Osteomielitis hematogena aguda en la edad pediatrica

1. Osteomielitis Hematógena Aguda
en la edad pediátrica
Dr. Omar Salazar Núñez
Ortopedia y Traumatología Infantil
Alargamientos Óseos y Cirugía Ortopédica Reconstructiva

2. Introducción
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/search/all/?term=acute%20hematogenous%20osteomyelitis

3. Epidemiología
●
1:5000 niños 2,5 veces H>M
●
Edad promedio 6,6 años
●
1 – 5% hospitalizaciones
pediátricas
●
Disminución Hib S. aureus⬇ ⬆
●
30% a 50% OHA SAMR
●
Pobreza ► Malnutrición
Gafur et al, J Pediatr Orthop 2008

4. Epidemiología
Gafur et al, J Pediatr Orthop 2008
45.8
38.2
4.2
4.2
S. aureus
Desconocido/No growth
Streptoccus BHGA
P aeruginosa
Enterobacter cloacae
Kingella kingae
S pneumoniae
Salmonellas
Streptococcus B
C. albicans
E. coli
Eikenella corrodens
Fusarium
Enterococcus
Coccidioides immitis
Bartonella henselae
47 %
43 %
10 %
S aureus Sensible Meticilina
S aureus Resistente Meticilina
S aureus coagulasa negativo
N: 212 pac

5. Fisiopatología
●
Teoría
metafisiaria
clásica de
Trueta (1959)
●
Teoría
osteoperiostica
multifocal de
Labbe

6. Microbiología
●
Stafilococcus aureus ► MO + frecuente (50% - 70%)
●
CA-SAMR ► Panton-Valentine leukocidina
PVL► Infecciones severas, multifocales, sepsis, TVP
●
Group B Strep >
neonatos
●
Kingella kingae >
preescolares
●
Pseudomonas >
Heridas plantares
●
Salmonella >
Anemia drepanocítica

7. Microbiología
●
S. aureus meticilino sensible vs S. aureus meticilino resistente

8. Clasificación
Mecanismo de infección:
► Vía endogena: hematógena
► Vía exogena: (post traumatica,
postquirurgica o contiguidad)
Presencia de hueso necrótico
Osteomielitis
Hematógena
Aguda (OHA)
Osteomielitis
Subaguda (OSA)
Osteomielitis
Crónica
(OCr)
Osteomielitis hematógena aguda: via endógena sin necrosis osea (infancia)
Osteomielitis crónica: via exógena con necrosis ósea (adulto)
Por duración
de los
síntomas
Aguda
< 3sem
Crónica
> 3sem

9. Clasificación
●
Clasificación de
Cierny y Mader
Poca utilidad en
OHA pediátrica
Clasificación de Cierny y Mader
Tipo Anatómico
Tipo I Medular: Limitado al canal medular
Tipo II Superficial: Infección limitada al exterior del hueso, no penetra la
cortical
Tipo III Localizada: infección penetra la cortical, el hueso es estable
Tipo IV Difusa: infección circunferencial de la cortical, hueso inestable
Clasificación del
huésped
Tipo A Huésped, sistema inmune y vascularidad normal
Tipo B Compromiso sistémico, local o ambos
Tipo C Tratamiento de la infección peor que la situación actual

10. Clasificación
●
Clasificación según grupo etario y agente causal
Clasificación según grupo etario y agente causal
Grupo etario Agente causal
Neonatal
(nacimiento – 8 sem)
Infección Nosocomial S. aureus, Streptoccocus sp, enterobacteriaceae, Candida sp
Infección comunitaria S. aureus, Streptococcus B, E. coli, Klebsiella sp.
Infantil
(2 meses – 18 meses)
S. aureus, Kingella kingae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
tipo B (no vacunados)
Niñez temprana
(18 meses – 3 años)
S. aureus, K. Kingae, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo B (no vacunados)
Niñez tardía
(3 años – 12 meses)
S. aureus, Streptococcus beta GA
Adolescente
(12 años – 18 años)
S. aureus, Streptococcus beta GA, Neisseria gonorrhoeae
Tachdjian's Pediatric Orthopaedics 5thEd (2014) Saunders

