2. I. TỔNG QUAN
Những bệnh nhân bị bệnh tim cấp hoặc mạn tính
đều có thể bị phù phổi cấp. Phát hiện và điều trị
phù phổi cấp có thể cứu sống bệnh nhân. Phù phổi
cấp có thể do nguyên nhân tim mạch và không phải
bệnh tim mạch. Người thầy thuốc phải hướng đến
nguyên nhân và triệu chứng phù phổi khi điều trị
bệnh nhân. Lâm sàng phức tạp hơn nữa khi những
bệnh nhân vừa bị bệnh tim và bị bệnh phổi đồng
thời.
3. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH
Các cơ chế bảo vệ phổi “khô”:
Áp lực keo luôn cao hơn áp lực thủy tĩnh, hệ thống
bạch mạch giúp thoát dịch ứ đọng ở gian bào. Ở
người bình thường áp lực mao quản phổi từ
712mmHg và áp lực keo khoảng 25mmHg. Phù
phổi xảy ra qua 3 giai đoạn:
4. Ba giai đoạn
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Dịch gia tăng nơi mô kẽ
phổi nhưng không ứ
đọng nhờ hệ thống
bạch mạch
Quá tải hệ bạch mạch
dịch ứ đọng nơi mô
kẽ phổi gây phù mô
kẽ phổi
Dịch ứ nơi phế nang gây
ra phù phế nang, gây rối
loạn trao đổi khí
5. Trên X-quang dấu hiệu tái phân phối tuần hoàn
ở đỉnh phổi do hiện tượng co thắt mạch máu phổi ở
vùng đáy là dấu hiệu sớm quan trọng của phù phổi
cấp.
Bất kỳ bệnh gì làm thay đổi áp lực thuỷ tĩnh
mao quản, áp lực keo huyết tương, tính thấm mao
quản phổi hoặc chức năng của bạch mạch đều gây
ra phù phổi cấp.
Phù phổi cấp do tim xảy ra là do tăng áp lực
thuỷ tĩnh của mao quản phổi.
6. II. NGUYÊN NHÂN CỦA PHÙ PHỔI
CẤP (theo cơ chế sinh lý bệnh)
1. Thay đổi tính thấm mao quản:
Nhiễm trùng phổi (siêu vi hoặc vi trùng)
Hít độc chất
Độc chất lưu hành
Chất vận mạch (histamine, kinins)
Đông máu nội mạch rải rác
Phản ứng miễn dịch
Viêm phổi do xạ trị
Tăng urê huyết
8. 2. Gia tăng áp lực mao quản phổi:
Nguyên nhân tim:
Suy tim trái
Hẹp van hai lá
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp
Nguyên nhân không do tim:
Xơ tĩnh mạch phổi
Hẹp bẩm sinh tĩnh mạch phổi
Tắc tĩnh mạch phổi
Truyền dịch quá tải
9. 3. Giảm áp lực keo:
Albumin máu thấp (thận, gan , suy dinh dưỡng)
4. Suy mạch bạch huyết.
5. Không rõ cơ chế:
Phù phổi cấp nơi cao độ
Do thần kinh (chấn thương hệ thần kinh trung
ương, xuất huyết dưới nhện)
Ngộ độc heroin
Sản giật
Hậu gây mê
10. III. CHẨN ĐOÁN:
1.Bệnh sử:
Hỏi kỹ bệnh sử về bệnh lý tim hoặc phổi trước
đây. Trong bệnh cảnh phù phổi cấp bệnh nhân
thường hoảng sợ hoặc kích động, không thở được.
2.Khám:
Thường bệnh nhân khó nói chuyện vì suy hô hấp.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc đứng, thở nhanh
nông 3040 lần/phút. Tần số tim nhanh (trên 100
lần/phút), mạch nhẹ. Huyết áp tâm thu và tâm
trương đều tăng.
11. Da lạnh và ẩm ướt, tím tái đầu chi, cánh mũi phập
phồng, tăng hoạt động cơ hô hấp phụ, sùi bọt hồng
ở miệng, nghe ran ẩm ở hai phổi dâng lên từ đáy
phổi. Có thể nghe ran rít và thì thở ra kéo dài.
Tiếng tim khó nghe và tiếng ran ở hai phổi. Có thể
nghe được tiếng ngựa phi T3. Cần chú ý nghe các
âm thổi trong các bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm
sinh gây ra phù phổi. Phù ngoại biên có thể do suy
tim P kết hợp với phù phổi cấp
12. 3. Cận lâm sàng (sinh hoá):
Cần xét nghiệm các chất điện giải trong máu ở
bệnh nhân bị phù phổi cấp. Créatinine máu đánh
giá chức năng thận. Protein huyết thanh được xem
xét vì có khả năng giảm albumin máu. Tổng phân
tích nước tiểu đánh giá bệnh thận. Công thức máu
quan trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm
trùng phổi, viêm nội tâm mạc. Khi máu động mạch
đánh giá thăng bằng kiềm toan, cho thấy bệnh nhân
bị phù phổi do thở nhanh gây giảm thán khí và
kiềm hô hấp.
