Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Viêm tụy cấp

15,812 views

Published on

Vũ Quốc Bảo

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Viêm tụy cấp

  1. 1. BS. VŨ QUỐC BẢO BM Nội Tổng Quát – ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
  2. 2. VIÊM TỤY CẤP  ĐỊNH NGHĨA:  Là một cấp cứu nội khoa thường gặp  Là quá trình viêm cấp tính Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th ed. 2009. Chapter 68.
  3. 3. VIÊM TỤY CẤP Sỏi mật Không rõ NN Rượu NN khác Tự miễn Di truyền Do điều trị Nhiễm trùng Chuyển hóa Ung thư Tắc nghẽn Độc chất Chấn thương Mạch máu Khác Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th ed. 2009. Chapter 68.
  4. 4. TRIỆU CHỨNG LS Bệnh sử:  Đau bụng  Buồn nôn, nôn Khám:  Sốt nhẹ - TB  Nhịp tim nhanh  Hạ HA  Bụng đề kháng thượng vị  Giảm/mất âm ruột  Triệu chứng TDMP (T)  Vàng da nhẹ  Bầm da hông lưng hoặc quanh rốn
  5. 5. CẬN LÂM SÀNG  Amylase máu  Lipase máu  Các dấu ấn viêm: Tăng bạch cầu, Neutrophil- specific elastase, Interleukin-6, CRP  Đánh giá cô đặc máu: Hct
  6. 6. CẬN LÂM SÀNG  X quang: bụng và ngực thẳng  Siêu âm bụng  CT bụng  MRI  ERCP  EUS
  7. 7. Markus B. et al. The American Journal of Medicine , Volume 122 (4) Elsevier – Apr 1, 2009 Dấu Cullen và Grey Turner
  8. 8. Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition. The McGraw-Hill Companies Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology 5th edition. Blackwell Publishing
  9. 9.  CHẨN ĐOÁN: 2 trong 3 tiêu chuẩn sau 1. Các triệu chứng, như đau thượng vị, gợi ý VTC 2. Amylase hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn trên bình thường 3. Hình ảnh học hướng chẩn đoán VTC, thường dùng siêu âm (độ nhạy 25-50%), CT-Scan hoặc MRI VIÊM TỤY CẤP 1. Banks P.A. et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400 2. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK Guidelines For The Management Of Acute Pancreatitis. Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9. doi: 10.1136/gut.2004.057026
  10. 10. Đau bụng Thượng vị Lan lưng Khởi phát nhanh Tăng dầntối đa trong 30’ Kéo dài ≥ 24h, không giảm Kèm buồn nôn, nôn Khám: đề kháng ½ bụng trên
  11. 11. Amylase Lipase ULN 100 190 Bắt đầu tăng Ngày 1 Ngày 1 Về bình thường sau 3 – 5 ngày Tăng kéo dài hơn Men tụy có thể không tăng trong • VTC do rượu • Tăng TG • Ung thư tụy • VTC trên VT mạn • Loét thâm nhiễm
  12. 12. CHỈ ĐỊNH CHỤP CT-SCAN 1. Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và XN không đủ chẩn đoán 2. Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy và quanh tụy (khi còn đau bụng hoặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ) 3. Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch) 1. Bharwani N. et al. Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175. 2. Wu B.U. et al. Current Diagnosis & Treatment: Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy 2nd ed. 2012. Chapter 25
  13. 13. MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP Gut 2012;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779 Nhẹ Trung bình Nặng Không suy tạng Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong 48h) Suy tạng kéo dài (>48h): •Suy một tạng •Suy đa tạng Không biến chứng tại chỗ Biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân mà không suy tạng
  14. 14. BIẾN CHỨNG TẠI CHỖ Tụ dịch quanh tụy cấp Nang giả tụy Hoại tử tụy/quanh tụy cấp +/- nhiễm trùng Hoại tử tụy/quanh tụy có vách +/- nhiễm trùng
  15. 15. BIẾN CHỨNG SUY TẠNG
  16. 16. TIÊN LƯỢNG:  Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h  CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h  SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn 1. to > 38oC hoặc < 36oC 2. Nhịp tim > 90 l/p 3. Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg 4. BC > 12000 hoặc < 4000/mm3 VIÊM TỤY CẤP
  17. 17. TIÊN LƯỢNG:  Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau: 1. (B): BUN > 25g/dL 2. (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15 3. (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 4. (A): Tuổi > 60 5. (P): Tràn dịch màng phổi VIÊM TỤY CẤP
  18. 18. VIÊM TỤY CẤP TIÊU CHUẨN GLASGOW ≥ 3đ Trong vòng 48 giờ
  19. 19. Do soûi Khoâng do soûi Luùc nhaäp vieän Tuoåi > 55 > 70 Baïch caàu maùu > 16.000/mm3 > 18.000/mm3 Glucose maùu > 200 mg/dL > 220 mg/dL LDH maùu > 350 UI/L > 400 UI/L AST maùu > 250 UI/L > 250 UI/L Trong 48 giôø ñaàu nhaäp vieän Giaûm Hct > 10 % 10 % Taêng BUN > 5 mg/dL > 2 mg/dL Can xi maùu < 8 mg/dL < 8 mg/dL PaO2 < 60 mmHg - Maát kieàm > 4 mEq/L > 5 mEq/L Maát dòch > 6 L > 4 L TIÊU CHUẨN RANSON ≥3đ
  20. 20. APACHE-II
  21. 21. TIÊN LƯỢNG LÚCNV Hct SIRS BISAP GLASGOW APACHE-II 24H Hct GLASGOW APACHE-II 48H CRP SIRS GLASGOW RANSON APACHE-II
