Phạm Thị Ngọc Thảo

1. TỔNG QUAN VỀ
LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY HUYẾT TƯƠNG
TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
PGĐ BV CHỢ RẪY
TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC

2. LỌC MÁU LIÊN TỤC

3. Các thuật ngữ
• Trị liệu thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT):
– Các phương pháp LM ngoài cơ thể nhằm thay thế chức năng thận suy giảm
• Trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT)
– Là một trong các phương pháp RRT, còn gọi là Lọc Máu Liên Tục
– Tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày
• Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD):
̶ Thận nhân tạo
̶- Là một trong các phương pháp RRT
̶- Tiến hành trong thời gian vài giờ

4. Lọc máu ngoài cơ thể
Các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA…

5. Lọc máu liên tục
Liệu pháp thay thế thận liên tục
Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT
Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục
Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT

6. Sự cần thiết ra đời của CRRT
• Nhược điểm của kỹ thuật IHD:
– Thường gây tụt HA cho BN nặng, huyết động không ổn
định
• Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào
giảm nhanh  nước vào nội bào  giảm V máu lưu
hành hiệu quả  tụt HA
• Làm suy yếu đáp ứng giao cảm bảo vệ trong trường
hợp giảm thể tích
– Không loại bỏ hiệu quả:
• Một số “chất độc” gắn với protein
• Các chất có TLPT trung bình và lớn

7. Ưu điểm của CRRT
• Lấy bỏ dịch, các chất hòa tan chậm, từ từ, liên tục:
– Phù hợp sinh lý, gần giống với thận tự nhiên
– Ngăn ngừa tổn thương thận thêm vào và thúc đẩy hồi
phục thận
– Áp dụng rất tốt cho BN nằm trong ICU:
• HĐ không ổn định
• Suy tim nặng
• Tăng áp lực nội sọ
– Dùng để cân bằng nội môi rất tốt: nước, điện giải, kiềm
toan, T0
– Hỗ trợ cho liệu pháp dinh dưỡng liên tục

8. Ưu điểm của CRRT
• Lấy bỏ được cả các chất trọng lượng nhỏ và TB:
– Suy thận cấp (ARF):
• Australia 90%, Europe 50%, US > 40% BN ICU có
ARF  LMLT
– Không có suy thận:
• ARDS (đb H5N1, SARS)
• Phù kháng trị lợi tiểu trên BN suy tim
• Viêm tụy cấp
......
– Ngộ độc cấp

9. Nhược điểm của CRRT
• Dùng chống đông kéo dài
• Bất động kéo dài
• Phải chăm sóc và theo dõi sát 24/24 giờ
• Chi phí đắt

10. Cơ chế và kỹ thuật
• Cơ chế:
– Siêu lọc: ultrafiltration
– Khuếch tán: diffusion
– Đối lưu: convection
– Hấp phụ: adsorption
• Kỹ thuật:
– Thẩm tách máu (Hemodialysis – HD)
– Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF)
– Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration – HDF)
Lấy chất hòa tan
Lấy nước

11. Khuếch tán
• Chất tan chuyển động tự do qua lại 2 bên màng bán thấm theo độ
chênh lệch về nồng độ
• Phụ thuộc: TLPT, T0 dung dịch, bản chất màng bán thấm (diện tích, độ
dày, lỗ màng…)
• Hiệu quả cao đối với chất hòa tan TLPT nhỏ: urê, creatinin, điện giải…
• TLPT chất hòa tan càng lớn thì hiệu quả càng giảm
Máu Dịch thẩm tách

12. Kỹ thuật thẩm tách máu – Hemodialysis
Dòng dịch thẩm tách đi ngược chiều dòng máu, ngăn cách bởi màng bán thấm
Doøng maùu
töø bn
Dòch thaûi
NOÀNG ÑOÄ
THAÁP
NOÀNG ÑOÄ
CAO
Doøng maùu
ñeán bn
Dòch thaåm
taùch
Đặc điểm:
Lấy bỏ tốt các chất tan TLPT nhỏ
Cân bằng điện giải, kiềm toan tốt

