Chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson

Chẩn Đoán và Điều Trị BệnhChẩn Đoán và Điều Trị Bệnh
ParkinsonParkinson
Lê MinhLê Minh

Vài dòngVài dòng
lịch sửlịch sử
DoDo JamesJames
ParkinsonParkinson
mô tả lầnmô tả lần
đầu tiênđầu tiên
vào nămvào năm
18171817 (An(An
Essay onEssay on
thethe
ShakingShaking
Palsy).Palsy).

Vài dòng lịch sửVài dòng lịch sử
Jean-Martin CharcotJean-Martin Charcot nhận dạng các đặc điểm lâm sàng chính yếunhận dạng các đặc điểm lâm sàng chính yếu
của bệnh, phân biệt sự khác nhau giữa triệu chứng đơ cứng vớicủa bệnh, phân biệt sự khác nhau giữa triệu chứng đơ cứng với
triệu chứng cử động chậm (triệu chứng cử động chậm (18881888, tại bệnh viện La Salpêtrière,, tại bệnh viện La Salpêtrière,
Paris).Paris).
J-M. Charcot cũng là người đầu tiên sử dụng belladona alkaloid đểJ-M. Charcot cũng là người đầu tiên sử dụng belladona alkaloid để
điều trị triệu chứng bệnh Parkinson.điều trị triệu chứng bệnh Parkinson.
Edouard BrissaudEdouard Brissaud đưa ra giả thuyết về cơ sở giải phẫu học củađưa ra giả thuyết về cơ sở giải phẫu học của
bệnh Parkinsonm nằm ở Locus niger (bệnh Parkinsonm nằm ở Locus niger (1893-18941893-1894; bài giảng về các; bài giảng về các
bệnh thần kinh tại Bv La Salpêtrière).bệnh thần kinh tại Bv La Salpêtrière).

Định nghĩa của bệnh ParkinsonĐịnh nghĩa của bệnh Parkinson
Là mộtLà một bệnh thoái hóa tiệm tiếnbệnh thoái hóa tiệm tiến của hệcủa hệ
thần kinh trung ươngthần kinh trung ương
Có đặc trưng bệnh học là sựCó đặc trưng bệnh học là sự mất đi cácmất đi các
nơron dopaminergic của substantia nigranơron dopaminergic của substantia nigra
pars compactapars compacta
Có triệu chứng chính gồm cóCó triệu chứng chính gồm có run, giảm cửrun, giảm cử
động, đơ cứngđộng, đơ cứng vàvà rối loạn phản xạ tư thếrối loạn phản xạ tư thế

Chẩn đoán bệnh ParkinsonChẩn đoán bệnh Parkinson
Cử động chậm (bradykinesia), cử động nghèoCử động chậm (bradykinesia), cử động nghèo
nàn (hypokinesia), mất cử động (akinesia)nàn (hypokinesia), mất cử động (akinesia)
Và ít nhất một trong các triệu chứng sau đây:Và ít nhất một trong các triệu chứng sau đây:
Đơ cứngĐơ cứng
Run lúc nghỉ (4-6 Hz)Run lúc nghỉ (4-6 Hz)
Mất phản xạ tư thếMất phản xạ tư thế

Triệu chứng khác của bệnhTriệu chứng khác của bệnh
ParkinsonParkinson
Triệu chứng vận độngTriệu chứng vận động Triệu chứng không thuộc vềTriệu chứng không thuộc về
vận độngvận động
Đông cứngĐông cứng
Loạn trương lực bàn chân & ngónLoạn trương lực bàn chân & ngón
chânchân
Hiện tượng bật-tắt (on-off)Hiện tượng bật-tắt (on-off)
Loạn động & loạn trương lựcLoạn động & loạn trương lực
muộnmuộn
Trầm cảm (50% bn)Trầm cảm (50% bn)
Ảo thị và ảo thínhẢo thị và ảo thính
Sa sút tâm thầnSa sút tâm thần
Suy thần kinh tự trịSuy thần kinh tự trị
Tăng tiết chất nhờn ở daTăng tiết chất nhờn ở da
Nuốt khóNuốt khó
Tiểu rắtTiểu rắt
BónBón

Chẩn đoán phân biệtChẩn đoán phân biệt
các hội chứng Parkinsoncác hội chứng Parkinson
Bệnh Parkinson nguyên phátBệnh Parkinson nguyên phát::
- xuất hiện lẻ tẻ- xuất hiện lẻ tẻ
- có tính gia đình (15%)- có tính gia đình (15%)
Hội chứng parkinson thứ phátHội chứng parkinson thứ phát
- do thuốc- do thuốc
- do độc chất- do độc chất
- do bệnh nhiễm- do bệnh nhiễm
- do bệnh chuyển hóa- do bệnh chuyển hóa
- do bệnh mạch máu não- do bệnh mạch máu não
- do u- do u
Hội chứng Parkinson trongHội chứng Parkinson trong
các bệnh thoái hóa kháccác bệnh thoái hóa khác
- thoái hóa vỏ-hạch đáy- thoái hóa vỏ-hạch đáy
- sa sút trí tuệ có thể Lewy- sa sút trí tuệ có thể Lewy
- teo nhiều hệ thống (MSA)- teo nhiều hệ thống (MSA)
- liệt trên nhân tiệm tiến- liệt trên nhân tiệm tiến
- thất điều gai-tiểu não- thất điều gai-tiểu não
- bệnh Hallervorden-Spatz- bệnh Hallervorden-Spatz
- bệnh Huntington- bệnh Huntington
- bệnh hồng cầu gai- bệnh hồng cầu gai
- bệnh Wilson- bệnh Wilson
- bệnh Lubag- bệnh Lubag

Hội chứng Parkinson-PlusHội chứng Parkinson-Plus
(Parkinsonism-Plus syndrome)(Parkinsonism-Plus syndrome)
Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy bodyBệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body
disease -disease - DLBDDLBD))
Liệt trên nhân tiệm tiến (progressiveLiệt trên nhân tiệm tiến (progressive
supranuclear palsy -supranuclear palsy - PSPPSP))
Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy –Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy –
MSAMSA))
Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-
ganglionic degeneration -ganglionic degeneration - CBGDCBGD))

Đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnhĐặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh
ParkinsonParkinson
Triệu chứng không đối xứngTriệu chứng không đối xứng
Đáp ứng ngoạn mục với levodopaĐáp ứng ngoạn mục với levodopa
Không có một số triệu chứng khác nổi bật:Không có một số triệu chứng khác nổi bật:
- sa sút tâm thần- sa sút tâm thần
- ảo giác- ảo giác
- rối loạn thần kinh tự trị- rối loạn thần kinh tự trị
- dấu hiệu tháp- dấu hiệu tháp
Diễn tiến chậmDiễn tiến chậm

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teoĐặc điểm lâm sàng gợi ý của teo
nhiều hệ thống (MSA)nhiều hệ thống (MSA)
3 loại MSA (Multiple System Atrophy)3 loại MSA (Multiple System Atrophy)
MSA-PMSA-P (striatonigral degeneration – thoái(striatonigral degeneration – thoái
hóa thể vân chất đen)hóa thể vân chất đen)
MSA-CMSA-C (olivopontocerebellar atrophy – teo(olivopontocerebellar atrophy – teo
trám cầu tiểu não)trám cầu tiểu não)
MSA-AMSA-A (Shy-Drager syndrome – Hội(Shy-Drager syndrome – Hội
chứng Shy-Drager)chứng Shy-Drager)

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teoĐặc điểm lâm sàng gợi ý của teo
nhiều hệ thống (MSA)nhiều hệ thống (MSA)
Đặc điểm gợi ý MSAĐặc điểm gợi ý MSA là sự xuất hiện sớmlà sự xuất hiện sớm
củacủa
Huyết áp thấp tư thếHuyết áp thấp tư thế
Nuốt khóNuốt khó
Tiểu không kiểm soátTiểu không kiểm soát

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của bệnhĐặc điểm lâm sàng gợi ý của bệnh
thể Lewy lan tỏa (Diffuse Lewy Bodythể Lewy lan tỏa (Diffuse Lewy Body
Disease)Disease)
Triệu chứng nổi bật và sớm là:Triệu chứng nổi bật và sớm là:
Sa sút tâm thầnSa sút tâm thần
Ảo giácẢo giác
Sảng dao động, tái phátSảng dao động, tái phát

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của liệtĐặc điểm lâm sàng gợi ý của liệt
trên nhân tiệm tiếntrên nhân tiệm tiến
Giới hạn của cử động liếc nhìn dọc đứngGiới hạn của cử động liếc nhìn dọc đứng
Rối loạn sớm phản xạ tư thế và thăngRối loạn sớm phản xạ tư thế và thăng
bằngbằng
Đơ cứng trục thân nhiều hơn đơ cứngĐơ cứng trục thân nhiều hơn đơ cứng
chân taychân tay

Điều trị bệnh ParkinsonĐiều trị bệnh Parkinson
Điều trị bảo vệ thần kinh (neuroprotection)Điều trị bảo vệ thần kinh (neuroprotection)
Điều trị triệu chứng của bệnh ParkinsonĐiều trị triệu chứng của bệnh Parkinson
Điều trị các biến chứng vận độngĐiều trị các biến chứng vận động
Điều trị các triệu chứng không phải là triệuĐiều trị các triệu chứng không phải là triệu
chứng vận độngchứng vận động
Điều trị phẫu thuậtĐiều trị phẫu thuật

Điều trị bảo vệ thần kinhĐiều trị bảo vệ thần kinh
Coenzyme Q10 (CoQ10)?Coenzyme Q10 (CoQ10)?
Rasagiline?Rasagiline?
Đồng vận dopamine (dopamine agonists)?Đồng vận dopamine (dopamine agonists)?
Levodopa?Levodopa?

Điều trị triệu chứng của bệnhĐiều trị triệu chứng của bệnh
ParkinsonParkinson
Một số nguyên tắc về điều trịMột số nguyên tắc về điều trị
Levodopa (carbidopa/levodopa;Levodopa (carbidopa/levodopa;
benserazide/levodopa)benserazide/levodopa)
Đồng vận dopamine (dopamine agonists)Đồng vận dopamine (dopamine agonists)
Ức chế COMT (COMT inhibitors)Ức chế COMT (COMT inhibitors)
AmantadineAmantadine
Kháng cholinergicKháng cholinergic

Nguyên tắc tiếp cận điều trị triệuNguyên tắc tiếp cận điều trị triệu
chứngchứng
Bắt đầu dùng thuốc khi các triệu chứng gây trởBắt đầu dùng thuốc khi các triệu chứng gây trở
ngại cho sinh hoạt thường ngàyngại cho sinh hoạt thường ngày
Thuốc sử dụng có thể là:Thuốc sử dụng có thể là:
- thuốc cung cấp dopamine dưới dạng levodopa- thuốc cung cấp dopamine dưới dạng levodopa
(Madopar, Sinemet);(Madopar, Sinemet);
- thuốc đồng vận dopamine hoặc một đồng vận- thuốc đồng vận dopamine hoặc một đồng vận
của dopamine.của dopamine.

chứngchứng
Cách thức khởi đầu điều trịCách thức khởi đầu điều trị
Dùng levodopa ngay từ đầuDùng levodopa ngay từ đầu
Dùng dopamine agonist trước tiênDùng dopamine agonist trước tiên
Dùng levodopaDùng levodopa ± entacapone± entacapone sau đó mớisau đó mới
thêm một dopamine agonist (khi liềuthêm một dopamine agonist (khi liều
carbidopa/levodopa đã đạt 400 đến 600carbidopa/levodopa đã đạt 400 đến 600
mgmg

chứngchứng
Cách thức khởi đầu điều trịCách thức khởi đầu điều trị
Khuynh hướng hiện nay:Khuynh hướng hiện nay:
-- dùng trước tiên một dopamine agonistdùng trước tiên một dopamine agonist (bệnh(bệnh
nhân trẻ và không có rối loạn nhận thức)nhân trẻ và không có rối loạn nhận thức)
-- dùng trước tiên carbidopa/levodopa haydùng trước tiên carbidopa/levodopa hay
benserazide/levodopabenserazide/levodopa ± entacapone± entacapone (bệnh nhân(bệnh nhân
cao tuổi > 75 hoặc bệnh nhân có rối loạn nhậncao tuổi > 75 hoặc bệnh nhân có rối loạn nhận
thức)thức)
- dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả- dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả

LevodopaLevodopa
L-dopa, L-3,4-dihydroxyphenylalanineL-dopa, L-3,4-dihydroxyphenylalanine
Là tiền chất của dopamine và là tác nhân dượcLà tiền chất của dopamine và là tác nhân dược
lý mạnh nhấtlý mạnh nhất
Được khử nhóm carboxyl để trở thànhĐược khử nhóm carboxyl để trở thành
dopamine có hoạt tínhdopamine có hoạt tính
- ở máu ngoại biên, dopamine không qua được- ở máu ngoại biên, dopamine không qua được
hàng rào máu não nên chỉ có tác dụng ngoại vihàng rào máu não nên chỉ có tác dụng ngoại vi
- trong mô thần kinh trung ương, dopamine mới- trong mô thần kinh trung ương, dopamine mới
cótác dụng điều trịcótác dụng điều trị

Chiến lược về điều trị triệu chứng vận động của bệnh Parkinson. Dùng dopamine agonistChiến lược về điều trị triệu chứng vận động của bệnh Parkinson. Dùng dopamine agonist
cho phần lớn bệnh nhân < 75 tuổi. Đối với bệnh nhân > 75 tuổi, dùngcho phần lớn bệnh nhân < 75 tuổi. Đối với bệnh nhân > 75 tuổi, dùng
carbidopa/levodopacarbidopa/levodopa ± entacapone. Khi có loạn động, có thể dùng thêm amantadine. Khi± entacapone. Khi có loạn động, có thể dùng thêm amantadine. Khi
co biến chứng vận động, dùng các thuốc có tác động ngắn nhiều lần trong ngày và đôico biến chứng vận động, dùng các thuốc có tác động ngắn nhiều lần trong ngày và đôi
khi cần đến phẫu thuật.khi cần đến phẫu thuật. (Walter BL, Vitek JL, 2006)(Walter BL, Vitek JL, 2006)

LevodopaLevodopa
Levodopa đơn độc (Larodopa) không còn được sử dụngLevodopa đơn độc (Larodopa) không còn được sử dụng
hiện nay vì kém hiệu lực & nhiều tác dụng phụhiện nay vì kém hiệu lực & nhiều tác dụng phụ
- chỉ có 1% levodopa uống vào còn nguyên vẹn để vào- chỉ có 1% levodopa uống vào còn nguyên vẹn để vào
mô thần kinh trung ươngmô thần kinh trung ương
- 99% levodopa được chuyển hóa thành dopamine ở- 99% levodopa được chuyển hóa thành dopamine ở
máu ngoại vi (không qua được hàng rào máu não)máu ngoại vi (không qua được hàng rào máu não)
Levodopa + chất ức chế dopa-decarboxylaseLevodopa + chất ức chế dopa-decarboxylase::
- carbidopa/levodopacarbidopa/levodopa (SINEMET)(SINEMET)
- benserazide/levodopabenserazide/levodopa (MADOPAR)(MADOPAR)

Chuyển hóa củaChuyển hóa của
levodopa.levodopa.
AD, aldehydeAD, aldehyde
dehydrogenadehydrogena
se; COMT,se; COMT,
cathechol-cathechol-OO--
methyltransfemethyltransfe
rase; Drase; DββH,H,
dopaminedopamine ββ--
hydroxylase;hydroxylase;
AAD,AAD,
aromatic L-aromatic L-
amino acidamino acid
decarboxylasdecarboxylas
e; MAO,e; MAO,
monoaminemonoamine
oxidase.oxidase.

Các phương tiện dược lý giúp gìn giữ L-dopa ở máu ngoại vi và dopamine trong tân vân.Các phương tiện dược lý giúp gìn giữ L-dopa ở máu ngoại vi và dopamine trong tân vân.
CácCác chất ức chế catechol-chất ức chế catechol-00-methyltransferase-methyltransferase (COMT) như tolcapone và entacapone(COMT) như tolcapone và entacapone
có tác dụng chủ yếu ở máu ngoại vi. Tolcapone có thêm tác dụng trong hệ thần kinhcó tác dụng chủ yếu ở máu ngoại vi. Tolcapone có thêm tác dụng trong hệ thần kinh
trung ương. Chấttrung ương. Chất ức chế MAO-Bức chế MAO-B (selegiline, rasigiline) có tác dụng trong hệ thần kinh(selegiline, rasigiline) có tác dụng trong hệ thần kinh
trung ương và làm giảm phản ứng oxid hóa khử amin nhờ đó mà tăng lượng DAtrung ương và làm giảm phản ứng oxid hóa khử amin nhờ đó mà tăng lượng DA
trong túi nang. AAD, aromatic L-amino acid decarboxylase; DA, dopamine; DOPAC,trong túi nang. AAD, aromatic L-amino acid decarboxylase; DA, dopamine; DOPAC,
3,4-dihyroxyphenylacetic acid; MAO, monoamine oxidase.3,4-dihyroxyphenylacetic acid; MAO, monoamine oxidase. (Standaert DG, Young AB,(Standaert DG, Young AB,
2006)2006)

LevodopaLevodopa
Hiệu quả rõ rệt trên tất cả các triệu chứng củaHiệu quả rõ rệt trên tất cả các triệu chứng của
bệnh Parkinson (run, đơ cứng, giảm cử động)bệnh Parkinson (run, đơ cứng, giảm cử động)
Giới hạn của levodopa liệu pháp:Giới hạn của levodopa liệu pháp:
- Hiện tượng- Hiện tượng lịm dầnlịm dần hay mòn dần (wearing ofhay mòn dần (wearing of
phenomenon)phenomenon)
- Loạn động và hiện tượng- Loạn động và hiện tượng bật tắtbật tắt (on/off(on/off
phenomenon)phenomenon)

LevodopaLevodopa
Biện pháp khắc phục hiện tượng on/off:Biện pháp khắc phục hiện tượng on/off:
- chế phẩm levodopa phóng thích chậm,- chế phẩm levodopa phóng thích chậm,
kéo dài (SINEMET CR, MADOPAR HBS);kéo dài (SINEMET CR, MADOPAR HBS);
- chia liều nhỏ uống cách 2 giờ- chia liều nhỏ uống cách 2 giờ

LevodopaLevodopa
Vấn đề tranh luận về levodopaVấn đề tranh luận về levodopa
- sự chuyển hóa dopamine tạo ra gốc tự do gây- sự chuyển hóa dopamine tạo ra gốc tự do gây
chết nơron của đường chất đen-tân vân?chết nơron của đường chất đen-tân vân?
- hiện tương wearing off và on/off chỉ xuất hiện ở- hiện tương wearing off và on/off chỉ xuất hiện ở
bệnh nhân dùng levodopa vậy thì việc dùng trễbệnh nhân dùng levodopa vậy thì việc dùng trễ
chất này có giúp cho các hiệntượng trên chậmchất này có giúp cho các hiệntượng trên chậm
xuất hiện hay không?xuất hiện hay không?

