Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Çocukluktan erişkine obezite tip 2 diyabet süreci
Similar to Çocukluktan erişkine obezite tip 2 diyabet süreci (20)
Çocukluktan erişkine obezite tip 2 diyabet süreci
- 1. Çocukluktan erişkine: Obezite-Tip 2 diyabet süreci Prof.Dr.Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı Başkanı
- 2. Obeziteye bağlı “Komorbidite”ler • Metabolik sendrom • Prediyabet – Bozuk açlık glükozu (IFG) – Glükoz intoleransı (IGT) • Diyabet • Dislipidemi • Hipertansiyon • Nonalkolik KC yağlanması (NAFLD) • Toplumdaki kronik hastalık yükünün (örneğin son dönem renal yetmezlik) artıyor • Bu nedenle de 20 yüzyılda kazanılan ömür beklenti yaşı gerileme riski ile karşı karşıya • Obez çocukların “stigmatizasyonu” ergenlik döneminde ruhsal hastalık riskini arttırıyor • Obezite tedavisi bir “kötüye kullanım” konusu
- 3. Çocukluk çağında obezite “basit” mi? • Obezite ile Tip2 diyabet arasındaki ilişki obeziteye bakışımızı değiştiriyor • Bütün obez çocuklarda şu veya bu oranda insülin direnci var ama • Bir kısım obez çocukda obezite, metabolik sendrom/ prediyabet/diyabet sürecinin bir parçası • Bu nedenle temelinde insülin direnci olan ve metabolik sendrom/Tip2 diyabet riski taşıyan obez çocukların ayırt edilmesi önem taşıyor
- 4. 30 yıl içinde.. When I began my career as a pediatric endocrinologist in Los Angeles, CA, USA, 30 yr ago, childhood obesity was rare and type 2 diabetes mellitus (DM) in youth was almost unheard of. Now, one in three children in my city is overweight or obese, and a quarter to one-fifth of the children diagnosed with diabetes in my center at Childrens Hospital Los Angeles have type 2 DM. Francine R Kaufman Pediatric Diabetes 2007: 8 (Suppl. 9): 4–6
- 5. JAMA,2014 ABD’de 20 yaş altında 20.000 Tip 2 diyabetli hasta var ve bunun 2050’de 84.000 olacağı tahmin ediliyor % 20 artış
- 6. ABD, Avrupa ve Asya’da prediyabet sıklığı • The SEARCH for Diabetes in Youth Study Group verilerine göre; – ABD’de Tip 2 diyabet sıklığı % 0,05, IGT sıklığı % 15 • Bu oranlar Avrupa’ya göre 10-20 kez daha fazla. • ABD’de IFG sıklığı da Avrupa’ya göre 10 kat daha fazla • Asya, özellikle de Çin’de obezite, prediyabet ve Tip 2 diyabet sıklığında belirgin bir artış söz konusu (Obezite 1982’den 2002’uüye % 1,7’den 5,3’e yükselmiş, obezlerde prediyabet % 14,9, diyabet % 1,9).
- 7. Ülkemizde obezlerde prediyabet sıklığı • Marmara Pediatrik Endokrin (2006): IGT/IFG % 15,2 • Kocaeli Pediatrik Endokrin (2008): IFG %5,4; IGT % 8,9 • Konya Pediatrik Endokrin (2007): IFG % 6,6; IGT %18 • Kocaeli Pediatrik Endokrin (2009): IFG % 7,8; IGT: %18.4 • Daha önceki araştırmalarda Tip 2 diyabet yokken son araştırmada % 2,3 Tip 2 diyabetle uyumlu OGGT var
- 8. Sorular/sorunlar • Obesiteden tip2 diyabete giden süreç: Hangi çocuklar Tip2 diyabete aday? • Çocukluk çağındaki metabolik sendrom erişkinlerde metabolik sendrom ve tip 2 diyabet için risk mi? • Metabolik sendrom fenotipinin bozuk glükoz toleransı ve tip 2 diyabete evrilmesi önlenebilir mi?
- 9. Çocukluk çağındaki metabolik sendrom erişkinlerde metabolik sendrom ve tip 2 diyabet için risk mi?
