1. 送子鳥生殖中心
海外事業部
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
2. 四親等查核
• 目的：為確保 捐贈者 非 受贈者配偶 之四親等內親屬
• 借精 : 查 太太 與 捐精者 關係
• 借卵 : 查 先生 與 捐卵者 關係
我要借卵 我要借精
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
4. 如何取得四親等親屬的資
料 ?!
•帶著醫療機構蓋章的醫療機構證明書
•己身 ( 先生 ) 的所有資料都填齊了嗎
?
•日期請記得填上
•前往戶政事務所 ( 不侷限戶籍所在地 )
•各戶政事務所辦理時間與費用不同
送子鳥 賴小
華印
診所
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
5. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
申請人請 己身 ( 先生 ) 親筆簽名 ( 全名、勿縮寫、勿潦草 )
「己身」請填 先生 姓名與身分證字號
A123456789
黃
小
正
請字跡工整可辨識 !
先生是外籍人士，沒有身分證字號 ?
此張表格不可修改，需為 A3 格式
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
6. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
E222345678
B222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
請往上填寫先生的
女
)
正
)
嬌 福
父、母、祖父、祖母、外祖父、
B222345678
A123456789
林 黃
中
小
美
正 外祖母 姓名與身分證字號
A123456789
黃
小
正
先生是外籍人士，查無其他親屬 ?
長輩已過世，查無身分證字號 ?
六位長輩姓名都要有 !
父母為養子女，如何填寫其親屬 ?
父母隻身從大陸來台，台灣查無其他親屬資料 ?
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
7. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
B222345678
E222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
女
)
正
)
嬌 福
B222345678
黃
A123456789
林
中
小
正
美
A123456789
黃
小
請往下填寫夫妻的
正
(
婚生子女 姓名與身分證字號；
B222111333
未 黃
妹
若無，請畫斜線
婚
妹
)
若尚未有後代，請註記 ( 未婚 ) 或 ( 已婚無子女 )
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
8. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
請往旁填寫 先生的
兄弟姊妹 與 其子女 姓名與身分證字號；
若空間允許，可自行延伸表格
B222345678
E222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
女
)
正
)
嬌 福
B222345678
黃
A123456789
林
中
小
正
美
姊妹
(
A123456789
A223456789
A123456789
B222111333
黃 已 黃 黃 黃
一 二 小 一
婚
姐 姐 正 哥
無 姪男
(
(
(
(
子
B222111333
A123456789
A123456789
(
D223456789
B122111333
謝 未 黃 未 黃 黃未 黃 未
未 妹 小 小
女 二
小 婚 婚 婚 婚
婚 妹 弟 小
弟
)
)
)
)
姻親 ( 親人的配偶 ) 不用填寫 !
帥
)
)
無法寫到第四親等皆須敘述原因 ( 未婚、已婚無子女、歿… )!
若空間不夠，如何填寫 ?
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
9. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
請往旁填寫 先生的
伯叔姑 與 其子女 ( 堂表兄弟姊妹 ) 姓名與身分證字號
；
若空間不允許，請直接另寫 A4 ，並註記 見附表
B222345678
E222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
女
)
正
)
嬌 福
(
見
B222345678
黃
A123456789
林
中 附
小
正 表
美
姊妹 一
(
A123456789
A123456789
A223456789
B222111333
黃 已 黃 黃 黃
)
一 二 小 一
婚
姐 姐 正 哥
無 姪男
(
(
(
(
子
B222111333
A123456789
A123456789
(
D223456789
B122111333
謝 未 黃 未 黃 黃未 黃 未
未 妹 小 小
女 二
小 婚 婚 婚 婚
婚 妹 弟 小
弟
)
)
)
)
帥
)
)
附表如何填寫 ?
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
10. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
請往旁填寫 先生的
姨舅 與 其子女 ( 表兄弟姊妹 ) 姓名與身分證字號；
若空間不允許，請直接另寫 A4 ，並註記 見附表
B222345678
E222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
女
)
正
)
嬌 福
(
(
見 B222345678
見
黃
A123456789
林
附 中 附
小
表 正 表
美
二 姊妹 一
(
A123456789
A123456789
A223456789
B222111333
黃 已 黃 黃 黃
)
)
一 二 小 一
婚
姐 姐 正 哥
無 姪男
(
(
(
(
子
B222111333
A123456789
A123456789
(
D223456789
B122111333
謝 未 黃 未 黃 黃未 黃 未
未 妹 小 小
女 二
小 婚 婚 婚 婚
婚 妹 弟 小
弟
)
)
)
)
帥
)
)
附表如何填寫 ?