LevodopaLevodopa
Levodopa gây lú lẫn và ảo giácLevodopa gây lú lẫn và ảo giác
Levodopa dùng chung với một ức chế không đặc hiệuLevodopa dùng chung với một ức chế không đặc hiệu
của MAO (phenelzine, tranylcypromine) có thể gây racủa MAO (phenelzine, tranylcypromine) có thể gây ra
cơn cao huyết áp và tăng thân nhiệt rất nguy hiểmcơn cao huyết áp và tăng thân nhiệt rất nguy hiểm
Sự tạo dopamine ở máu ngoại vi gây:Sự tạo dopamine ở máu ngoại vi gây:
- huyết áp thấp tư thế (do kích hoạt các thụ thể dopamine- huyết áp thấp tư thế (do kích hoạt các thụ thể dopamine
mạch máu)mạch máu)
- loạn nhịp tim (do tác động trên các thụ thể- loạn nhịp tim (do tác động trên các thụ thể αα adrenergic,adrenergic,
ββ adrenergic)adrenergic)

Đồng vận dopamine (dopamineĐồng vận dopamine (dopamine
agonists)agonists)
Dopamine agonists tác động trực tiếp lên các thụ thểDopamine agonists tác động trực tiếp lên các thụ thể
dopaminergic ở tân vân.dopaminergic ở tân vân.
Ưu điểm của dopamine agonistsƯu điểm của dopamine agonists::
- không cần đến tác động enzim do đó không lệ thuộc- không cần đến tác động enzim do đó không lệ thuộc
tình trạng chức năng của nơron chất đen-tân vân.tình trạng chức năng của nơron chất đen-tân vân.
- thời gian tác dụng dài hơn (8 giờ-24 giờ) của levodopa- thời gian tác dụng dài hơn (8 giờ-24 giờ) của levodopa
nên có thể có lợi cho việc điều trị các giao động liênnên có thể có lợi cho việc điều trị các giao động liên
quan đến liều lượng.quan đến liều lượng.
- có tiềm năng thay đổi diễn tiến bệnh?- có tiềm năng thay đổi diễn tiến bệnh?

Sự phân bố và đặc điểm của các thụ thể dopamine ở hệ thầnSự phân bố và đặc điểm của các thụ thể dopamine ở hệ thần
kinh trung ươngkinh trung ương

agonists)agonists)
Dopamine agonistDopamine agonist Tác động trên thụ thểTác động trên thụ thể Chú thíchChú thích
BromocriptineBromocriptine D1 &D1 & D2D2
PergolidePergolide D1 & D2D1 & D2 Ngưng sử dụng vì gâyNgưng sử dụng vì gây
bệnh van tim (3/2007)bệnh van tim (3/2007)
RopinirolRopinirol D2 &D2 & D3D3
PramipexolPramipexol D2 &D2 & D3D3
PiribedilPiribedil D2 & D3D2 & D3
CabergolineCabergoline D2D2
ApomorphineApomorphine D2, D3,D2, D3, D4D4, D5, D5 Rất khó sử dụng doRất khó sử dụng do
tác dụng phụtác dụng phụ

agonists)agonists)
Tác dụng phụ:Tác dụng phụ:
- buồn nôn và nôn- buồn nôn và nôn
- tắng huyết áp, tụt huyết áp- tắng huyết áp, tụt huyết áp
- đánh trống ngực- đánh trống ngực
-- bệnh van timbệnh van tim
- ngủ gà- ngủ gà
- lú lẫn- lú lẫn
- ảo giác- ảo giác
-- ngủ đột ngộtngủ đột ngột
- loạn động- loạn động

agonists)agonists)
Hai nghiên cứu lâm sàng lớn có nhóm chứng soHai nghiên cứu lâm sàng lớn có nhóm chứng so
sánh levodopa vớisánh levodopa với pramipexolepramipexole (SIFROL,(SIFROL,
MIRAPEX) hayMIRAPEX) hay ropirinoleropirinole (REQUIP) trong điều(REQUIP) trong điều
trị ban đầu bệnh Parkinson cho thấy nhóm dùngtrị ban đầu bệnh Parkinson cho thấy nhóm dùng
dopamine agonist :dopamine agonist :
- có- có tỷ lệ thấp đối với biến chứng giao động vềtỷ lệ thấp đối với biến chứng giao động về
vận độngvận động;;
- có tỷ lệ mắc tác dụng phụ tăng lên, đặc biệt là- có tỷ lệ mắc tác dụng phụ tăng lên, đặc biệt là
đối với ngủ gà và ảo giácđối với ngủ gà và ảo giác

agonists)agonists)
Điều trị đầu tiên bằng pramipexole có liên quan với một sự giảmĐiều trị đầu tiên bằng pramipexole có liên quan với một sự giảm
đáng kể nguy cơ phát triển loạn độngđáng kể nguy cơ phát triển loạn động (24.5% so với 54.0%, hazard(24.5% so với 54.0%, hazard
ratio 0.37, p < 0.0001) và wearing off (47.0% vs. 62.7%, hazard ratioratio 0.37, p < 0.0001) và wearing off (47.0% vs. 62.7%, hazard ratio
0.68, p = 0.02), tuy nhiên không có khác biệt giữa hai nhóm về ảnh0.68, p = 0.02), tuy nhiên không có khác biệt giữa hai nhóm về ảnh
hưởng làm mất .hưởng làm mất .
Điều trị khởi đầu bằng levodopa cóa ảnh hưởng giảm đáng kể nguyĐiều trị khởi đầu bằng levodopa cóa ảnh hưởng giảm đáng kể nguy
cơ bị hiện tượng đông cứng (25.3% so với 37.1%, hazard ratiocơ bị hiện tượng đông cứng (25.3% so với 37.1%, hazard ratio
1.70, p = 0.01).1.70, p = 0.01).
Trung bình tổng của UPDRS được cải thiện tốt hơn đối vớiTrung bình tổng của UPDRS được cải thiện tốt hơn đối với
levodopa dung trong điều trị ban đầu (2.0 ± 15.4 so với -3.2 ± 17.3levodopa dung trong điều trị ban đầu (2.0 ± 15.4 so với -3.2 ± 17.3
points, p = 0.003)points, p = 0.003)