11. Clasificación
●
Clasificación según la severidad OAH
Sistema de puntuación modificado por severidad para Osteomielitis Aguda Hematógena
Parámetro Criterios Puntos Total
Proteína C reactiva inicial mg/dl >15
10-15
<10
2
1
0
0 - 2
Proteína C reactiva 2° - 3° día hospitalización mg/dl >15
10-15
<10
2
1
0
0 - 2
Proteína C reactiva 4° - 5° día hospitalización mg/dl >15
10-15
<10
2
1
0
0 - 2
% neutrofilos inmaduros de las células blancas (band/stabs) ≥ 1,5%
< 1,5%
1
0
0 - 1
Días de fiebre con antibioticoterapia ≥2
<2
1
0
0 - 1
Admisión a cuidados intensivos (UCI) SI
NO
1
0
0 - 1
Enfermedad diseminada SI
NO
1
0
0 - 1
Total 0 - 10
►Puntación: leve (0 – 3), moderada (4 – 7), severa (8-10)
►Enfermedad diseminada: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar séptico, neumonía, endocarditis, OM multifocal
Athey et al, J Pediatr Orthop 2016

12. Examen físico
●
Dolor óseo + fiebre = osteomielitis
●
Temp > 38°C = 36% a 74%
●
Cojera, rechazo al caminar o gatear
●
Antecedente de trauma local leve
●
Compromiso del estado general
●
Edema severo >
trombosis venosa profunda
6a, OHA tibia der

13. Debo solicitar Rx?
●
Normales en OAH ►dx diferencial
●
Hallazgos óseos 15 a 21 días > 20%
●
Ensanchamiento de partes blandas
●
Engrosamiento cortical
●
Patrón oseo moteado
●
Baja sensibilidad para
la OHA temprana
●
NO esperar cambios
óseos en la RX

14. ♂11a, OHA tibia distal

15. Es útil la ecografía?
●
Hallazgos 1 a 2 días de síntomas
●
⬇ ecogenicidad, engrosamiento perióstico
●
Imagen hipoecogenica subperióstica > 2mm; absceso
●
⬆ doppler color 4 días
♂11a, OHA tibia distal

16. ♂11a, OHA tibia distal
Es útil la ecografía?

17. Resonancia magnética?
●
Sens/Especif 92% - 98%
●
Dx, planificación Qx y control tto medico
●
⬇intensidad médula osea infectada en T1 y ⬆T2
●
Reacción perióstica, edema tejidos blandos
●
Gadolinium;
abcesos subperiosticos
●
RM preoperatoria ⬇
reintervenciones
Pugmire et al, World J Radiol, 2014

18. Pugmire et al, World J Radiol, 2014
Resonancia magnética?

19. Lee et al, Quant Imaging Med Surg 2016

20. Cuando debo solicitar scintigrafia?
●
GMG oseo trifásico Tc99-MDP, Galium y WBC-indium111
●
Múltiples focos infecciosos
●
Contraindicación de RMN
●
Alta sensibilidad / baja especificidad
●
Baja sensibilidad >
CA-MRSA
●
FDG-PET TAC >
OM crónica
●
SPECT-SCAN
●
PET-RM
Lee et al, Quant Imaging Med Surg 2016

22. Estudios laboratorio; WBC
●
Cuenta de células blancas WBC
●
Marcador inflamatorio inespecífico
●
Puede ser negativo 80% de los casos
●
No es útil para evaluar tratamiento
Pääkkönen, Clin Orthop Relat Res (2010)

23. Estudios laboratorio; VSG y PCR
●
VSG + PCR 98%
sensibilidad
●
Proteína C reactiva
indicador de
respuesta al tto
●
Procalcitonina;
⬆56% de los
casos de OHA
●
Interleucina 6
Pääkkönen, Clin Orthop Relat Res (2010)

24. Estudios laboratorio: cultivos
●
Dx definitivo infección cultivo bacteriológico (+)
●
3 Hemocultivos c/30min > 60% dx bacteriológico
●
Hemocultivo + cultivo tisular aerobios
●
Resultados (+) 34% a 82%
●
✔ Biopsia tisular y aspirado vs hisopado❌
●
No suspender tto atb precultivo(1,2)
(1) Benvenuti, J Pediatr Orthop, 2016
(2) Section, J Bone Joint Surg Am. 2015

