ượng máu về tim và não
-Liệt giao c m và dãn m ch
- Khi mất 25-50% lượng máu
Σ-excitatrice
ch y máu 25%

7. Phase Σ-excitatrice
• Chú ý tính chất ức ch giao
c m của thu c mê +++
Phase Σ-inhibitrice
• Mất > 50% máu  bradycardie
paradoxale kèm  SVR : cơ chế cuối
cùng bảo vệ cơ tim (c i thiện làm đầy tâm
thu và gi m h u gánh)
7
Shock index = HR/SBP > 0,7 (?)

8. S c mất máu kéo dài
• Bi n đổi vi tuần hoàn: mất Σ+ co tiểu
động m ch, “no flow”
• Gi m chức năng cơ tim
• Gi m tưới máu gan và các t ng: gi i
phóng các chất ức ch tim, gi m chứ
năng gan, thẩm l u vi khuẩn ruột, nội
độc t t ruột vào máu
• Suy gi m miễn dịch  nhiễm khuẩn
8

9. 9
- Nước vào trong t bào
- Hội chứng thoát dịch mao m ch (Capillary Leakage
Syndrome): Thoát huy t tương qua mao m ch
vào khoang k  Phù, hypovolemia
S c mất máu kéo dài

10. 10
Triệu chứng học lâm sàng
Phân loại sốc chảy máu
Bù Nhẹ Vừa Nặng
Mất máu (ml)  1000 1000-1500 1500-200 > 2000
Tần số tim (nhịp/phút) < 100 > 100 > 120 > 140
Huyết áp B/thường Thay đổi tư thế Giảm rõ Giảm đáng kể
Hồi sắc mao mạch B/thường Có thể chậm Thường chậm Luôn chậm
Hô hấp B/thường Tăng nhẹ Thở hơi nhanh Thở nhanh rõ:
Xẹp phổi
Nước tiểu (ml/giờ) > 30 20 - 30 5 - 20 Vô niệu
Tình trạng tâm thần B/thường Kích động Lẫn lộn Thờ ơ
hoặc kích động Mất cảm giác

11. 11
X TRÍ

12. 12
Eldar Soreide,
Trauma Care 2002
Prehospita
l
Rapid transport to appropriate facility
4 bước = ch y đua với thời gian (gold = 2h)
-Đánh giá và x trí t i hiện trường
(scoop & run vs stay & play?): 15 phút
- Đánh giá ban đầu và x trí t i phòng khám cấp cứu: 30 ph
- Đánh giá hoàn toàn: 1 - 3 giờ
- Đánh giá l i: 24 giờ

13. 13
X TRÍ

14. Xác định s c mất máu và nguồn ch y máu
Duy trì
áp lực tưới máu mô
Dự phòng
r i lo n đông máu
Kiểm soát nhanh chảy máu
14

15. 15
Xác định nguồn ch y máu
Trong trường hợp không có ch y máu ra ngoài và
trong b i c nh chấn thương, ph i gợi ý :
Vỡ lách
V t thương gan
Tràn máu ổ bụng
V t thương m c treo
Gãy xương đùi
Máu tụ sau phúc m c
Vỡ cột s ng lưng
Vỡ khung ch u
Tràn máu màng
phổi ồ t
Vỡ ĐM chủ
Đụng gi p phổi
Xquang phổi thẳng
Siêu âm bụng, chọc
r a, nội soi chẩn đoán
Chụp bụng không chuẩn
bị thẳng + nghiêng

16. Xác định nguồn ch y máu
• CT scan
- BN ổn định: cần thi t
- BN không ổn định: cân nhắc lợi ích/nguy cơ
16

17. Xác định nguồn ch y máu
FAST
17

18. 18
Tổn thương tim
do v t thương xuyên

19. 19

20. 20
2 khái niệm mới
• “Hemostatic resuscitation”= khôi phục
thể tích tuần hoàn và tưới máu mô
nhưng chú ý b o tồn và hỗ trợ hệ th ng
đông máu  “permissive hypotension”,
“small volume” ± co m ch noradrenalin
• “Damage control”= mổ ban đầu để
cầm máu đang ch y; mổ s a tổn
thương khi đã hồi sức xong (24 h sau)

21. %sng
HA 40
HA 80
Không bù dịch
24 lợn, mở ĐMC, truyền saline
Kowalenko et al, J Trauma 1992 Stern, Ann emerg med, 1993
Bệnh nhân s c mất máu
Huy t áp thấp cho phép (permissive hypotension)
21

22. S c mất máu
Truyền dịch ± thu c co m ch
Khôi phục huy t động để duy trì tưới máu mô
Nhưng tránh truyền dịch thái quá vì làm tăng ch y máu do :
- pha loãng các y u t đong máu và tiểu cầu
- huy t áp quá cao
Các mục tiêu huy t động:
Cân bằng giữa cung cấp oxy mổ và làm gia tăng ch y máu nặng 22

23. Rossaint et al. Crit care. 2016
23

24. Truyền dịch
* Đánh giá tiền gánh:
-Truyền th ng tĩnh (HA, HR,
CVP, UO): muộn
-Thông s động dynamic: đáp
ứng truyền dịch (tăng SV, CI
sau truyền dịch hoặc PLR)
• HA xâm lấn
•CVC: c nh trong > dưới đòn
•2 đường ngo i vi lớn 16 G
•Thi t bị truyền nhanh, ấm
•Cell-saver
MAP ~ SVR X CO
24

