1. BS. VŨ QUỐC BẢO
BM Nội Tổng Quát – ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
2. VIÊM TỤY CẤP
ĐỊNH NGHĨA:
Là một cấp cứu nội khoa thường gặp
Là quá trình viêm cấp tính
Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th ed. 2009. Chapter 68.
3. VIÊM TỤY CẤP
Sỏi mật
Không
rõ NN
Rượu
NN khác
Tự miễn
Di truyền
Do điều trị
Nhiễm trùng
Chuyển hóa
Ung thư
Tắc nghẽn
Độc chất
Chấn thương
Mạch máu
Khác
Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th ed. 2009. Chapter 68.
4. TRIỆU CHỨNG LS
Bệnh sử:
Đau bụng
Buồn nôn, nôn
Khám:
Sốt nhẹ - TB
Nhịp tim nhanh
Hạ HA
Bụng đề kháng thượng vị
Giảm/mất âm ruột
Triệu chứng TDMP (T)
Vàng da nhẹ
Bầm da hông lưng hoặc quanh rốn
5. CẬN LÂM SÀNG
Amylase máu
Lipase máu
Các dấu ấn viêm: Tăng bạch cầu, Neutrophil-
specific elastase, Interleukin-6, CRP
Đánh giá cô đặc máu: Hct
6. CẬN LÂM SÀNG
X quang: bụng và ngực thẳng
Siêu âm bụng
CT bụng
MRI
ERCP
EUS
7. Markus B. et al. The American Journal of Medicine , Volume 122 (4) Elsevier – Apr 1, 2009
Dấu Cullen và Grey Turner
8. Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of
Internal Medicine, 18th edition. The McGraw-Hill Companies
Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology
5th edition. Blackwell Publishing
9. CHẨN ĐOÁN: 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
1. Các triệu chứng, như đau thượng vị, gợi ý VTC
2. Amylase hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn trên
bình thường
3. Hình ảnh học hướng chẩn đoán VTC, thường
dùng siêu âm (độ nhạy 25-50%), CT-Scan hoặc
MRI
VIÊM TỤY CẤP
1. Banks P.A. et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400
2. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK Guidelines For The Management Of Acute Pancreatitis.
Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9. doi: 10.1136/gut.2004.057026
11. Amylase Lipase
ULN 100 190
Bắt đầu tăng Ngày 1 Ngày 1
Về bình thường sau 3 – 5 ngày Tăng kéo dài hơn
Men tụy có thể
không tăng trong
• VTC do rượu
• Tăng TG
• Ung thư tụy
• VTC trên VT mạn
• Loét thâm nhiễm
12. CHỈ ĐỊNH CHỤP CT-SCAN
1. Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và XN không
đủ chẩn đoán
2. Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy
và quanh tụy (khi còn đau bụng hoặc lâm sàng
xấu đi sau 48 – 72 giờ)
3. Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn
lưu ổ dịch)
1. Bharwani N. et al. Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175.
2. Wu B.U. et al. Current Diagnosis & Treatment: Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy 2nd ed. 2012. Chapter 25
13. MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP
Gut 2012;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
Nhẹ Trung bình Nặng
Không suy tạng Suy tạng thoáng
qua (hồi phục trong
48h)
Suy tạng kéo dài
(>48h):
•Suy một tạng
•Suy đa tạng
Không biến
chứng tại chỗ
Biến chứng tại chỗ
hoặc toàn thân mà
không suy tạng
14. BIẾN CHỨNG TẠI CHỖ
Tụ dịch quanh tụy cấp
Nang giả tụy
Hoại tử tụy/quanh tụy cấp +/- nhiễm trùng
Hoại tử tụy/quanh tụy có vách +/- nhiễm
trùng
16. TIÊN LƯỢNG:
Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h
CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h
SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
1. to > 38oC hoặc < 36oC
2. Nhịp tim > 90 l/p
3. Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
4. BC > 12000 hoặc < 4000/mm3
VIÊM TỤY CẤP
17. TIÊN LƯỢNG:
Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe
Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 3
tiêu chuẩn sau:
1. (B): BUN > 25g/dL
2. (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
3. (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
4. (A): Tuổi > 60
5. (P): Tràn dịch màng phổi
VIÊM TỤY CẤP
23. Figure 45.12 Computed tomography scan with
intravenous contrast demonstrating moderate acute
pancreatitis. The pancreas (arrow) is edematous,
but enhances throughout, demonstrating absence of
necrosis. There is peripancreatic fl uid and stranding
(arrowhead). Gallstones are present in the gallbladder
(double arrowhead). [2]
Fig. 1. Normal contrast-enhanced computed
tomogram of the pancreas. Note that the pancreas
(P) has a uniform enhancement intermediate
between that of the liver (L) and spleen (S). [1]
1. Vege S.S., Baron T.H. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review 3rd ed. 2008.
2. Nagar A.B., Pandol S.J. Atlas of Gastroenterology 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. 2009.
VIÊM CẤPBÌNH THƯỜNG
24. Nagar A.B., Pandol S.J. Atlas of Gastroenterology 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. 2009.
NANG
GIẢ
TỤY
Figure 45.18 Contrast computed tomography scan of pancreas. (a) Pseudocyst is seen near the tail of pancreas
(arrow), the pancreas is seen (arrowhead). (b) Ascites is observed (double arrowheads) with resolution of
pseudocyst following the rare complication of pseudocyst rupture. Pancreas is also seen (arrowhead).