  22. 22. Figure 45.12 Computed tomography scan with intravenous contrast demonstrating moderate acute pancreatitis. The pancreas (arrow) is edematous, but enhances throughout, demonstrating absence of necrosis. There is peripancreatic fl uid and stranding (arrowhead). Gallstones are present in the gallbladder (double arrowhead). [2] Fig. 1. Normal contrast-enhanced computed tomogram of the pancreas. Note that the pancreas (P) has a uniform enhancement intermediate between that of the liver (L) and spleen (S). [1] 1. Vege S.S., Baron T.H. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review 3rd ed. 2008. 2. Nagar A.B., Pandol S.J. Atlas of Gastroenterology 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. 2009. VIÊM CẤPBÌNH THƯỜNG
  23. 23. Nagar A.B., Pandol S.J. Atlas of Gastroenterology 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. 2009. NANG GIẢ TỤY Figure 45.18 Contrast computed tomography scan of pancreas. (a) Pseudocyst is seen near the tail of pancreas (arrow), the pancreas is seen (arrowhead). (b) Ascites is observed (double arrowheads) with resolution of pseudocyst following the rare complication of pseudocyst rupture. Pancreas is also seen (arrowhead).
  24. 24. 1. Baron T.H. The American Journal of Medicine. Volume 102, Issue 6, June 1997, Pages 555–563 2. Koo B.C., Chinogureyi A. and Shaw A.S. The British Journal of Radiology, 83 (2010), 104–112 Pancreatic abscess. Dynamic CECT through the uncinate portion of the pancreas reveals a 5 cm, irregular, thick-walled, low attenuation fluid collection (arrows) lying medial to the second portion of the duodenum. The thick wall suggests that this collection may not represent a simple pseudocyst, however, needle aspiration of pus is necessary to prove pancreatic abscess. [1] Pancreatic abscess with a typical enhancing rim and gas locules. [2] ÁP XE
  25. 25. Nagar A.B., Pandol S.J. Atlas of Gastroenterology 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. 2009. Figure 45.14 Contrast-enhanced computed tomography scans of the pancreas. (a) Day 1. Most of the pancreas demonstrates enhancement (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead). (b) forty-eight hours later, there is absence of contrast enhancement with complete necrosis of the pancreas (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead). HOẠI TỬ N1 N2
  26. 26. HOẠI TỬ TỤY CÓ VÁCH T2 - MRI
  27. 27. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC  Theo dõi:  Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu,  Hct thời điểm 12 giờ, 24 giờ,  BUN 24 giờ, 48 giờ,  CRP lúc 48 giờ  Giảm đau  Bù dịch – cân bằng điện giải  Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn đường miệng  Giảm tiết tụy trong VTC nặng  Sử dụng kháng sinh hợp lý  Giải quyết biến chứng  Điều trị nguyên nhân
  28. 28. VIÊM TỤY CẤP NHẸ - TRUNG BÌNH  Sonde mũi – dạ dày  Thở oxy: duy trì SpO2 ≥ 95%.  Bù dịch, điện giải  Dinh dưỡng:  Không ăn uống đường miệng trong vòng 3 – 7 ngày.  Dinh dưỡng đường ruột (sonde mũi – hỗng tràng).  100 – 150g glucose/ngày TTM.  Cho ăn khi: giảm đau bụng, hết buồn nôn, nôn, đói, nghe được âm ruột và đánh giá chung cải thiện.  Ăn theo thứ tự. Hạn chế béo  Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM.
  29. 29. VIÊM TỤY CẤP NẶNG  Nhập ICU  Truyền dịch: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ  Dinh dưỡng: Nguyên tắc: giàu đạm.  Thở oxy  Giảm đau: Meperidine  Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg x 3 (TDD) x ≥ 7 ngày  Xem xét CRRT
  30. 30. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA  Imipenem 500 mg/8 giờ x 7 – 10 ngày  Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48 SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ Hct > 44% lúc NV và không giảm sau 24 h  Có CT: Hoại tử ≥ 30%
  31. 31. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG  CĐ PCTA dưới hướng dẫn CT: còn sốt, ↑ BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh.  Dấu hiệu nhiễm trùng: Có khí sau PM trên CT PCTA phát hiện vi trùng  Chọn KS tĩnh mạch: Gram (-): Carbapenem hoặc FQN/CPS 3rd + MNZ Gram (+): Vancomycin đến khi có KSĐ  Thời gian: 3 tuần
  32. 32. NGUYÊN NHÂN 1. Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP lấy sỏi, cắt túi mật 2. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride: Lọc máu để loại TG Insulin:  ĐH > 500 mg/dl, đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày  Pha Regular Insulin/Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đv/kg/giờ  Duy trì ĐH 150 – 200 mg/dl  Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, TG máu/12 – 24 giờ  Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl Fibrate khi bệnh nhân uống lại được
  33. 33. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA  Nang giả tụy  Nang giả tụy nhiễm trùng  Vỡ nang giả tụy  Xuất huyết trong nang giả tụy  Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau  Hoại tử tụy  Hoại tử tụy nhiễm trùng  Áp xe tụy
  34. 34. TAKE HOME MESSAGES 1. Cần tiên lượng nguy cơ và mức độ VTC trước khi điều trị 2. Đảm bảo đủ dịch là nền tảng của điều trị VTC 3. Chú ý sự xuất hiện các chỉ định cần can thiệp ngoại khoa 4. Điều trị nguyên nhân có thể nhằm tránh VTC nặng và giảm nguy cơ tái phát.
  35. 35. To be continued …

×