13. Siêu lọc
Ultrafiltration
• Nước qua màng bán thấm do chênh lệch AL (tạo bởi AL thủy tĩnh, AL
thẩm thấu hoặc AL keo)  có tác dụng lấy bỏ nước khỏi cơ thể
• AL dẫn dịch siêu lọc qua màng  AL xuyên màng (transmembrane
pressure – TMP)
• AL xuyên màng càng lớn  tốc độ dịch siêu lọc càng lớn
AL dương “đè” Áp lưc âm hút

14. Đối lưu
Convection
• Nước qua màng bằng cơ chế Siêu
Lọc sẽ “lôi kéo” theo chất hòa tan
(solvent drag)  Đối lưu
• Khả năng xuyên màng của chất hòa
tan TLPT nhỏ và TB là như nhau
miễn là chui được qua lỗ màng
• Cơ chế đối lưu phụ thuộc vào: lưu
lượng siêu lọc, nồng độ chất tan và
tính thấm của màng

15. Blood In
Blood Out
Dịch thải
(Từ BN ra)
(về BN)
Áp lực caoÁp lực thấp hơn
Dịch thay
thế
Kỹ thuật Hemofiltration
Lấy nước bằng Ultrafiltration, lấy chất tan bằng Convection
Lượng nước thải lớn nên cần dịch thay thế

16. Dịch thay
Thế
Dịch thẩm
tách
Blood In
Blood Out
Dịch thải
(từ BN ra)
(đi về BN)
Áp lực caoÁp lực thấp
Nồng độ caoNồng độ thấp
Kỹ thuật Hemodiafiltration
Kết hợp cả Hemodialysis và Hemofiltration

17. • Protein hấp thụ vào màng lọc  loại bỏ được các P gây hại
(cytokin, nội độc tố…)
• Hình thành màng thứ cấp -> giảm HQ lọc của màng theo thời
gian
• Bù dịch sau màng làm tăng bám dính do sự cô đặc máu ở cuối
quả lọc.
• Tốc độ dòng máu cao có thể làm giảm hiện tượng này và cuốn
protein đã bám dính trở lại dòng máu.
Hấp phụ
ADSORPTION
Tất cả các loại màng lọc tổng hợp
hiện nay đều hấp phụ protein

18. Renal Replacement Modality
Terminology
Modality/Physic
Phenomenon
Intermittent Semi-Continuous Continuous
Diffusion IHD SLED CVVHD
Convection online-IHF CVVHF (bag)
Diffusion + Convection
online-IHDF
(post/predilution)
ol-SLEHDF
(post/predilution)
CVVHDF (bag)
(pre/postdilution)
Adsorption IAD
(Toraymyxin Column)
Plasmapheresis IPH
Hybrid methods CPFA
(Coupled Plasma Filtration Adsorption)

19. Components of Solute Clearances and Renal Replacement
Modalities
Low Flux HD High Flux HD HDF HF
Diffusion
Diffusive Permeability (KoA)
Convection
Convective
Volume
Sieving Coefficient (SC)
Qb & tHD
102 103 104
105
Molecular Weight
Urea
(60)
Vit B12
(1355)
Inulin
(5200)
B2-Microglobulin
(11800)
Albumin
(66000)

20. Different Dialysis Modalities
Hemodialysis
Dialysate
Blood
Membrane
Postdilution
HemofiltrationUltrafiltrate
Blood
Membrane
Substitution
Postdilution
Hemodiafiltration
Ultrafiltrat
e
Substitution
Dialysate
Blood

21. CVVHDF – Substitution Modalities
Postdilution HDF
Predilution HDF

22. Renal Replacement Therapy, Options
Renal replacement therapy
Solute profile Mass removal Electrolytes
Periodicity Modality Membrane Dialysate
Hemodynamic
tolerance
Patient
outcome
Renal
recovery
Cost
Effectiveness