25. 1. Baron T.H. The American Journal of Medicine. Volume 102, Issue 6, June 1997, Pages 555–563
2. Koo B.C., Chinogureyi A. and Shaw A.S. The British Journal of Radiology, 83 (2010), 104–112
Pancreatic abscess. Dynamic CECT through
the uncinate portion of the pancreas reveals a
5 cm, irregular, thick-walled, low attenuation
fluid collection (arrows) lying medial to the
second portion of the duodenum. The thick
wall suggests that this collection may not
represent a simple pseudocyst, however,
needle aspiration of pus is necessary to prove
pancreatic abscess. [1]
Pancreatic abscess with a typical enhancing
rim and gas locules. [2]
ÁP XE
26. Nagar A.B., Pandol S.J. Atlas of Gastroenterology 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. 2009.
Figure 45.14 Contrast-enhanced computed tomography scans of the pancreas. (a) Day 1. Most of the
pancreas demonstrates enhancement (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead). (b) forty-eight
hours later, there is absence of contrast enhancement with complete necrosis of the pancreas (arrow);
contrast is seen in the aorta (arrowhead).
HOẠI TỬ
N1 N2
28. ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC
Theo dõi:
Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu,
Hct thời điểm 12 giờ, 24 giờ,
BUN 24 giờ, 48 giờ,
CRP lúc 48 giờ
Giảm đau
Bù dịch – cân bằng điện giải
Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn đường miệng
Giảm tiết tụy trong VTC nặng
Sử dụng kháng sinh hợp lý
Giải quyết biến chứng
Điều trị nguyên nhân
29. VIÊM TỤY CẤP NHẸ - TRUNG BÌNH
Sonde mũi – dạ dày
Thở oxy: duy trì SpO2 ≥ 95%.
Bù dịch, điện giải
Dinh dưỡng:
Không ăn uống đường miệng trong vòng 3 – 7 ngày.
Dinh dưỡng đường ruột (sonde mũi – hỗng tràng).
100 – 150g glucose/ngày TTM.
Cho ăn khi: giảm đau bụng, hết buồn nôn, nôn, đói, nghe được
âm ruột và đánh giá chung cải thiện.
Ăn theo thứ tự. Hạn chế béo
Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM.
30. VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Nhập ICU
Truyền dịch: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu
250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ
Dinh dưỡng: Nguyên tắc: giàu đạm.
Thở oxy
Giảm đau: Meperidine
Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg x 3 (TDD) x ≥ 7 ngày
Xem xét CRRT
31. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA
Imipenem 500 mg/8 giờ x 7 – 10 ngày
Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48
SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ
Hct > 44% lúc NV và không giảm sau 24 h
Có CT: Hoại tử ≥ 30%
32. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
NHIỄM TRÙNG
CĐ PCTA dưới hướng dẫn CT: còn sốt, ↑ BC, dấu
hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh.
Dấu hiệu nhiễm trùng: Có khí sau PM trên CT
PCTA phát hiện vi trùng
Chọn KS tĩnh mạch:
Gram (-): Carbapenem hoặc FQN/CPS 3rd + MNZ
Gram (+): Vancomycin đến khi có KSĐ
Thời gian: 3 tuần
33. NGUYÊN NHÂN
1. Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP lấy sỏi, cắt túi mật
2. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:
Lọc máu để loại TG
Insulin:
ĐH > 500 mg/dl, đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày
Pha Regular Insulin/Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đv/kg/giờ
Duy trì ĐH 150 – 200 mg/dl
Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, TG máu/12 – 24 giờ
Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl
Fibrate khi bệnh nhân uống lại được
34. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP
NGOẠI KHOA
Nang giả tụy
Nang giả tụy nhiễm trùng
Vỡ nang giả tụy
Xuất huyết trong nang giả tụy
Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau
Hoại tử tụy
Hoại tử tụy nhiễm trùng
Áp xe tụy
35. TAKE HOME MESSAGES
1. Cần tiên lượng nguy cơ và mức độ VTC trước khi
điều trị
2. Đảm bảo đủ dịch là nền tảng của điều trị VTC
3. Chú ý sự xuất hiện các chỉ định cần can thiệp
ngoại khoa
4. Điều trị nguyên nhân có thể nhằm tránh VTC nặng
và giảm nguy cơ tái phát.