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
11. 附表一 : 父系 附表如何填寫 ? 附表二 : 母系
大伯 二伯 三伯 大舅 二舅 三舅
母系寫法亦同 拿 A4 空白紙，註明附表一
A123456789
A123456789
A123456789
A123456789
A123456789
A123456789
拿 A4 空白紙，註明附表二 黃
黃 黃 謝 謝
如圖詳細寫出 稱謂、姓名、身分證字號
謝
大 二 小
如圖詳細寫出 稱謂、姓名、身分證字號 並切記在空白處 己身 親筆簽名
大 小 中
並切記在空白處 己身 親筆簽名
伯 伯 叔
表哥 豐 峰 山
(
(
堂哥 堂弟 堂姊 堂哥 堂妹 表弟 表妹 表哥 表弟
歿 離
A111222333
A223344556
A111222333
A123344556
A111222333
A123334455
A223344556
A111222333
A123334455
A223344556
黃 黃 黃 黃 黃 謝 謝 謝 謝 謝
)(
天 嫻 婚
天 圈 甜
無 械 安 天 地
神 ，
天 圈 甜 藍 嫻 子
大姑 二姑 安 無
女 簽名
A223456789
A228456789
黃 黃 親筆 大姨 二姨 子
己身
(
)
歿大 二
A223456789
A228456789
( 全家移民美國，
女
謝 謝 戶 政查 無資料 )
)
姑 姑
)
表哥 表哥 表姊 美 小
表哥 表弟 表妹
表哥美 表哥華
A111222333
A123334455
A223344556
A111222333
A123334455
A223344556
林 林 林 陳 陳 陳 表弟 表妹 表弟 表妹
A111222333
A123334455
A223344556
耶 拉 喔 呀 馬 阿 陳 陳 陳 許 許 許
喔
耶 拉 呀 金 全 小 小 小 小 小 小
每一戶請如上圖各自分開填寫 ! 簽名
吉 蛋 久 惠 鳳 凰 身親筆
己
無法寫到第四親等皆須敘述原因 ( 未婚、已婚無子女、歿、移民… )!
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
12. 附表一 : 兄弟姊 妹
若空間不夠，如何填寫 ? 大哥 二哥
A123456789
A123456789
黃 黃
大 二
哥 哥
姪子 姪子 姪女 姪子 姪女
A111222333
A223344556
A111222333
A123334455
A223344556
黃 黃 黃 黃 黃
拿 A4 空白紙，註明附表一 天 圈 甜 天 嫻
如圖詳細寫出 稱謂、姓名、身分證字號 天 圈 甜 藍 嫻
並切記在空白處 己身 親筆簽名 大姐
A223456789
黃
(
歿大
)
姐
己身親筆簽名
外甥 外甥 外甥女
A111222333
A123334455
A223344556
林 林 林
耶 拉 喔
喔
每一戶請如上圖各自分開填寫 ! 耶 拉
無法寫到第四親等皆須敘述原因 ( 未婚、已婚無子女、歿、移民… )!
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
13. 借卵 : 先生 ( 己
身)
黃 小正
請填寫 配偶 ( 太太 ) 的
本人、父母、祖父母、外祖父母 姓名與身分證字號
B222345678
E222345678
陳 林 黃 張 劉 林
(
(
(
王
(
(
( 張
歿 大 歿 歿 歿 歿
阿 歿 阿 阿 草 福 玲
女
)
)
)
)
)
正
)
嬌 福 阿 根 助 林
(
(
見 見
A123456789
A123456789
劉
B222345678
黃 王
A123456789
林
附 中 附
小 草 阿
表 正 表
美 草 胖
二 姊妹 一
(
A123456789
A123456789
A123456789
A223456789
B222111333
黃 已 黃 黃 劉 黃
)
)
一 二 小 一
婚 小
姐 姐 正 哥
無 蒂
姪男
(
(
(
(
子
B222111333
A123456789
A123456789
(
D223456789
B122111333
謝 未 黃 未 黃 黃未 黃 未
未 妹 小 小
女 二
小 婚 婚 婚 婚
婚 妹 弟 小
弟
)
)
)
)
帥
)
)
六位長輩姓名都要有 !
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
14. 借卵 : 先生 ( 己
身)
完成 !!
請再次確認 A3 表格與延伸 A4 白紙，
是否有己身 ( 先生 ) 親筆簽名 !!
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
15. 夫妻雙方其中任一方為外籍人士，沒有身分證字號 ?
Ian Huang
申請人請 己身 親筆簽名 ( 全名、勿縮寫、勿潦草 )
XA5533668
Passport No.
G3355442(3)
Ian Huang
外籍人士請填 姓名 與 雙證號
請字跡工整可辨識 ! ( 護照號碼與當國籍 ID 號碼 )
此張表格不可修改，需為 A3 格式
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
16. 因受術夫 ( 妻 ) 為香港 (○○) 籍人士，在台取得戶 籍困難
Ray Huang
Shellina Lin
Eric Huang
Ray Huang
Ray Huang ( )
已
婚
無
子
女
Shellina Lin
Shellina Lin
03-5233355
Ian Huang
Shellina Lin
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號
Ian Huang
G3355442(3)
Shellina Lin
Passport No.