- 10. Çocukluk çağındaki metabolik sendrom erişkinlerde metabolik sendrom ve tip 2 diyabet için risk mi? Princeton Follow-up Study • Yaşları 5-19 arasındaki çocuklar 30-48 yaş arasında değerlendiriliyor ( 814 kişi) • Rutin fizik muayene, lipid ölçümleri, AKŞ ölçülüyor. • IFG öçütü olara >110 mg/dl alınıyor • Ailede tip 2 diyabet öyküden saptanıyor • Erişkin dönemdeki metabolik sendrom ve Tip 2 diyabet için risk faktörleri değerlendiriyor Metabolic Syndrome in Childhood Predicts Adult Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes Mellitus 25 to 30 Years Later. (J Pediatr 2008;152:201-6)
- 13. Çocukluk çağındaki metabolik sendrom erişkinlerde metabolik sendrom ve tip 2 diyabet için risk mi? Princeton Follow-up Study- Sonuçlar • Erişkinlerde metabolik sendrom için anlamlı göstergeler – Çocukluk çağında metabolik sendrom – Ailede tip 2 diyabet öyküsü – Yaş – Yaşla BMI artışı • Erişkinlerde Tip 2 diyabeti çin anlamlı göstergeler – Çocukluk çağında metabolik sendrom – Yaş – Siyah ırka mensup olmak – Ailede tip 2 diyabet öyküsü
- 14. Metabolik risk faktörleri olan obezler MS ve Tip 2 diyabet gelişimi bakımından daha riskli ama obezitenin kendisi de tek başına bir risk faktörü
- 16. Çocukluktan erişkine Tip 2 diyabet süreci • İnsülin direnci ile ‘visseral obezite’ arasında güçlü bir ilişki bulunmakta ve insülin direnci başlangıç döneminde hiperinsülinizm ile kompanse edilmektedir. • Çeşitli faktörlerin (lipotoksisite, glükotoksisite vs) etkisiyle beta hücre yetersizliği oluşunca insülin direncinden bozuk glükoz toleransı ve tip 2 diyabete doğru bir değişim olmaktadır. İns0 450 509 412 272 pmol/L (Saad R, Güngör N, Arslanian S. Progression from normal glucose tolerance to type 2 diabetes in ayoung girl: longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion assessed by clamp technique and srrogate estimates. Pediatric Diabetes 2005; 6: 95-99).
- 17. Çocukluktan erişkine Tip 2 diyabet süreci • Yeni tanı konan Tip 2 diyabetli çocukların insülin duyarlılığında % 50, ilk faz insülin sekresyonunda ise % 75 azalma olduğu ve beta hücre fonksiyon bozukluğunun erişkinlere göre daha şiddetli olduğu gösterilmiştir • Tip 2 diyabet bakımından riskli olan çocuklar bozuk glükoz toleransı dönemine geçerken hızla kilo almakta ve bu durumda diyabetin ortaya çıktığı dönemde şiddetlenmektedir. • Yapılan çalışmalar, tip 2 diyabet gelişme sürecindeki çocuklarda beta hücre fonksiyonlarındaki azalmanın erişkinlere göre 2 kat hızlı olduğunu göstermektedir.
- 22. Çocuklarda Obezite-Tip 2 diyabet süreci • Prediyabeti olan şiddetli obezlerin % 50’sinin OGT 20 ay içinde normale döndü ve yalnızca % 24’ü diyabete evrildi. Yüksek BMI diyabet riskini arttırıyor. • Başka bir çalışmada ise IGT olan obezlerin % 75’i normale döndü, yalnızca % 2’sinde diyabet gelişti. Yani obezite ile Tip 2 diyabet arasındaki ilişki basit ya da doğrusal değil.
- 23. Obezite ile Tip2 diyabet arasındaki bağlantı: Ektopik yağ dokusu birikimi
- 24. Visseral (santral) obezite • Ektopik yağ dokusu birikimi insülin etkisinde “anahtar” rolü oynayan kas dokusu ve karaciğerde olur. • Visseral obezite erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da insülin direnci (metabolik sendrom)/diyabet sürecinde en önemli risk faktörüdür. • Özellikle KC’deki yağlanma önemlidir ve bir kısır döngü oluşturur.
- 27. MS ve non-alkolik karaciğer yağlanması • Otopsi çalışmalarından Obez çocuklarda (2-19 yaş)sıklığı % 38 •ALT>35 oranı % 14 •Yakında çocuklarda kronik KC hastalığının en sık nedeni haline gelecek Metabolic Syndrome in Pediatrics: Old Concepts Revised, New Concepts Discussed. Pediatr Clin N Am 58 (2011) 1241–1255
- 28. Visseral obezite ve insülin direnci OBEZİTE Adipocytes FFA Leptin TNF-a IL-6 Resistin Adiponectin İnsülin sinyal iletimi İnsülin sinyal iletimi INSULIN RESISTANCE IN PERIPHERAL TISSUES Mitokondrial disfonksiyon ve endoplazmik retikulum stresi
- 29. Çocuklarda obezite derecesi ve inflamatuar sitokinler Körner A, Kratzsch J, Gausche R, et al. New predictors of the metabolic syndrome in children–role of adipocytokines. Pediatr Res 2007;61:640–5.
- 30. • MSS’de İnsülin ve Leptin etkisinin azalması besin alımını arttırır. • Ayrıca nöronal insülin direnci glükoz dengesini olumsuz etkiler • Bu durumda “hipotalamik disfonksiyon” oluşur. • Bu da ayrı bir kısırdöngü yolağıdır.