23. ARF classification
Hemodynamic instability
High risk patient
Isolated ARF
< 65 y
No organ failure
No comorbid
Early diagnose
Medical injury
Associated ARF
or ≥ 65 y
or 1 Organ failure
or Comorbid
or Late diagnose
or Surgery
Secondary ARF
or ≥ 75 y
or Sepsis
or Shock
or Ventilation
or Multiple Organ failure
ICU Management & Closed MonitoringNephrology Ward
Simple
ARF
Severe
ARF
MOF
ARF

24. Choose a RRT Modality
Simple
ARF
Severe
ARF
MOF
ARF
Intermittent
x 4 sessions/week
Daily
and/or Extended
x 7 sessions/week
Continuous
or Daily Extended
ARF - ICU
HF-HD
HDF
(HF)
HF-HD
HDF post/predil.
SHF-HD
(HF)
HDF post/predil.
HF-HD
SHF-HD
(HF)
Hemodynamic stability
High risk patient

25. KỸ THUẬT
 Catheter 2 nòng: lấy máu ra và trả máu về
 Quả lọc: loại bỏ chất độc qua màng bán thấm
 Máy lọc máu liên tục
Catheter
 Dịch thay thế và/hoặc dịch thẩm phân
 Thuốc chống đông hệ thống lọc

26. Catheter 2 nòng

27. Cấu trúc quả lọc máu
Dịch
thải ra
Khoang chứa dịch
thẩm tách/dịch
siêu lọc
Sợi rỗng
Nguyên liệu vỏ:
Polycarbonate
Máu vào

28. Máy lọc máu liên tục

29. Loại bỏ tốt hơn
nhờ sự đối lưu
(convection)
(solvent drag)
Loại bỏ tốt hơn
nhờ sự khuếch tán
(conduction)
(diffusion)
29

30. Dịch thẩm phân (Dialysate) và
dịch thay thế (Replacement fluids)
B0 Prismasol 2 Prismasol 4
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Sodium Na+
140 142 140
Calcium Ca ++
1.75 1.75 1.75
Magnesium Mg ++
0.50 0.50 0.50
Potassium +
0 2 4
ChlorideCl-
109.5 111.5 113,5
LactateC3H5O3
-
3 3 3
Bicarbonate HCO 3
-
32 32 32
Glucose (g/l) 0 1.1 1.1
Th. Osmolarit ät (mOsm/l) 287 297 301
Nồng độ điện giải giống huyết tương và sẽ được pha chế theo nhu cầu của BN
Dịch thẩm tách và dịch thay thế thường dùng chung cùng loại

31. Chống đông
• Máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 
hoạt hóa dòng thác đông máu  tắc màng lọc
• Chống đông để dự phòng tắc màng lọc  nguy cơ xuất
huyết
• Nguyên tắc: “Mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo
& Ronco)
• Biện pháp:
– Chống đông toàn thể: heparin không phân đoạn, heparin TLPT
thấp
– Chống đông cục bộ: citrate
– Rửa quả lọc

32. Biến chứng của CRRT
Kỹ thuật Lâm sàng
Tuột, tắc, xoắn vặn catheter
Tuột, tắc, xoắn dây dẫn
Tắc màng và hệ thống lọc
Vỡ màng
Thiếu dòng
Lỗi cân bằng dịch
Lọc không hiệu quả
Hematome, xuất huyết
Thuyên tắc huyết khối
Nhiễm khuẩn huyết và tại chỗ
Giảm thân nhiệt
Mất chất dinh dưỡng
Mất cân bằng nước, điện giải
(đặc biệt K+ và P), kiềm toan
Giảm HA,loạn nhịp tim
Giảm TC, rối loạn đông máu
Hạ đường huyết