25. Truyền dịch, máu, s n phẩm máu
• Dịch tinh th :
- mất < 25% máu
• Dịch keo:
- mất > 25% máu,
- < liều t i đa,
- chọn th hệ mới
(HES?)
25

26. Tam chứng ch t
26

27. 27

28. 28

29. 29
Soreide + Smith. Hypothermia in Trauma.
In: Trauma Anesthesia, Cambridge University, 2008
Nhiệt độ phòng mổ > 28 oC

30. 30
Chấn thương , t vong và thân nhiệt
H thân nhiệt là y u t độc l p
của t vong trên bệnh nhân
chấn thương

31. Truyền máu ồ t (massive transfusion)
• MT: > 10 HCK/24h hoặc > 4 HCK trong < 1 h
• Phác đồ truyền máu ồ (MT):
 suy t ng và t vong
 tiêu thụ s n phẩm máu
• Khi nào dùng phác đồ MT?
- Tình tr ng s c mất máu
- B ng điểm dự ki n TM (TASH): 17 điểm
- Truyền > 10 HCK mà v n còn ch y máu ti p
- R i lo n đông máu trên xét nghệm
Perkins et al. CCM. 2008; Cooton et al. J Trauma. 2008; Dente et al. J Trauma. 200931

32. Yucel et al. J trauma. 2006
17
32

33. Hypocalcémie
• Hay gặp do truyền máu citrate, dịch keo
• Vai trò đông máu
• nh hưởng đ n tim và liệt m ch (vasoplégie)
• 1g CaCl2 IVL sau 4 HCK rồi tuỳ Ca++ máu
33

34. Ti t kiệm máu : autotransfusion
(cell-saver)
34

35. Thromboélastogramme (ROTEM)
• Đánh giá tính chất đàn hồi của cục máu đông
• = monitoring toàn bộ đông máu bằng máu toàn phần
• Phân tích chưc năng quá trình cầm máu
• K t qu nhanh ( 30 min)
35

36. Johansson et al. Vox sanguinis. 2009
36

37. 37
Cơ ch tác dụng lên lysine của TXA
Fibrin
Chất
hoạt
hoá
Plasminogen
Phong bế vị
trí gắn
LYSINE
● RR về truyền máu với
TXA là 0,61 (95% CI
0,53 – 0,70)
●TXA không làm 
nguy cơ NMCT, đột quỵ
, RL chức năng th n
hoặc t vong
Henry DA, Caeless PA at al.
Cochrane Database
Syst Rev 2011 Mar 16:3

38. X trí đông máu
ACOT (acute coagulopathy of trauma)
S c mất máu do chấn thương
Sốc mất máu
Bù dịch
Tổ thương mô
Bouglé, Annals of Intensive Care 2013
Viêm
Ho t hóa quá m nh
đông máu
Tiêu sợi huy t
Pha loãng máu
Gi m ho t tính y u t
đông máu và chức
năng tiểu cầu
Hypothermie
Hypocalcémie
Thi u oxy mô
Toan máu
Thi u máu
Acide tranexamique
 Bù dịch t ng lượng nh
 80 ≤ HA tâm thu ≤ 90 mmHg
 Dùng sớm thu c co m ch NA
 Giữ đẳng nhiệt
 Ca++ ionisé 1,1-1,3 mmol/L
 Dùng sớm PSL
 Phác đồ transfusion massive
 HCK:HTTĐL ≤ 2:1
 Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L
Monitoring đông máu (ROTEM?)
38

39. Mục tiêu chủ y u:
Cầm máu
Ph u thu t và/hoặc nút m ch
Cầm máu
S c mất máu do chấn thương
Xử trí huyết động
Bù dịch
Mục tiêu Huy t áp
Không CTSN
80≤PAS≤90 mmHg
Kèm CTSN
(GCS≤8)
PAS≥120 mmHg
Không đ t được mục tiêu HA
Dùng sớm thuốc co mạch noadrenalin
Dò lượng dịch truyền
Các chỉ s đánh giá tiền gánh/CO
Các markers của oxygénation mô
Gestion de la coagulation
Acide tranéxamique
1g IVL rồi 1g trong 8h
Truyền máu
Mục tiêu đông máu
Kèm CTSN (GCS≤8)
Hb > 10 g/dL
PT/ACT < 1,5 chứng
Plaquettes > 100.103/mm3
Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L
Không CTSN
Hb 7-9 g/dL
PT/ACT < 1,5 chứng
Plaquettes > 50.103/mm3
Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L
Đề phòng toan máu
Normothermie
Ca++ ionisé 1,1-1,3 mmol/L
39

40. “Damage control”
40
0
10
20
30
40
50
60
damage control traditional surgery
mortality

41.  Nh n bi t ch y máu và nguồn ch y máu
 Cầm máu = mổ và/hoặc nút m ch
 Mất cơ ch bù tr khi gây mê
 Cân bằng giữa khôi phục huy t động để duy trì tưới máu
mô và hồi sức thái quá
 Đề phòng r i lo n đông máu
 HCK/HTTĐL: 1/1 – ½
 Tránh tam chứng ch t = toan máu + h thân nhiệt + r i
lo n đông máu
 Kiểm soát tổn thương
K T LU N
41