25. Estudios laboratorio: cultivos
●
Recomendaciones al tomar la muestra:
●
Muestra intraoperatoria: sens 94% especf 87%
●
No utilizar hisopos (< Sens) ► tomar porciones de tejido
●
Instrumental estéril separado
●
Tamaño mínimo muestra de 5mm o 2ml liq purulento
●
Colocar inmediatamente en el envase
●
Tejidos lesionados, pus y necrosis ósea
●
No tomar muestras de piel o fistulas osteocutaneas
●
3 muestras o mas de tejido > sens
●
Transportar al lab dentro de 4 horas
Infections of the musculoskeletal system
Basic principles, prevention, diagnosis and treatment, 2016

26. Anatomía patológica
●
Análisis histopatológico ► confirmar infección y severidad
Diagnostic Pathology of Infectious Disease (2017, Elsevier)

27. Tratamiento antibiótico
●
Tto empírico inicial > cambiar luego según cultivos (+)
●
Duración tto 4 a 6 sem
●
Kingella kingae resistente a vancomicina y clindamicina
2019 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy, American Academy of Pediatrics Publishing
CA-SAMR:
> Clindamicina
> Vancomicina
> Ceftarolina
SAMS:
> Oxacilina
> Nafcilina
> Cefazolina
Kingella K.:
> Cefazolina
> Ceftriaxone
> Ampicilina
Otros Gram (-):
> Ceftazidime
> Cefepime
CA-SAMR:
> Clindamicina
> Linezolid
SAMS:
> Cefalexina
> Amoxacilina
intravenoso intravenosooral

28. Duración tratamiento
●
3 a 6 semanas ► severidad y respuesta clínica
●
< 3sem = altas tasas de recurrencia
●
Transición tto oral ►⬇fiebre,⬇dolor, PCR < 2mg/dl
●
Tto iv corto + tto oral largo
●
Atb oral mismo espectro atb iv
●
PCR normaliza
en 7 a 10 días
●
VSG normaliza
en 4 a 6 semanas
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 5thEd (2018), Elsevier
The Pediatric and Adolescent Hip, 2019 (Springer)

29. Tratamiento quirúrgico
●
¿Porqué debemos operar?
●
Diagnostico definitivo ► identificar el patógeno especifico y el
diagnostico histológico
●
Control de la infección ► desbridar tejido necrótico, controlar
la bacteriemia, mejorar la difusión del atb
●
Preservación de la función ► no retrasar la decisión de
operar

30. Tratamiento quirúrgico
●
¿Que procedimiento quirúrgico realizamos?
●
Abordaje proporcional al tamaño de la lesión ► RMN
●
Incidir el periostio y tomar muestras para cultivos e
histopatología (tejidos blandos y pus) + fenestraciones
●
Realizar una ventana osea (hueso para cultivo e histopatología)
●
Descompresión medular de la región metafisiaria aspiración
(muestra para cultivo e histopatología)

31. Tratamiento quirúrgico
Paediatric Orthopaedics a system of Decision Making 2ndEd (2016)

32. Tratamiento quirúrgico
●
Osteomielitis hematógena aguda vs celulitis?

33. Complicaciones
●
Sepsis
●
Bacteriemia persistente > absceso
●
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar ►
SAMR
●
Lesión fisiaria ► discrepancias y deformidades angulares
●
Fracturas patológicas
●
Recurrencia de la infección
●
Osteomielitis crónica
●
Artritis séptica <18meses

35. Resumen
●
Recesión económica > aumento de casos de infecciones MSK
●
SAMR y Kingella K. mas frecuentes
●
Identificar y clasificar según la severidad del caso
●
Dolor oseo metafisiario + fiebre = OHA
●
RMN es el estandar dx en imágenes
●
Proteína C Reactiva > estudio de lab predominante
●
Cultivos e histopatología son fundamentales
●
Tratamiento medico multidisciplinario
●
No se debe retrasar la decisión de la cirugía

36. Agradecimientos
Información:
Dr. Omar Salazar Núñez
Email: omarsalazar228@hotmail.com
Social media: @tuortopediainfantil

37. Próxima conferencia