4. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất.
• Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số. Tỉ lệ tăng theo tuổi.
Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi.
• Hậu quả nặng nề
• Điều trị còn nhiều khó khăn
5. Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do thiếu
máu cục bộ tăng gấp gần năm lần
Incidencecủađộtquỵđượcđiềuchỉnhtheo2
nămtuổi/1,000
Người có AF*Người không AF
Risk ratio=4.8
p<0.001
0
10
20
30
40
50
60
Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070)
Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988
> 3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm 1-3
50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm3
6. PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
Loại rung nhĩ Định nghĩa
Rung nhĩ cơn - Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại
trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện.
- Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với
tần suất khác nhau.
Rung nhĩ bền bỉ - Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh
nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển
nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang.
Rung nhĩ không
do bệnh van tim
- Rung nhĩ khi không có hẹp hai lá do thấp,
không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc
sửa van hai lá.
8. Mức độ triệu chứng rung nhĩ
của Hội Tim mạch châu Âu có sửa đổi
Chỉ số
EHRA có
sửa đổi
Triệu
chứng
Biểu hiện
1 Không Rung nhĩ không gây nên bất kỳ triệu chứng nào.
2a Nhẹ Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh
hưởng do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.
2b Trung bình Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh
hưởng nhiều do các triệu chứng liên quan đến
rung nhĩ, nhưng bệnh nhân cũng bị phiền phức
do triệu chứng đó.
3 Nặng Hoạt động bình thường hàng ngày bị ảnh hưởng
do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.
4 Mất khả
năng
Không thực hiện được các hoạt động bình
thường hàng ngày.
9. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ
• Hai mục tiêu chính:
• Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị
thiếu máu cục bộ) và suy tim.
• Giảm bớt các triệu chứng.
• Đạt mục tiêu bằng cách:
• Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ.
• Kiểm soát tần số tim.
• Kiểm soát nhịp tim.
• Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên:
• Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối.
• Yếu tố nguy cơ gây chảy máu.
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98
10. Thang điểm CHA2DS2-VASc và
nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân Rung nhĩ
Mục Điểm
Đột quỵ, TIA hay
thuyên tắc hệ thống
có trước đây
2
Tuổi ≥75 2
Suy tim ứ huyết * 1
Tăng HA 1
Đái tháo đường 1
Tuổi 65–74 1
Nữ giới 1
Bệnh mạch máu 1
CHA2DS2-
VASc
Tỉ lệ đột quỵ
trong 1-năm
9 23.64%
8 22.38%
7 21.50%
6 19.74%
5 15.26%
4 9.27%
3 5.92%
2 3.71%
1 2.01%
0 0.78%
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
Cộng điểm
lại với nhau
11. THANG ĐIỂM NGUY CƠ CHÁY MÁU HAS-BLED
Đặc điểm lâm sàng Điểm
H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) 1
A: chức năng thận hay gan bất thường 1 + 1
S: đột quỵ 1
B: chảy máu 1
L: INRs không ổn định 1
E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) 1
D: thuốc hay rượu 1 + 1
Điểm cộng dồn Giới hạn từ 0−9
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100
14. Khuyến cáo dùng thuốc chống đông Mức bằng
chứng
- Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên
I A
- Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên
I A
- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1, cần
dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B
- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2, cần dựa
trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B
- Sử dụng các thuốc kháng Vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột
quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá từ
vừa đến nhiều
I B
- Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nếu bệnh nhân phù hợp với
thuốc chống đông thế hệ mới .nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới hơn là thuốc
kháng Vitamin K
I A
- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng Vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần
được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ I A
27. Khuyến cáo các thuốc chuyển nhịp rung nhĩ và liều dùng
Thuốc Đường
dùng
Liều lượng Tác dụng phụ
Amiodarone Uống 600 – 800 mg/ngày, tổng liều có
thể tới 10g, sau đó duy trì 200
mg/ngày
Viêm mạch (khi truyền TM), tụt áp, nhịp
chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), rối loạn
tiêu hóa, táo bón, tăng INR
Truyền TM 150 mg trong 10 phút, sau đó duy
trì 1 mg/phút trong 6h, sau đó duy
trì 0,5 mg/phút trong 18h hoặc
chuyển sang đường uống
Dofetilide Uống MLCT (mL/ph) Liều (mcg, 2
lần/ngày)
QT dài, xoắn đỉnh, chỉnh liều theo suy thận,
cân nặng và tuổi
> 60
40 – 60
20 – 40
< 20
500
250
125
Không khuyến
cáo
Flecanide Uống 200 – 300 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1,
loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân
bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc
Ibutilide Truyền TM 1 mg trong 10 phút, có thể nhắc
lại 1mg 1 lần nữa nếu cần (cân
nặng < 60 kg dùng liều 0,01
mg/kg)
QT dài, xoắn đỉnh, tụt áp
Propafenone Uống 450 – 600 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1,
loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân
bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc
•* khuyến cáo dùng tiếp nối với thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci nhóm nonhydropyridine > 30 phút trước khi chỉ định thuốc nhóm IC.
32. Kiểm soát nhịp tim Hybrid
• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp
tim và triệt đốt rung nhĩ
• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp
tim và máy tạo nhịp tim