- 31. Tip 2 diyabet gelişmesinde pubertenin etnik faktörlerin ve genlerin rolü • Normal koşullarda pubertedeki geçici insülin direnci hiperinsülinizm ile kompanse edilir • Obezlerde bu mümkün olmaz • Ayrıca çocuklarda/adolesanlarda beta hücre kaybı yılda % 15 (erişkinlerin iki katı) kadardır ve bu nedenle obez adolesanlarda 2,5 yılda prediyabet döneminden diyabete geçiş olur • ABD’de belli etnik gruplar (Hispanikler ve yerliler..) daha risklidir • Son yıllarda TCF7L2 geni ile ilgili varyasyonların Tip 2 diyabet ile güçlü ilişkisi üzerinde durulmaktadır.
- 35. Çocuklarda İnsülin Direnci • İnsülin direnci fizyolojik insülin düzeylerinde tüm vücuttaki glükoz “uptake”nin azalması • İnfüze edilen glükozun % 75’i kas dokusu tarafından “uptake” edildiği (yağ dokusu % 2-3) için insülin direnci esas olarak kas dokusu tarafından belirlenmektedir • İnsülin direncinin standartları, normal ve anormal değerleri belirlenememiştir. • Akantosiz nigrikans gibi bazı klinik özellikler önemli olmakla birlikte tanımlayıcı değildir. • Açlık insülin düzeyi periferik insülin direncinin optimal göstergesi değildir fakat kompansatuvar hiperinsülinizm ve karaciğerdeki insülin metabolizması konusunda bilgi vermektedir • İnsülin duyarlılığının değerlendirilmesinde OGTT ile “klemp” arasında yüksek korelasyon bildirilmektedir ESPE-LWPES-ISPAD-APPES-APEG-SLEP-JSPE konsensus 2010
- 36. Çocuklarda İnsülin Direnci göstergeleri(açlık) • Açlık glükoz/insülin oranı< 7 (7,5) • HOMA-IR> 4,39 ( 12-19 yaş arasında) • OGTT –2.saat >140 mg IGT –1.saat>150 mg (?) –Pik insülin düzeyi>120 –120 dk insülin>70
- 37. OGTT gerekli mi? • OGTT’de 2.saat kan glükoz değeri açlık glükozuna göre daha değerli • Riskli obezlerde OGTT yapılmalı • Tek OGTT ile karar vermek “overdiagnosis” nedeni olabilir • IGT/IFG birlikte olması daha ileri bir bozukluk olduğunu gösteriyor ( Tip 2 diyabet riskleri daha yüksek)
- 41. İnsülin direncinin fizik muayene bulguları • Akantosiz nigrikans • Hepatomegali (Non-alkolik KC yağlanması)
- 42. Sonuçlar 1:Hangi obezler insülin rezistansı/metabolik sendrom/Tip 2 diyabet bakımından riskli? • Ailede Tip 2 diyabet ve/veya metabolik sendrom olanlar • Belli etnik gruplar (Afrika- Amerikan,Meksika vs) • Düşük doğum ağırlığı veya LGA doğanlar • Gestasyonel diyabetli anneden doğanlar • Prematür pubarşı ve/veya PCOS olanlar • Kız cinsiyet • Akantozis nigrikans olanlar
- 43. Adolesan Döneminde Bozuk Glükoz Toleransı- Marmara Pediatrik Endokrin Grubu 30 25 20 15 10 5 0 BGT (%) Grup I Grup II Grup III Grup I: Tip 2 diyabet öyküsü bulunan ve obes olmayan ( 22 ) Grup II: Tip 2 diyabet öyküsü bulunan ve obes olan ( 47) Grup III: Tip 2 diyabet öyküsü bulunmayan ve obes olan ( kişi). Babaoğlu K, Hatun S, Arslanoğlu I, Işgüven P, Baş F, Ercan O, Darendeliler F, Bundak R, Saka N, Günöz H, Bereket A, Memioğlu N, Neyzi O. Evaluation of glucose intolerance in adolescents relative to adults with type 2 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006 Nov;19(11):1319-26.
- 44. Sonuçlar 2: Ne yapmalı? • Ailede insülin dienci/metabolik sendrom/tip 2 diyabet yükü olan çocuklarda adolesan döneminden itibaren diyabet önlenmesine dönük bir program uygulanmalıdır. – Riskli vakaların saptanması – Adolesan döneminden itibaren yaşam tarzı değişikliği ve beslenme eğitimi – İnsülin rezistansı olan vakalarda kısa veya uzun süreli Metformin kullanımı(?)
- 45. 30 yıl içinde.. When I began my career as a pediatric endocrinologist in Los Angeles, CA, USA, 30 yr ago, childhood obesity was rare and type 2 diabetes mellitus (DM) in youth was almost unheard of. Now, one in three children in my city is overweight or obese, and a quarter to one-fifth of the children diagnosed with diabetes in my center at Childrens Hospital Los Angeles have type 2 DM. Francine R Kaufman Pediatric Diabetes 2007: 8 (Suppl. 9): 4–6
- 46. Gemile koyu, Fethiye Teşekkürler