33. Phương thức CRRT
• 1. SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration
Siêu lọc liên tục chậm
• 2. CVVH - Continuous Veno – venous Hemofiltration
Siêu lọc máu TM – TM liên tục
• 3. CVVHD - Continuous VenoVenous HemoDialysis
Thẩm tách máu TM – TM liên tục
• 4. CVVHDF - Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration
Thẩm tách – siêu lọc TM – TM liên tục

34. Access
Return
Effluent
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF
Tóm tắt
Replacement
(pre or post
dilution)
Access
Return
Effluent
Access
Return
Effluent
Dialysate
Replacement
(pre or
post dilution)
I
Access
Return
Effluent
Dialysate

35. Lọc máu liên tục
cho tổn thương thận cấp

36. Tiêu chuẩn RIFLE
Risk
Injury
Failure
Loss
ESRD
Tăng creatinine x 1.5 hoặc
giảm GFR >25%
Bệnh thận giai đoạn cuối
Độ lọc cầu thận Cung lượng nước tiểu
NT <.3ml/kg/h
x 24 h hoặc
Vô niệu x 12 hrs
NT < 0.5ml/kg/h
x 12 h
NT < 0.5ml/kg/h
x 6 h
Tăng creatinine x 2
hoặc giảm GFR >50%
Tăng Cre x 3
hoặc giảm GFR >75%
hoặc Cre 4mg/dl
(Acute rise of 0.5 mg/dl)
Độ nhạy cao
Độ chuyên biệt cao
SGCNT kéo dài = mất hoàn toàn chức
năng thận > 4 weeks
Bellomo R, et al. Crit Care. 2004;8:R204–R212.

37. Tiêu chuẩn AKIN
(Acute Kidney Injury Network)
Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL hoặc  1.5 lần mức nền trong vòng 48 giờ hoặc NT
< 0.5mL/kg/h trong 6h
Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin (Cr) Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu
Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền
Hoặc tăng  0.3mg/dL
Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 6 giờ
Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 12 giờ
Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền
Hoặc Cr  4mg/dL
(với tăng cấp  0.5mg/dL)
Nước tiểu < 0,3mL/kg/giờ x 24 giờ
hoặc Vô niệu x 12 giờ hoặc
Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung
lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).
 Nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau:
 Đề nghị dùng thuật ngữ AKI thay cho ARF chỉ tất cả mức độ rối loạn chức năng thận cấp
 Tiêu chuẩn creatinin và cung lượng nước tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48 giờ

38. Theo hướng dẫn của KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL trong 48h or tăng Cr ≥ 1.5 mức nền trong 7 ngày or
cung lượng NT < 0.5mL/kg/h trong 6h
Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu
Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền
Hoặc tăng  0.3mg/dL
Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong 6 –
12h
Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2.0 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong > 12h
Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền hoặc
Cr  4mg/dL hoặc
Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung
lượng nước tiểu ở giai đoạn nào)
hoặc
BN < 18T có GFR < 35
mL/ph/1.73m2
Nước tiểu < 0,3mL/kg/h trong ≥ 24h
hoặc Vô niệu ≥ 12h

39. Chỉ định cho CRRT
• STC trong bệnh cảnh suy đa tạng
• Có chỉ định RRT ở BN có các tình trạng sau:
– Huyết động không ổn định
– Tăng áp lực nội sọ
– Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong
những ngày không làm IHD
– Suy tim nặng
– Thiếu máu nặng

40. Khi nào bắt đầu RRT
cho tổn thương thận cấp?
• Theo KDIGO: RRT ngay khi thay đổi dịch, điện giải, kiềm toan đe dọa
tính mạng
• Các trường hợp khác:
– Chưa có sự đồng thuận
– Theo ADQI: nên bắt đầu CRRT trước khi có biến chứng do ARF
– Theo Kellum:
• Bắt đầu RRT khi có thiểu niệu
• BN ICU có AKI tăng TLTV 3 – 10 lần
• CRRT có ít biến chứng
– Theo UptoDate: RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy
thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL
Nên bắt đầu CRRT sớm, VD: đạt
tiêu chuẩn F của phân loại RIFLE
Kellum JA. Indications, timing, and patient selection. Continuous Renal Replacement Therapy.
Published by Oxford University Press, Inc. 2010; 6: 39 – 45.