agonists)agonists)
Điều trị ban đầu bằng pramipexol có liên quan với nguyĐiều trị ban đầu bằng pramipexol có liên quan với nguy
cơ gây ngủ gà nhiều hơn là điều trị bắng levodopa (36%cơ gây ngủ gà nhiều hơn là điều trị bắng levodopa (36%
so với 21%, p = 0.005) và phù (42% so với 15%, pso với 21%, p = 0.005) và phù (42% so với 15%, p
0.001).0.001).
Và không có sự khác biệt về chất lượng sống.Và không có sự khác biệt về chất lượng sống.
The Parkinson Study Group, 2004. Pramipexole vs.The Parkinson Study Group, 2004. Pramipexole vs.
levodopa as initial treatment for Parkinson disease. Archlevodopa as initial treatment for Parkinson disease. Arch
Neurol 61:1044-53Neurol 61:1044-53

agonists)agonists)
 Tác dụng chống trầm cảm của PramipexoleTác dụng chống trầm cảm của Pramipexole
- Pramipexole có tác dụng cải thiện các triệu- Pramipexole có tác dụng cải thiện các triệu
chứng trầm cảm tương đương với Sertraline.chứng trầm cảm tương đương với Sertraline.
- tác động chống trầm cảm của pramipexolelà- tác động chống trầm cảm của pramipexolelà
hoàn toàn độc lập đối với tác dụng chống triệuhoàn toàn độc lập đối với tác dụng chống triệu
chứng Parkinson của thuốc.chứng Parkinson của thuốc.

agonists)agonists)
Apomorphine (APOKYN)Apomorphine (APOKYN)
- dùng tiêm dưới da để “cấp cứu” các- dùng tiêm dưới da để “cấp cứu” các
trường hợp bị offtrường hợp bị off
- gây nôn mửa nhiều, tụt huyết áp nặng- gây nôn mửa nhiều, tụt huyết áp nặng
nề, hôn mê (khi dùng cùng ondansetron),nề, hôn mê (khi dùng cùng ondansetron),
Q-T kéo dài, nghiện, ảo giác, hành vi bấtQ-T kéo dài, nghiện, ảo giác, hành vi bất
thường, loạn độngthường, loạn động

Ức chế Catechol-0-Ức chế Catechol-0-
Methyltransferase (COMT)Methyltransferase (COMT)
COMT và MAO đều xúc tác các phản ứngCOMT và MAO đều xúc tác các phản ứng
giáng hóa levodopa và dopamine.giáng hóa levodopa và dopamine.
COMT làm bất hoạtCOMT làm bất hoạt::
-- LevodopaLevodopa (tạo ra chất 3-(tạo ra chất 3-OO-methyl-methyl
DOPA)DOPA)
-- dopaminedopamine (tạo ra chất 3-(tạo ra chất 3-
methoxytyramine)methoxytyramine)

Tác động dược lý chính của thuốc ức chếTác động dược lý chính của thuốc ức chế
COMT làCOMT là chẹn chuyển hóa levodopachẹn chuyển hóa levodopa
thành 3-thành 3-OO-methyl DOPA ở máu ngoại vi-methyl DOPA ở máu ngoại vi
qua đó làm tăng thời gian bán hủy củaqua đó làm tăng thời gian bán hủy của
levodopa và tăng tỷ lệ levodopa đi vào hệlevodopa và tăng tỷ lệ levodopa đi vào hệ
thần kinh trung ương.thần kinh trung ương.

Hai chế phẩm:Hai chế phẩm: tolcaponetolcapone (TASMAR),(TASMAR),
entacaponeentacapone (COMTAN); levodopa/carbidopa +(COMTAN); levodopa/carbidopa +
entacapone (STALEVO)entacapone (STALEVO)
Giảm hiện tượng “wearing off”Giảm hiện tượng “wearing off” ở bệnh nhânở bệnh nhân
đang sử dụng levodopa.đang sử dụng levodopa.
Tolcapone có tác dụng kéo dài hơn entacaponeTolcapone có tác dụng kéo dài hơn entacapone
và có thêm tác dụng tại hệ thần kinh trung ương.và có thêm tác dụng tại hệ thần kinh trung ương.

Tác dụng phụ của ức chế COMT:Tác dụng phụ của ức chế COMT:
- buồn nôn- buồn nôn
- huyết áp thấp tư thế- huyết áp thấp tư thế
- mộng lúc thức, lú lẫn, ảo giác- mộng lúc thức, lú lẫn, ảo giác
- tăng men gan,- tăng men gan, suy gan cấpsuy gan cấp (tolcapone)(tolcapone)

Ức chế MAO-B có chọn lọcỨc chế MAO-B có chọn lọc
Selegiline (ELDEPRYL)Selegiline (ELDEPRYL)
Rasagiline (AZILATEC)Rasagiline (AZILATEC)

SelegilineSelegiline
Là một monoamine oxidase-B (MAO-B) inhibitor, tươngLà một monoamine oxidase-B (MAO-B) inhibitor, tương
tự như một thuốc mới đưa ra sử dụng gần đây làtự như một thuốc mới đưa ra sử dụng gần đây là
rasagiline (Azilect).rasagiline (Azilect).
ức chế MAO-B rất chọn lọc và không đảo ngược.ức chế MAO-B rất chọn lọc và không đảo ngược.
Tác dụng bảo vệ thần kinhTác dụng bảo vệ thần kinh
- còn tranh cãi?- còn tranh cãi?
- có tác dụng làm chậm sự phát triển của các triệu- có tác dụng làm chậm sự phát triển của các triệu
chứng của bệnh Parkinson.chứng của bệnh Parkinson.

Viên nén 5 mg (CARBEX) và viên nang 5 mgViên nén 5 mg (CARBEX) và viên nang 5 mg
(ELDEPRYL)(ELDEPRYL)
Viên tan trong miệng có tên thương mại là ZELAPARViên tan trong miệng có tên thương mại là ZELAPAR
(Valeant Pharmaceuticals).(Valeant Pharmaceuticals).
Ưu điểm của chế phẩm viên tan trong miệng:Ưu điểm của chế phẩm viên tan trong miệng:
- phân tử thuốc đi tắt qua khỏi chuyển hóa tại ống tiêu- phân tử thuốc đi tắt qua khỏi chuyển hóa tại ống tiêu
hóa và first-pass tại gan.hóa và first-pass tại gan.
- sự hấp thu thuốc ngay tại miệng là giảm hàm lượng- sự hấp thu thuốc ngay tại miệng là giảm hàm lượng
chất chuyển hóa của amphetamine.chất chuyển hóa của amphetamine.

