1. Sỏi mật
BS NGUYỄN ĐỨC LONG

2. I - ĐẠI CƯƠNG:
1. Khái niệm:
Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi
(nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật
(trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)

3. I - ĐẠI CƯƠNG:
2. Sự thường gặp:
- Đứng lượng thứ hai sau viêm gan các loại. 90% VĐM do
sỏi
- Sỏi đường mật lớn gặp 95 %; sỏi túi mật: 4-5 % (của Việt
Nam).

4. I - ĐẠI CƯƠNG:
2. Sự thường gặp:
- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn
uống
+ Các nước châu Phi,Viễn đông rất ít bị sỏi mật.
+ Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số
+ Tây-nam Mỹ sỏi gặp 70% dân số.
+ Các nước Tây âu và Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 - 30%
+ Ở Pháp nhóm người trên 20 tuổi 11,7%

5. I - ĐẠI CƯƠNG:
3. Mật của người bình thường: (Vài nét cơ bản)
* Các axít mật: Ở người bình thường tế bào gan tổng hợp từ
chololesterol thành các acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid):
- Acid cholic
- Acid chenodesoxyeholyc.
Khi xuống ruột các Acid mật nguyên thuỷ =>Acid mật thứ phát
(Secondarybileacid):
+ Desoxycholic
+ Lithocholic (có vết)
* Cholesterol: Gan tiết ra Cholesterol. Cholesterol là chất không hoà
tan trong nước nhưng hoà tan trong môi trường muối mật tạo thành
dung dịch

6. I - ĐẠI CƯƠNG:
4. Cơ chế sự hình thành sỏi mật
a. Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol
Mức độ Cholesterol tăng lên, chất làm tan (Muối mật - Lecithin)
giảm xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên những vi
thể, tinh thể là những loạt tiền đề hình thành sỏi mật. Những yếu
tố liên quan:
* Một là: Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan:
* Hai là: vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm
cho Cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra
Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và sắc tố mật
dễ bị kết tủa.

7. I - ĐẠI CƯƠNG:
4. Cơ chế sự hình thành sỏi mật
b. Sự hình thành sỏi sắc tố mật
Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:
- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và
canxi bám vào
- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì
nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật.

8. II. VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.
1. Vị trí
Sỏi túi mật
Sỏi ống túi mật
Sỏi trong gan

9. II. VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.
2. Cấu tạo sỏi
a. Sỏi hỗn hợp:
Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi có hình vòng
tròn đồng tâm.
b. Sỏi Cholesterol đơn độc:
Đặc điểm: Sỏi này không cản quang, thường chỉ có 1 hòn sỏi hình
tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm.
c. Sỏi sắc tố:
Đặc diểm sỏi nhỏ cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẫm hoặc màu
đen óng ánh kém cản quang.
d. Sỏi Cacbonate canxium:
Đặc điểm: Có tính chất cản quang.

10. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG( K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
1. Lâm sàng
a. Dấu hiệu cơ năng:
- Đau bụng:
+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan.
+ Sảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm (Lúc 22 - 24 giờ)
+ Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh
+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày

11. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
1. Lâm sàng
a. Dấu hiệu cơ năng:
- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón,
ỉa chảy sau bữa ăn.
- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.
- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), nếu không viêm thì không
sốt, nếu sốt thường:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài 3 giờ.
+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (Đau nhiều thì sốt cao)
+ Sốt thường xảy ra sau cơn đau (Có khi cùng hoặc trước)
+ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng.
+ Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độ

12. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
1. Lâm sàng:
b. Thực thể:
- Vàng da:
+ Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật (Da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân
bạc)
+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm.
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt

13. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
1. Lâm sàng:
b. Thực thể:
Tam chứng: Đau - sốt - vàng da (Tam chứng Charcot) tái phát
nhiều lần khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.
- Gan to:
+ To đều (Từ mấp mé đến 5 - 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật.
+ Mặt gan nhẵn
+ Mật độ chắc
+ Bờ tù
+ Ấn đau tức
- Túi mật to
+ Túi mật to cùng với gan to
+ Túi mật to đau khi sờ nắn
+ Có thể co cứng HSP

14. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
2. Xét nghiệm
a. Xét nghiệm máu và dịch mật
- Máu: Bilirubin toàn phần tăng (BT: 17 mcmol/ L)
- Dịch mật: Có sạn sỏi không hình thù.
b. Siêu âm
- Sỏi túi mật
+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không
+ Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ
+ Sỏi túi mật di dộng. Thường thành túi mật dầy (BT < 0,3 cm)
+ Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch mật trong (Rỗng
âm), dưới là dịch đặc (Đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới
ngang.

15. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
2. Xét nghiệm
b. Siêu âm
- Sỏi ống mật:
+ Sỏi to: có 1 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng
ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật
phía sau sỏi thường có bóng cản âm.
+ Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía thượng
lưu của hòn sỏi bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cản).

16. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
2. Xét nghiệm
c. Chụp bụng không chuẩn bị phim thẳng và nghiêng phải
d. Chụp túi mật có chuẩn bị
- Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi, hình tròn, ít, to, nhỏ.
+ Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong giữa 1 đám mờ cản
quang.
+Nếu là sỏi cản quang (Canxium) các hình được bao quanh bởi 1
quầng sẫm màu.
- Nếu túi mật không ngấm thuốc: Do túi mật mất khả năng cô đặc
mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi mật và
ống mật chủ bị tắc. Cần tìm cách khác.

17. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)
2. Xét nghiệm
h. Soi ổ bụng:
Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà
cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ.
k. Chụp đường mật ngược dòng
Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn
bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi

18. III. TRIỆU CHỨNG HỌC.
B. TRIỆU CHỨNG HỌC RIÊNG:
(theo từng thể lâm sàng) đọc SGK

19. IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Dựa vào lâm sàng: Có 3 tình huống
a. Triệu chứng lâm sàng điển hình
- Có tam chứng Charcot
- Có hội chứng tắc mật
- Bệnh tái phát nhiều lần
Có bệnh cảnh lâm sàng như trên chẩn đoán đúng sỏi mật 60-75%
b. Triệu chứng lâm sàng không điển hình
- Có đau quặn gan, không vàng da, không tắc mật
- Hoặc tắc mật nhưng không đau quặn gan

20. IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Dựa vào lâm sàng:
c. Người bị sỏi mật đến viện vì cấp cứu, biến chứng:
- Viên phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da.
- Sốt nhiễm trùng: Sốt, túi mật to đau
- Chảy máu tiêu hoá: Nôn máu có hình thỏi ruột bút chì
- Đau bụng cấp: Đau bụng nôn, chướng bụng
- Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rõ lý do

21. IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Những trường hợp có hội chứng tắc mật
* U đầu tuỵ
* Viên tuỵ mạn thể tắc mật: (Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường
mật, triệu chứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò.
* Viêm vi quản mật tiên phát
* Ung thư bóng Vater và đường mật

22. IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
2. Những trường hợp vàng da không do tắc mật
- Viêm gan siêu vi trùng
- Viêm gan mạn nhầm vì
- Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: do thủng, dính vào đường
mật gây ra.
- Một số ca nhầm là huyết tán: Bệnh Gilbert hoặc Dobinjohson.

23. IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.Những trường hợp đau hạ sườn phải:
- GCOM
- Loét dạ dày - tá tràng
- Rối loạn hoạt động túi mật
- Viêm tuỵ cấp, mạn, sỏi tụy
- Ung thư gan

24. V. ĐIỀU TRỊ
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
1. Chế độ ăn: Kiêng mỡ, Ăn giảm calo, Uống các nước khoáng, nhân
trần, Actiso
2. Kháng sinh
Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ
- Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều
cao có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ.
- Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2-3g4g/24 giờ
- Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 - 4 lần x 125 - 250 mg/24giờ
- Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ 24 giờ x 7- 1 0 ngày
- Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp

25. V. ĐIỀU TRỊ
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
3.Giãn cơ, giảm co thắt
- Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da
- Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày
4.Thuốc lợi mật:
- Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ
- Actiso: 30 ml/ 24 giờ
- Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờ

26. V. ĐIỀU TRỊ
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
5. Các thuốc làm tan sỏi
- Chỉ định
+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.
+ Bệnh nhân không thể mổ được
+ Đề phòng tái phát sau mổ

27. V. ĐIỀU TRỊ
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
5. Các thuốc làm tan sỏi
- Thuốc:
+ Chenodesoxychohc acid (BD Chenodex viên 250 mg, Chenar
viên 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg).
Liều dùng: 12 - 15 mg/1 kg/ 24 giờ dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm
Kết quả khỏi: 50 - 70 % (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại)
+ Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg
Destolit: 150 mg).
Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm
Kết quả tan sỏi 70 - 80%ít biến chứng
Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transaminaza
tăng

28. V. ĐIỀU TRỊ
B. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1. Chỉ định phẫu thuật
a. Sỏi đường mật lớn
- Mổ cấp cứu khi:
+ Viêm túi mật hoại tử.
+ Viêm phúc mạc mật
+ Viêm tuỵ cấp
+ Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả
+ Chảy máu đường mật
+ Áp xe đường mật doạ vỡ

29. V. ĐIỀU TRỊ
B. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1. Chỉ định phẫu thuật
- Mổ theo chương trình:
* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như:
+ Viêm đường mật kéo dài
+ Tắc mật kéo dài không đỡ
+ Thủng vào nội tạng
* Sỏi mật không có biến chứng như:
+ Bị tái phát nhiều lần
+ Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội
+ Tuổi trên 60 nhưng không quá 65

30. V. ĐIỀU TRỊ
B. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1. Chỉ định phẫu thuật
b. Chống chỉ định
- Trên 65 tuổi
- Thể lực quá gầy yếu
- Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết áp)

31. V. ĐIỀU TRỊ
B. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2. Sỏi túi mật
- Sỏi không triệu chứng
+ Dưới 50 tuổi nên mổ (tử vong 0,18%) không nên điều trị nội
+ Tuổi từ 50 - 65 nếu túi mật không hoạt động nên mổ
+ Bệnh nhân trên 65 tuổi nên điều trị nội (Thuốc tan sỏi)
- Sỏi có triệu chứng
+ Bệnh nhân dưới 65 tuổi cần phải mổ
+ Bệnh nhân trên 65 tuổi không nên mổ, chỉ định thuốc tan sỏi

32. V. ĐIỀU TRỊ
B. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2. Sỏi túi mật
- Sỏi có biến chứng:
+ Viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật
+ Túi mật ứ nước (hydrocholecyste), hoá sứ (Vesicule procelaine)
+ Ung thư túi mật, đường mật
+ Thủng vào các tạng

33. V. ĐIỀU TRỊ
C. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ SỎI MỘT KHÁC
1. Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên
Qua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater
vào ống Choledoque tán sỏi rồi kéo sỏi ra thời gian làm xong 1 lần
lấy sỏi 30 - 60 phút, tỷ lệ tử vong thấp
2. Phát hiện và phá sỏi mật, sỏi thận bằng SA:
Bộ máy làm sống lại quá khứ của 1 sóng siêu âm, mà Mathias Pin
gọi là “tấm gương lật ngược thời gian” (Theo Science et Vie, 5/
1994).

34. Xin cảm ơn!