XA5533668
Ray Huang
請盡量填寫所知的親屬資料 ( 至少姓
Ray Huang
己身是外籍人士，查無其他親屬 ?
請盡量填寫，填寫過少容易被退件
Shellina Lin
父母、祖父母、兄弟姊妹為必須
Ray Lin
Emma Wu
Angel Huang
Angel Huang
( )
未
婚
名)
17. 長輩已過世，查無身分證字號 ?
黃 小正
B222345678
E222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
請填寫 己身 的長輩姓名
女
)
正
)
嬌 福
身分證字號處註明 ( 歿 )
B222345678
A123456789
林 黃
中
小
正
美
A123456789
黃
小
正
六位長輩姓名都要有 !
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
18. 父母為養子女，如何填寫其親屬 ?
黃 小正
請填寫 戶政機關 所查得的四親等資料
( 即使無血緣關係 )
並在旁註明為原因
B222345678
E222345678
陳 林 黃 劉 林
(
(
(
張 王
(
(
( 張
歿 大 歿 歿 歿 歿
阿 歿 阿 阿 草 福 玲
女
)
)
)
)
正
)
)
嬌 福 阿 根 助 林
(
見
母親自幼被收養
A123456789
A123456789
B222345678
黃 王 劉
A123456789
林
附 中
小 草 阿
表 正
美 草 胖
二 姊妹
(
A123456789
A123456789
A123456789
A223456789
B222111333
黃 已 黃 黃 劉 黃
)
一 二 小 一
婚 小
姐 姐 正 哥
無 蒂
姪男
(
(
(
(
子
B222111333
A123456789
A123456789
(
D223456789
B122111333
謝 未 黃 未 黃 黃未 黃 未
未 妹 小 小
女 二
小 婚 婚 婚 婚
婚 妹 弟 小
弟
)
)
)
)
帥
)
)
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
19. 父母隻身從大陸來台，台灣查無其他親屬資料 ?
黃 小正
請盡量填寫所知的叔伯舅姨親屬資料
父母、兄弟姊妹仍為必須
請在旁清楚註記原因
B222345678
E222345678
劉 林
(
(
張 王
(
(
歿 歿 歿 歿
阿 草 福 玲
)
)
)
)
阿 根 助 林
因父親由大陸隻身
(
見
A123456789
A123456789
B222345678
黃 來台，在台取得戶 王 劉
A123456789
林
附 中
表
小
正
籍困難 草 阿
美 草 胖
二 姊妹
(
A123456789
A123456789
A123456789
A223456789
B222111333
黃 已 黃 黃 劉 黃
)
一 二 小 一
婚 小
姐 姐 正 哥
無 蒂
姪男
(
(
(
(
子
B222111333
A123456789
A123456789
(
D223456789
B122111333
謝 未 黃 未 黃 黃未 黃 未
未 妹 小 小
女 二
小 婚 婚 婚 婚
婚 妹 弟 小
弟
)
)
)
)
帥
)
)
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
21. 如何取得四親等親屬的資
料 ?!
•帶著醫療機構蓋章的醫療機構證明書
•己身 ( 太太 ) 的所有資料都填齊了嗎
?
•日期請記得填上
•前往戶政事務所 ( 不侷限戶籍所在地 )
•各戶政事務所辦理時間與費用不同
送子鳥 賴小
華印
診所
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
22. 借精 : 太太 ( 己
身)
黃 小芳
申請人請 己身 ( 太太 ) 親筆簽名 ( 全名、勿縮寫、勿潦草 )
「己身」請填 太太 姓名與身分證字號
A223456789
黃
小
芳
請字跡工整可辨識 !
太太是外籍人士，沒有身分證字號 ?
此張表格不可修改，需為 A3 格式
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
23. 借精 : 太太 ( 己
身)
黃 小芳
E222345678
B222345678
陳 林 黃
(
( 張
歿 大
阿 歿 阿
請往上填寫太太的
女
)
正
)
嬌 福
父、母、祖父、祖母、外祖父、
B222345678
A123456789
林 黃
中
小
美
正 外祖母 姓名與身分證字號
A123456789
黃
小
芳
太太是外籍人士，查無其他親屬 ?
長輩已過世，查無身分證字號 ?
六位長輩姓名都要有 !
父母為養子女，如何填寫其親屬 ?
父母隻身從大陸來台，台灣查無其他親屬資料 ?
送子鳥生殖中心 新竹市東門街 12 號 03-5233355