Được sử dụng cho bệnh nhân Parkinson có những giaoĐược sử dụng cho bệnh nhân Parkinson có những giao
động kiểu “wearing off”.động kiểu “wearing off”.
Cần được sử dụng kết hợp với levodopaCần được sử dụng kết hợp với levodopa
- làm giảm thời gian off- làm giảm thời gian off
- làm tăng thời gian không bị loạn động- làm tăng thời gian không bị loạn động
- cải thiện điểm UPDRS- cải thiện điểm UPDRS
Có thể dùng dạng viên tan trong miệng thay cho cho cácCó thể dùng dạng viên tan trong miệng thay cho cho các
viên Selegiline uống và rasigiline uống.viên Selegiline uống và rasigiline uống.

Tác dụng phụ:Tác dụng phụ:
- làm nặng thêm các triệu chứng rối loạn vận- làm nặng thêm các triệu chứng rối loạn vận
động và rối loạn nhận thức của levodopa liệuđộng và rối loạn nhận thức của levodopa liệu
pháp trong giai đoạn muộn của bệnhpháp trong giai đoạn muộn của bệnh
-- sững sờ, đơ cứng, kích động và tăng thânsững sờ, đơ cứng, kích động và tăng thân
nhiệtnhiệt (khi dùng cùng với meperidine)(khi dùng cùng với meperidine)
- cẩn thận khi dùng phối họp với chống trầm cảm- cẩn thận khi dùng phối họp với chống trầm cảm
ba vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotoninba vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin

RasagilineRasagiline
Là một ức chế MAO-B (monoamine oxidase-BLà một ức chế MAO-B (monoamine oxidase-B
inhibitor) cùng họ với selegiline:inhibitor) cùng họ với selegiline:
- nhưng có chất chuyển hóa chính là 1-(R)-- nhưng có chất chuyển hóa chính là 1-(R)-
aminoindan không có những tính chất giốngaminoindan không có những tính chất giống
amphetamineamphetamine
- cơ chế tác động chưa được biết rõ- cơ chế tác động chưa được biết rõ
- có thể liên quan tới sự ức chế giáng hóa- có thể liên quan tới sự ức chế giáng hóa
dopamine trong thể vândopamine trong thể vân

Có mặt ở thị trường Mỹ mới đâyCó mặt ở thị trường Mỹ mới đây
(AZILATEC).(AZILATEC).
Được chỉ định như là một đơn trị liệu trongĐược chỉ định như là một đơn trị liệu trong
giai đoạn điều trị ban đầu bệnh Parkinsongiai đoạn điều trị ban đầu bệnh Parkinson
Hoặc dùng kết hợp với levodopaHoặc dùng kết hợp với levodopa
(Sinemet, Madopar)(Sinemet, Madopar)

Là một ức chế MAO-B nên cóLà một ức chế MAO-B nên có nguy cơ gây cơn tăngnguy cơ gây cơn tăng
huyết áphuyết áp khi dùng chung với một số thức ăn uống cókhi dùng chung với một số thức ăn uống có
chứachứa tyraminetyramine::
- thịt hun khói, xúc xích- thịt hun khói, xúc xích
- cá trích- cá trích
- thịt mắm, gan súc vật- thịt mắm, gan súc vật
- phô mai thối, cũ- phô mai thối, cũ
- bia hơi, rượu vang đỏ- bia hơi, rượu vang đỏ
- các loại đậu- các loại đậu
- các chất có lên men- các chất có lên men
- thuốc có tyramin- thuốc có tyramin

Thuốc đối vận thụ thểThuốc đối vận thụ thể
muscarinicmuscarinic
Được sử dụng từ lâu, trước cả levodopaĐược sử dụng từ lâu, trước cả levodopa
Có lẽ tác động lên các interneuron cholinergic ởCó lẽ tác động lên các interneuron cholinergic ở
tân vântân vân
TrihexyphenidylTrihexyphenidyl (ARTANE),(ARTANE), benztropinebenztropine
mesylatemesylate (COGENTIN),(COGENTIN), diphenydraminediphenydramine
hydrochloridehydrochloride (BENADRYL)(BENADRYL)
Tác dụng phụ: lú lẫn, ngủ gà, bón, tiểu khó, nhìnTác dụng phụ: lú lẫn, ngủ gà, bón, tiểu khó, nhìn
mờmờ

Amantadine (SYMMETREL)Amantadine (SYMMETREL)
Cơ chế tác động chưa được xác định:Cơ chế tác động chưa được xác định:
- phóng thích dopamine?- phóng thích dopamine?
- kháng cholinergic?- kháng cholinergic?
- chẹn thụ thể NMDA glutamate- chẹn thụ thể NMDA glutamate
Được sử dụng trongĐược sử dụng trong giai đoạn đầu của bệnhgiai đoạn đầu của bệnh và trongvà trong
cáccác giai đoạn về sau khi có giao động và loạn độnggiai đoạn về sau khi có giao động và loạn động
Tác dụng phụ: ngủ gà, rối loạn giấc ngủ, buồn nôn vàTác dụng phụ: ngủ gà, rối loạn giấc ngủ, buồn nôn và
nônnôn

Bảng ví dụ về thuốc thông dụng trongBảng ví dụ về thuốc thông dụng trong
điều trị bệnh Parkinsonđiều trị bệnh Parkinson
ThuốcThuốc Liều khởi đầuLiều khởi đầu Tổng liều trong ngàyTổng liều trong ngày
Carbidopa/levodopaCarbidopa/levodopa 25/100 mg x 2-3 / ngày25/100 mg x 2-3 / ngày 200-1200 mg (levodopa)200-1200 mg (levodopa)
Carbidopa/levodopa SRCarbidopa/levodopa SR 50/200 mg x 2 / ngày50/200 mg x 2 / ngày 200-1200 mg (levodopa)200-1200 mg (levodopa)
BromocriptineBromocriptine 1,25 mg x 2 / ngày1,25 mg x 2 / ngày 3,75-40 mg3,75-40 mg
PramipexolePramipexole 0,125 mg x 3 / ngày0,125 mg x 3 / ngày 1,5-4,5 mg1,5-4,5 mg
RopirinoleRopirinole 0,25 mg x 3 / ngày0,25 mg x 3 / ngày 1,5-24 mg1,5-24 mg