41. CÁC THÔNG SỐ
• Thời điểm: xem xét khởi đầu sớm
– Thiểu niệu: nước tiểu <30 ml/h
– Urea  27 mmol/L
– %FO  10%
• Cường độ: ngắt quãng / liên tục
– Nếu ngắt quãng, HD hàng ngày có thể cần thiết
• Mode: Xem xét mode đối lưu, nhất là bn nhiễm khuẩn
huyết
– Thêm mode khuếch tán nếu tăng dị hóa
• Liều: ít nhất 25 ml/kg/h
– Xem xét liều đối lưu cao hơn nếu bn NKH

42. Compensation for Pre-dilution
• Qb = 150 ml/min
• Quf = 2500ml/hr = 41.7 ml/min
• Post-dilution:
– UF fraction = 41.7  150 = 27.8%
• Pre-dilution:
– UF fraction = 41.7  (150+41.7) = 21.8%
• Loss of UF fraction: (27.8 - 21.8)  27.8 = 21.5%
• Compensation for pre-dilution = Quf  (1 – 0.215)
= Quf x 1.28 for Qb 150 ml/min
3 August 2016

43. Ngưng RRT
• Khi chức năng thận đã phục hồi
• Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi
thể tích nước tiểu > 30mL/h
Độ thanh thải creatinin RRT
< 12mL/ph Tiếp tục RRT
12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng
> 20 mL/ph Ngưng RRT

44. AKI là 1 hội chứng thường gặp ở ICU, làm tăng TLTV
Cần làm RRT ngay khi có quá tải dịch, tăng kali máu,
toan CH nặng đe dọa tính mạng
CRRT có nhiều ưu điểm cho các BN nặng trong ICU,
đặc biệt:
BN có rối loạn huyết động
BN có tăng áp nội sọ
BN suy tim nặng, NMCT
BN đang thở máy cần cai máy
Trong các phương thức CRRT nên sử dụng CVVHDF

45. CRRT TRONG
BỆNH LÝ NGOÀI THẬN

46. • SIRS/Sepsis
• Suy gan cấp
• ARDS
• Ngộ độc
• Suy tim ứ huyết
• Các chỉ định khác

49. High-volume Hemofiltration (HVHF)
• Honoré:
– 50 – 70 mL/kg/h
– 100 – 120 mL/kg/h trong 4 – 8 h, tiếp theo bởi
liều thông thường
• Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI):
– > 35 mL/kg/h

50. Hemoperfusion
• Chất hấp phụ tiếp xúc trực tiếp với máu trong
hệ thống lọc
• Hấp phụ được các phân tử lớn vượt quá kích
thước lỗ lọc
• Kỹ thuật:
– PMX-DHP (chất hp:polymyxin B)
– PMMA-CHDF (dùng màng polymethyl
methacrylate)
– Màng phủ PEI (polyethyleneimine) (Oxiris)
– coupled plasma filtration adsorption (CPFA)

51. Lọc hấp phụ huyết tương kép
5:44 AM 51
CPFA
Resin
Haemofilter Blood
out
Dialysate in
30 ml/min
Dialysate
out + UF
Plasmafiltration
30-40 ml/min
Plasmafilter
Blood in
100-200
ml/min
1. huyết tương được tách ra khỏi máu
nhờ một quả lọc huyết tương
2. lọc hấp phụ huyết tương qua quả lọc
với resin được chọn để hấp phụ hóa
chất trung gian như AmberchromTM
(Rohm and Haas)
4. Máu sau khi được trộn trở lại qua hệ
thống CRRT tiếp theo
3. Máu sau quả lọc được trộn trở lại với
huyết tương đã qua hấp phụ
CPFA avoids the contact of cellular components of the blood with the resin.