13. 4. X quang ngực thẳng:
Dấu hiệu sớm nhất quan trọng của tăng áp tĩnh
mạch phổi do suy tim T là tái phân phối tuần hoàn
ở đỉnh phổi. Khi phù mô kẽ phổi có sự ứ dịch làm
dày lên các vách liên tiểu thuỳ tạo thành đường
Kerley B. Tràn dịch màng phổi xảy ra ở giai đoạn
này. Cuối cùng hình ảnh cánh bướm xuất hiện giai
đoạn phù phế nang.
14. 5. Điện tâm đồ:
Cho thấy nguyên nhân gây ra phù phổi cấp như dấu
hiệu nhồi máu cơ tim, dấu dầy thất T do các bệnh
lý như tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ…
6. Siêu âm tim:
Cho biết nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp như
phát hiện các bệnh lý van tim, nốt sùi do viêm nội
tim mạc nhiễm trùng, rối loạn vận động vùng sau
nhồi máu cơ tim, giảm chức năng tâm thu thất T.
15. IV. ĐIỀU TRỊ
1.Nội khoa
1.1 Thở oxygen qua ống thông mũi hoặc mặt nạ
(mask) để đạt được PaO2>60 mmHg. Nếu tình
trạng suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở
máy với mode, áp lực dương ngắt quảng (IPPB:
intermittent positive pressure breathing), nếu vẫn
chưa cải thiện phải dùng mode áp lực dương cuối
thì thở ra (PEEP: positive end-expiratory pressure)
từ 5-10 mmHg. Cần lưu ý việc giảm cung lượng
tim khi thở PEEP.
16. 1.2 Furosemide: Lợi tiểu quai tác động với ba cơ
chế: dãn mạch ngoại biên nhanh, lợi tiểu và
giảm hậu tải nhẹ. Thuốc Lasix 20mg TM, có thể
đến liều 40-80mg TM chậm trên 1 phút, tối đa có
thể lên đến 200mg.
1.3 Morphine: Đây là thuốc quan trọng trong điều trị
phù phổi cấp. Nó có tác dụng dãn tĩnh mạch trực
tiếp, tác động lên hệ thần kinh trung ương làm
giảm lo âu, liều dùng Morphine 5-10mg tiêm bắp
hoặc 2-4mg TM, nhắc lại 10-25 phút.
17. Chống chỉ định dùng Morphine ở những bệnh nhân
có bệnh COPD, hen phế quản
1.4 Aminophylline: Có lợi khi bệnh nhân có co thắt
phế quản. Aminophylline còn kích thích tăng sức
co bóp co tim và có tác dụng lợi tiểu nhẹ. Liều
dùng khởi đầu 6mg/kg TM sau đó truyền TM 0.5-
1mg/kg/giờ.Không sử dụng khi có NMCT.
18. 1.5 Thuốc dãn mạch:
Các thuốc này có tác dụng làm giảm công thất T.
Cả hai loại thuốc Nitroglycerine và Nitroprusside
được sử dụng với mục đích này.Liều dùng của
Nitroglycerine khởi đầu là 10µg/phút có thể tăng
dần đến 100µg/phút. Liều khởi đầu của
Nitroprusside là 20-40µg/phút, tăng lên thêm
5µg/phút mỗi 5-10 phút đến khi đạt được hiệu quả.
Cần theo dõi kỹ để tránh tụt huyết áp.
19. Các thuốc dãn mạch được dùng trong những
trường hợp phù phổi cấp do suy tim mạn trơ hoặc
phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim.
1.6 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim như dopamine
hoặc dobutamine được dùng trong trường hợp phù
phổi cấp nặng, đặc biệt trong tình trạng tụt huyết
áp.Liều dopamine TM 2-50µg/kg/phút, liều
dobutamine 2.5-20µg/kg/phút (các thuốc này pha
trong dung dịch Dextrose 5%)
20. 1.7 Truyền TM albumine khi bị phù phổi cấp do
albumin máu thấp.
1.8 Tái tổ hợp BNP (nesiritide) bolus TM, sau đó
truyền TM
Nesiritide làm giảm áp lực làm đầy trong tim
do dãn mạch và gián tiếp tăng cung lượng tim.
Cùng với lợi tiểu furosemide làm lợi niệu
natri và lợi tiểu.
21. 1.9 Trích huyết 250ml làm giảm lưu lượng trong lòng
mạch với điều kiện huyết áp không thấp, Hct>20%
1.10 Lọc thận nhân tạo có thể có hiệu quả trong
trường hợp suy thận nặng
1.11 Digitalis trong trường hợp suy tim rung nhĩ đáp
ứng thất nhanh, liều Digoxine 0.25-0.5mg TM
22. 2. Ngoại khoa:
Cần can thiệp phẫu thuật những trường hợp hở van
hai lá cấp, thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ
tim. Bơm bóng nội động mạch chủ (IABP:
intraaortic balloon pump) giúp cứu sống những
trường hợp suy thất T nặng (choáng tim). Bóng này
giúp cải thiện 15-20% cung lượng tim. Bóng có hai
tác dụng:
23. Gia tăng lưu lượng mạch vành qua tăng áp lực
tâm trương của động mạch chủ (lúc bóng phồng)
Giảm hậu tải của thất T (lúc bóng xẹp). Từ 80-
90% bệnh nhân bị choáng tim được cải thiện huyết
động nhờ bơm bóng nội động mạch chủ