Bảng ví dụ về thuốc thông dụng trongBảng ví dụ về thuốc thông dụng trong
điều trị bệnh Parkinsonđiều trị bệnh Parkinson
ThuốcThuốc Liều khởi đầuLiều khởi đầu Tổng liều trong ngàyTổng liều trong ngày
EntacaponeEntacapone 200 mg kèm theo mỗi200 mg kèm theo mỗi
liềuliều
carbidopa/levodopacarbidopa/levodopa
600-2000 mg600-2000 mg
Tolcapone*Tolcapone* 100 mg x 2-3 / ngày100 mg x 2-3 / ngày 200-600 mg200-600 mg
SelegilineSelegiline 5 mg x 2 / ngày5 mg x 2 / ngày 2,5-10 mg2,5-10 mg
AmantadineAmantadine 100 mg x 2 / ngày100 mg x 2 / ngày 100-200 mg100-200 mg
TrihexyphenidylTrihexyphenidyl 1 mg x 2 / ngày1 mg x 2 / ngày 2-15 mg2-15 mg
* Theo dõi men gan* Theo dõi men gan

Điều trị hiện tượng lịm tắt dầnĐiều trị hiện tượng lịm tắt dần
(“wearing off”)(“wearing off”)
Triệu chứng tái xuất hiện trước khi tới giờ uốngTriệu chứng tái xuất hiện trước khi tới giờ uống
liều tiếp theo.liều tiếp theo.
Cách giải quyết ht wearing off:Cách giải quyết ht wearing off:
- tăng liều thuốc- tăng liều thuốc
- rút ngắn khoảng cách thời gian giữa hai lần- rút ngắn khoảng cách thời gian giữa hai lần
uống thuốcuống thuốc
- thêm một dopamine agonist- thêm một dopamine agonist
- thêm một thuốc ức chế COMT- thêm một thuốc ức chế COMT
- thêm selegiline hay rasigiline- thêm selegiline hay rasigiline

Điều trị loạn động do thuốcĐiều trị loạn động do thuốc
Loạn động (dyskinesia) do thuốc thườngLoạn động (dyskinesia) do thuốc thường
xuất hiệnxuất hiện 3 đến 5 năm sau3 đến 5 năm sau khi bắt đầukhi bắt đầu
điều trị bằng levodopa hay dopamineđiều trị bằng levodopa hay dopamine
agonist:agonist:
- loạn động lúc đạt liều đỉnh (- loạn động lúc đạt liều đỉnh (peak-dosepeak-dose
dyskinesiasdyskinesias))
- loạn động lúc đạt liều đỉnh và đạt liều- loạn động lúc đạt liều đỉnh và đạt liều
thấp nhất (thấp nhất (biphasic dyskinesiasbiphasic dyskinesias))

Điều trị loạn động do thuốcĐiều trị loạn động do thuốc
Xử trí loạn động do thuốc:Xử trí loạn động do thuốc:
- giảm thấp liều levodopa + ức chế COMT (hoặc- giảm thấp liều levodopa + ức chế COMT (hoặc
dopamine agonist)dopamine agonist)
- chia nhỏ liều với khoảng cách giữa các lần uống thuốc- chia nhỏ liều với khoảng cách giữa các lần uống thuốc
ngắn lại và tăng số lần uống trong ngàyngắn lại và tăng số lần uống trong ngày
- dùng chế phẩm SR hay CR- dùng chế phẩm SR hay CR
- thêm amantadine- thêm amantadine
- liquid Sinemet (10 viên Sinemet 10/100 mg nghiền- liquid Sinemet (10 viên Sinemet 10/100 mg nghiền
thành bột + 500 mg vitamin C + 1 lít nước)thành bột + 500 mg vitamin C + 1 lít nước)

Điều trị hiện tượng bật tắtĐiều trị hiện tượng bật tắt
(“on/off”)(“on/off”)
Loạn động / run và bất động xảy đến đột ngộtLoạn động / run và bất động xảy đến đột ngột
Xử trí hiện tượng “on/off”Xử trí hiện tượng “on/off”
- dopamine agonists hoặc ức chế COMT- dopamine agonists hoặc ức chế COMT
- liquid Sinemet- liquid Sinemet
- apomorphine (APOKYN)- apomorphine (APOKYN)
- carbidopa/levodopa ngậm dưới lưỡi- carbidopa/levodopa ngậm dưới lưỡi
(PARCOPA)(PARCOPA)
- chế độ dinh dưỡng ít protein- chế độ dinh dưỡng ít protein

Hướng dẫn thực hành về xử trí bệnhHướng dẫn thực hành về xử trí bệnh
Parkinson (American Academy ofParkinson (American Academy of
Neurology, 2006)Neurology, 2006)
Chẩn đoán:Chẩn đoán: các đặc điểm lâm sàng gợi ý về hội chứngcác đặc điểm lâm sàng gợi ý về hội chứng
Parkinson hơn là bệnh Parkinson gồm có sớm có triệuParkinson hơn là bệnh Parkinson gồm có sớm có triệu
chứng té ngã, tính đối xứng của các triệu chứng, khôngchứng té ngã, tính đối xứng của các triệu chứng, không
có triệu chứng run, sớm có dấu hiệu thần kinh tự trị,có triệu chứng run, sớm có dấu hiệu thần kinh tự trị,
không đáp ứng với levodopa.không đáp ứng với levodopa.
Tiên lượng:Tiên lượng: phát bệnh lúc tuổi già, có đơ cứng và cửphát bệnh lúc tuổi già, có đơ cứng và cử
động chậm lúc khám đầu tiên, giảm đáp ứng đối vớiđộng chậm lúc khám đầu tiên, giảm đáp ứng đối với
thuốc đồng vận dopaminethuốc đồng vận dopamine là yếu tố dự báo của diễn tiếnlà yếu tố dự báo của diễn tiến
bệnh nhanh và hình thành phế tật.bệnh nhanh và hình thành phế tật.

Giao động (Fluctuations)Giao động (Fluctuations)::
- để giảm các thời gian off, cần nghĩ đến- để giảm các thời gian off, cần nghĩ đến
chỉ định entacapone and rasagiline.chỉ định entacapone and rasagiline.
- có thể được điều trị bằng thuốc đồng vận- có thể được điều trị bằng thuốc đồng vận
dopamine và apomorphine (như vậy làmdopamine và apomorphine (như vậy làm
giảm giá trị của các chế phẩm levodopagiảm giá trị của các chế phẩm levodopa
phóng thích lâu dài)phóng thích lâu dài)

Loạn động (Dyskinesias)Loạn động (Dyskinesias) ::
- có thể làm giảm triệu chứng loạn động- có thể làm giảm triệu chứng loạn động
bằng amantadine và kích thích não sâubằng amantadine và kích thích não sâu
(deep brain stimulation) lên nhân dưới đồi;(deep brain stimulation) lên nhân dưới đồi;
- không khuyến cáo dùng các đồng vận- không khuyến cáo dùng các đồng vận
dopamine thay thế levodopa để điều trịdopamine thay thế levodopa để điều trị
chứng loạn động.chứng loạn động.