52. High cut-off filter
• Màng lọc có lỗ lớn hơn bình thường (0.01 –
0.02 µm)
• Cho phép loại bỏ các phân tử có MW tới 45
kD
• Sử dụng với CVVHD để hạn chế mất
albumin

53. Suy gan cấp
Định nghĩa: suy gan cấp (*)
– Không có bệnh gan mạn tính
– Rối loạn tri giác: hôn mê gan
– Rối loạn đông máu (INR > 1.5)
– Thời gian bệnh < 26 tuần
• Lọc máu: có vai trò như cầu nối cho
ghép gan hoặc dành thời gian cho tế
bào gan hồi phục
(*) theo American Association for the Study of Liver Diseases 2011

54. Vai trò của CRRT trong suy gan cấp
• Loại bỏ các chất gây hôn mê gan
• Bổ sung yếu tố đông máu
• Điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng kiềm
toan
• Điều chỉnh tăng áp lực nội sọ
• Loại bỏ các cytokine tiền viêm
• Hỗ trợ dinh dưỡng

55. Kỹ thuật CRRT trong suy gan cấp
• CVVHDF (thải trừ NH3 và cytokine)
• Plasma Exchange
• MARS
• Bioartificial Liver Device

56. ARDS
BN ARDS
24% có tổn thương thận cấp (AKI) trong 4
ngày đầu
35% xuất hiện AKI trong suốt tg nằm viện
ARDS without AKI: tử vong 28%
ARDS with AKI: tử vong 60% (*)
(*) Liu KD. Crit Care Med. 2007;35(12):2755-2761

58. Vai trò CRRT trong ARDS
• Điều chỉnh toan hô hấp hậu quả của
“permissive hypercapnia”
• Điều chỉnh cân bằng dịch
• Loại bỏ các cytokine tiền viêm
• Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF

59. Ngộ độc
Chỉ định
• Tình trạng toàn thân ngày càng nặng mặc dù đã
điều trị nội khoa
• Có dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tụt huyết áp,
ức chế hô hấp, rối loạn nhịp
• Đường đào thải tự nhiên bị tổn hại (suy gan, suy
thận...)
• Ngộ độc liều gây tử vong

60. Lựa chọn phương thức
• Dựa vào các đặc tính của chất gây độc:
– Thể tích phân bố (volume of distribution VD)
– Trọng lượng phân tử
– Độ gắn kết với protein
– Tính tan trong nước
– Đặc tính tích điện (âm, dương, trung tính…)

61. Lựa chọn phương thức lọc máu
trong ngộ độc
- MARS

62. CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁC
• Suy tim ứ huyết
• Hội chứng ly giải khối u
• Hội chứng vùi lấp
• Tăng thân nhiệt đe doạ tính mạng
• Phẫu thuật có dùng máy tim phổi nhân tạo

63. THAY HUYẾT TƯƠNG

64. ĐỊNH NGHĨA
• Thuật ngữ “Thay thế huyết tương”:
– Therapeutic plasma exchange (TPE)
– Plasma Exchange
– Plasmapheresis
– Apheresis

65. ĐỊNH NGHĨA
• Thay thế huyết tương:
– Tách và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương
của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới
hoặc dịch thay thế phù hợp

66. NGUYÊN LÝ
• Máu = Huyết tương(55%) + Huyết cầu(45%)
– Huyết cầu: HC, BC, TC
– Huyết tương: là thành phần dịch của máu
không chứa các huyết cầu
• Điện giải, glucose, acid amin, lipid...
• Albumin, globulin α1, α2, β1, β2, γ...
• Fibrinogen, các yếu tố đông máu...

67. NGUYÊN LÝ
• Phân tách máu (Apheresis)
– Phân tách huyết tương (Plasmapheresis)
– Phân tách huyết cầu (Cytapheresis)
• Tách bạch cầu (Leukapheresis)
• Tách tiểu cầu (Thrombocytapheresis)
• Tách hồng cầu (Erythrocytapheresis)

68. NGUYÊN LÝ
• Máy ly tâm
– Sử dụng lực ly tâm phân tách các thành phần
có tỷ trọng khác nhau
Thành phần Tỉ trọng
Huyết tương 1.025 – 1.029
Tiểu cầu 1.040 – 1.045
Lymphocyte 1.050 – 1.061
Bạch cầu hạt 1.087 – 1.092
Hồng cầu 1.078 – 1.114

69. NGUYÊN LÝ
• Máy ly tâm
– Liên tục:
• COBE Spectra
Apheresis System
– Ngắt quãng

70. NGUYÊN LÝ
• Máy ly tâm

71. NGUYÊN LÝ
• Màng lọc tách huyết tương

72. Hiệu quả phân tách huyết tương phụ thuộc:
• Qb: lưu lượng máu
• Hct của bệnh nhân, độ nhớt máu
• Kích thước lỗ màng lọc
• TMP: áp lực xuyên màng
Qb 100-150
Hct 25-45%
TMP <50 mmHg
Plasma được phân tách
Kích thước lỗ màng lọc
NGUYÊN LÝ

73. KHÁNG ĐÔNG
Heparin: Nếu đông máu bình thường:
• Priming: 2000UI/1000ml Normal Saline
• Liều bolus đầu tiên: 20 – 60UI/kg
• Liều duy trì: 10 – 20UI/kg
• Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bt (~50-70s)
• Chú ý: liều kháng đông trong TPE cao hơn so
với CRRT (gần gấp 2 lần) vì heparin sẽ bị mất
đi khi huyết tương được thay thế

74. BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN
• Xuất huyết
• Giảm tiểu cầu do
heparin
• Kháng heparin (đặc
biệt ở bn NKH)
74

75. KHÁNG ĐÔNG
Citrate
Blood
pump
Citrate
Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l
Bù Calcium
(central or dialysis line)
Calcium free dialysate / replacement
Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l
Kháng đông tại chổ
Không có tác dụng kháng đông
trong cơ thể BN.
Chỉ có tác dụng kháng đông trong
hệ thống lọc.

76. CHỈ ĐỊNH TPE
Bệnh lý
thần
kinh
Myasthenia gravis (MG)
Bệnh lý
huyết học
Thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP)
Guillain-Barré syndrome (GBS) Primary macroglobulinemia
Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy (CIDP)
Multiple myeloma
Multiple sclerosis (MS)
Bệnh thận
Focal glomeruler sclerosis
Bệnh lý
hệ tạo
keo
Systemic lupus erythematosus (SLE)
ABO mismatched renal
transplantation
Malignant rheumatoid arthritis (MRA)
Khác
Arteriosclerosis obliterans
(ASO)
Bệnh da
Pemphigoid
Familial hyper-cholesterolemia
(FH)
Pemphigus vulgaris
Hemolytic uremic syndromeToxic epidermal necrosis
Stevens-Johnson syndrome
Bệnh
gan
Fulminant hepatitis Drug intoxication
Acute hepatic failure
Severe blood-type
incompatible pregnancy
Post operative hepatic failure
Chronic hepatitis C

77. CHỈ ĐỊNH
• Bệnh lý thận nguyên phát
• Goodpasture’s disease
• IgA nephritis/HSP
• Pauci-immune RPGN
• Focal segmental
glomerulosclerosis
(recurrence post-
transplant)
• Transplantation
• Bệnh thận thứ phát
• APA syndrome
• Cryoglobulinemia
• Multiple myeloma
(myeloma kidney)
• TTP/HUS
Kaplan AA.. Am J Kidney Dis. 2008;52:1180-1196.

78. CHỌN LỰA DỊCH THAY THẾ
FFP vs ALBUMIN
FFP
Ưu điểm:
– Rẻ
– Có các yếu tố đông máu
Nhược điểm
– Khả năng lây nhiễm virus
– Dị ứng
– Hạ calci máu do kháng đông
citrate
– Phản ứng viêm do các
globulin miễn dịch
– Đồng nhóm máu ABO
ALBUMIN 5%
Ưu điểm:
– Ít dị ứng
– Ít nguy cơ lây
nhiễm
– Không có các
globulin miễn dịch
Nhược điểm:
– Không có yếu tố
đông máu
– Chi phí cao

79. THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ
• Công thức ước tính thể tích huyết tương:
– EPV (nam) = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct)
– EPV (nữ) = 0.065 * cân nặng (kg) * (1 – Hct)
• VD: nam, 65 kg, hct = 40%  EPV = 2.7 lít

80. Hiệu quả thay thế huyết tương cao nhất lúc ban
đầu và giảm dần sau đó
THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ

81. Thể tích thay thế nhỏ hay lớn?
• Vthay thế = 1.0 – 1.5 lần Vhuyết tương:
– Thời gian ngắn thực hiện ngắn
– Hiệu quả thay thế thấp hơn, phải thực hiện
nhiều lần.
• Vthay thế = 2.0 – 3.0 lần Vhuyết tương:
– Hiệu quả loại bỏ những chất gây bệnh cao
– Thời gian thực hiện kéo dài hơn

82. TẦN SUẤT
• IgM: 75% trong huyết tương  làm TPE 1-2
lần nhanh chóng làm giảm IgM  làm cách
ngày
• IgG: 40% trong huyết tương, và khôi phục 40%
trong 48 giờ  làm TPE nhiều lần và lâu hơn
để loại bỏ IgG

83. HIỆN TƯỢNG “REBOUND”
• Tái phân bố:
– Xảy ra sau 6 – 12 giờ
– Các chất từ ngăn ngoại mạch  ngăn nội mạch
• Tái tổng hợp
– Khi nồng độ các chất bị giảm  kích thích tổng
hợp thêm
TPE cần thực hiện nhiều lần và kết hợp các phương
pháp khác, vd như ức chế miễn dịch

84. NHƯỢC CƠ
MYASTHENIA GRAVIS (MG)
• TPE nhằm loại bỏ các kháng thể lưu hành, thường chỉ
định trong đợt cấp, trước và sau phẫu thuật cắt tuyến
ức. Hiệu quả càng cao nếu bắt đầu sớm
• Hiệu quả TPE vs IVIG như nhau. Hiệu quả bắt đầu
xuất hiện sau 24h và kéo dài 2 – 4 tuần. Do đó phải
phối hợp các thuốc UCMD.
– Dịch thay thế: Albumin
– Thể tích: 1 – 1.5 TPV
– Tần suất: hàng ngày hoặc cách ngày
– Thời gian: thường khoảng 2 tuần.

85. HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE
ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY
• TPE vs IVIG: hiệu quả như nhau, rẻ hơn
• TPE hiệu quả nhất khi khởi đầu sớm trong vòng 7
ngày khởi phát bệnh
• TPE
– Dịch: albumin
– Thể tích: 1 – 1.5 lần TPV
– Tần suất: cách ngày
– Thời gian: 5 – 6 lần TPE trong 10 – 14 ngày

86. BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI
THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP)
• TTP giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10%. TTP nên bắt
đầu ngay khi TTP được chẩn đoán. Nếu chưa thể
thực hiện TPE ngay, truyền plasma cho đến khi TPE
có thể thực hiện được.
• Dịch thay thế: Plasma, cryoprecipitate poor plasma
• Thể tích: 1 – 1.5 TPV
• Tần suất: hàng ngày
• Thời gian: TPE mỗi ngày cho đến khi tiểu cầu >
150k/ul và LDH còn 2 – 3 lần bt.

87. 87
Trân trọng cảm ơn