Điều trị bảo vệ thần kinh (Neuroprotection)Điều trị bảo vệ thần kinh (Neuroprotection)::
- chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh- chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh
có làm chậm diễn tiến của bệnh Parkinson.có làm chậm diễn tiến của bệnh Parkinson.
- chưa chứng minh được là các chế phẩm levodopa làm- chưa chứng minh được là các chế phẩm levodopa làm
cho bệnh diễn tiến nhanh hơncho bệnh diễn tiến nhanh hơn
- chưa chứng minh được là chế độ dinh dưỡng và- chưa chứng minh được là chế độ dinh dưỡng và
vitamin có thể là có ích cho sự làm chậm diễn tiến củavitamin có thể là có ích cho sự làm chậm diễn tiến của
bệnhbệnh
- luyện tập thể lực có thể cải thiện chức năng vận động.- luyện tập thể lực có thể cải thiện chức năng vận động.

Triệu chứng tâm thầnTriệu chứng tâm thần
- kháng cholinesterases có hiệu quả trên rối loạn- kháng cholinesterases có hiệu quả trên rối loạn
nhận thức của bệnh Parkinson, nhưng có thể cónhận thức của bệnh Parkinson, nhưng có thể có
tác dụng phụ về vận động.tác dụng phụ về vận động.
- cần nghĩ đến dùng amitriptyline cho các bệnh- cần nghĩ đến dùng amitriptyline cho các bệnh
nhân Parkinson có trầm cảm nhưng không mắcnhân Parkinson có trầm cảm nhưng không mắc
sa sút tâm thần.sa sút tâm thần.
- đối với bệnh nhân Parkinson có loạn thần, nên- đối với bệnh nhân Parkinson có loạn thần, nên
dùng clozapine và quetiapine.dùng clozapine và quetiapine.

Tài liệu tham khảoTài liệu tham khảo
Albin RL: Practice parameters for Parkinson disease (2006). Signposts forAlbin RL: Practice parameters for Parkinson disease (2006). Signposts for
clinical research. Neurology 66:966-967.clinical research. Neurology 66:966-967.
Barone P et al (2006). Pramipexole versus sertraline in the treatment ofBarone P et al (2006). Pramipexole versus sertraline in the treatment of
depression in Pakinson’s disease. J Neurol, 253: 601-607.depression in Pakinson’s disease. J Neurol, 253: 601-607.
Bowron A, 2004; Practical considerations in the use of apomorphineBowron A, 2004; Practical considerations in the use of apomorphine
injectable. Neurology 62:S32-S36.injectable. Neurology 62:S32-S36.
Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al (2006). Practice parameter:Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al (2006). Practice parameter:
Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia inEvaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in
Parkinson disease (an evidence-based review). Report of the QualityParkinson disease (an evidence-based review). Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 66:996-1002.Neurology 66:996-1002.
Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al (2006). Quality StandardsPahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al (2006). Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter:Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter:
Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (anTreatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an
evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee ofevidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Neurology 66:983-995.the American Academy of Neurology. Neurology 66:983-995.

Palhagen S, Heinonen E, Hagglund J, et al; Swedish Parkinson StudyPalhagen S, Heinonen E, Hagglund J, et al; Swedish Parkinson Study
Group (2006). Selegiline slows the progression of the symptoms ofGroup (2006). Selegiline slows the progression of the symptoms of
Parkinson disease. Neurology 66(8):1200-1206.Parkinson disease. Neurology 66(8):1200-1206.
Parkinson Study Groupn (2002). A controlled trial of rasagiline in earlyParkinson Study Groupn (2002). A controlled trial of rasagiline in early
Parkinson disease: The TEMPO Study. Arch Neurol 59:1937-1943.Parkinson disease: The TEMPO Study. Arch Neurol 59:1937-1943.
Parkinson Study Group (2004). A controlled, randomized, delayed-startParkinson Study Group (2004). A controlled, randomized, delayed-start
study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 61:561-566.study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 61:561-566.
Parkinson Study Group (2005). A randomized placebo-controlled trial ofParkinson Study Group (2005). A randomized placebo-controlled trial of
rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motorrasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor
fluctuations: The PRESTO study. Arch Neurol 62:241-248.fluctuations: The PRESTO study. Arch Neurol 62:241-248.
Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, et al (2005). LARGO study group:Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, et al (2005). LARGO study group:
Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's diseaseRasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease
and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy withand motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with
Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallel-Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallel-
group trial. Lancet 365:947-954.group trial. Lancet 365:947-954.

Standaert DG, Young AB (2006). Treatment of central nervous system degenerativeStandaert DG, Young AB (2006). Treatment of central nervous system degenerative
disorders. In Laurence L. Brunton and John S. Lazo, Keith L. Parker eds Goodman &disorders. In Laurence L. Brunton and John S. Lazo, Keith L. Parker eds Goodman &
Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11thth
edition, McGraw-Hill, p 527-edition, McGraw-Hill, p 527-
545.545.
Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards SubcommitteeSuchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis and prognosisof the American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis and prognosis
of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Qualityof new onset Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:968-Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:968-
975.975.
Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al (2006). Quality StandardsSuchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter:Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter:
Neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (anNeuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an
evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of theevidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 66:976-982.American Academy of Neurology. Neurology 66:976-982.
Swope DM, 2004; Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease. NeurologySwope DM, 2004; Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease. Neurology
62:S27-S3162:S27-S31
Walter BL, Vitek JL (2006). Parkinson’s disease. In Richard T. Johnson, John W.Walter BL, Vitek JL (2006). Parkinson’s disease. In Richard T. Johnson, John W.
Griffin and Justin C. McArthur eds Current Therapy in Neurologic Disease 7Griffin and Justin C. McArthur eds Current Therapy in Neurologic Disease 7thth
edition,edition,
Mosby Elsevier, p 281-288.Mosby Elsevier, p 281-288.

Chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson

Similar to Chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson (20)

More from Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596

More from Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson