ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ILOPROST ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. TÊN ĐỀ TÀI
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ILOPROST
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC
ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Người thực hiện: BS. ĐẶNG VĂN THỨC
Hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN MINH ĐIỂN

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
- TALĐMP là tình trạng tăng dần kháng trở mạch
phổi....PAPm > 25mmHg.
- 50% NN do tim mạch (chủ yếu TBS có shunt TP)
- 10% Bn TBS được can thiệp PT muộn  nguy cơ tử
vong cao
- Điều trị TAĐMP
+ Thông lệ
+ Thuốc giãn mạch phổi (ILPROST)

3. MỤC TIÊU
1. Đánh giá hiệu quả của Iloprost đường TM trong điều
trị tăng ALĐMP sau phẫu thuật tim mở tại BVNTW
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
tăng ALĐMP sau PT tim mở tại BVNTƯ.

4. T NG QUANỔ
Sinh lí bệnh và tổn thương mô bệnh học:
- Tăng sức cản mạch phổi (PVR).
- Tăng dòng máu lên phổi
- Ảnh hưởng của tăng ALTMP
- Vai trò của nội mạc
- Sự co mạch bất thường
Chẩn đoán:
- Lâm sàng, x-quang tim phổi, điện tâm đồ, thông tim
- Siêu âm: PAPs = 4VHoBL
2
+ áp lực buồng nhĩ phải

5. T NG QUANỔ
Tăng ALĐMP sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
1. Một số yếu tố nguy cơ
- Loại tim bẩm sinh phức tạp
- VP, TLT tồn lưu, hở van 2 lá tồn lưu
- THNCT kéo dài, cặp ĐMC dài
- Yếu tố làm tăng PVR

6. T NG QUANỔ
Điều trị
- Đảm bảo đủ an thần và giảm đau
- Tăng thông khí, O2 lưu lượng cao
- Kiềm hóa máu bằng Bicarbonate
- Thuốc giãn mạch phổi lựa chọn:
- NO đường hít
- Iloprost đường hít và đường tĩnh mạch.
- Các điều trị cho suy thất phải:
- Hạn chế dịch
- Lợi tiểu
- Thuốc tăng cường co bóp cơ tim

7. T NG QUANỔ
Điều trị: Iloprost:
• Chất bền vững giống prostacyclin tác động tương tự
PGI2: tác động làm giãn mạch do tăng cường nồng độ
AMP vòng ở tế bào cơ trơn mạch máu
• Các nghiên cứu về sử dụng Iloprost có hiệu quả tốt
cho cơn tăng áp phổi sau PT tim mở, đặc biệt tại các
trung tâm hồi sức không có NO đường hít
• Sử dụng an toàn cho trẻ em TBS, trẻ sơ sinh dạng khí
dung và tĩnh mạch.

8. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
 Tiêu chuẩn chọn BN:
 Được chẩn đoán bệnh TBS ...
 Tuổi từ 0 – 16 tuổi
 Đã được PT tại BVNTW
 Có tăng ALĐMP sau PT từ mức độ trung bình trở lên
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 BN tử vong trong PT hoặc ngay sau PT...
 BN dùng Iloprost trước hoặc trong PT

9. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: PPNC can thiệp thử nghiệm lâm
sàng, đánh giá so sánh kết quả trước và sau ĐT.
- Cỡ mẫu: δ2
(Z1-α/2 + Z1-β)2
N = = 22
(µ0 - µa)2
+ Mức độ tin cậy α = 5%
+ Lực của test 1- β = 80%
+ Z1-α/2= 1,96. Z1-β= 0,842
+ δ2
= 13 - độ lệch chuẩn []
+ µ0 = 71,4 mmHg PAPs trước điều trị
+ µa = 63,5 mmHg PAPs sau điều trị

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nội dung nghiên cứu:
- Can thiệp PT tim mở
- Chạy máy tim phổi nhân tạo....
- Hồi sức sau PT......
- Đo ALĐMP:
Siêu âm: Dựa trên phổ hở van ba lá.
• PAPs = 4VHoLV + áp lực nhĩ phải
• AL nhĩ phải = (ALTMTT + 5)/1.3

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐT sử dụng các biện pháp thông lệ
 Oxy lưu lượng cao FiO2: 0,6 – 1,0.
 Tăng thông khí Vt 10 – 15 ml/kg
 Kiềm hóa máu: pH > 7,4, PCO2= 30-35mmHg
 An thần giảm đau, giãn cơ: Fentanyl, Midazolam

12. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Iloprost (ILOMEDIN)
 Liều 1 - 3 ng/kg/phút. Tăng liều dần theo các dấu hiệu
lâm sàng của tăng áp phổi: SpO2, CVP, huyết áp hệ thống,
tần số tim,…
 Siêu âm đánh giá PAPs sau DT 4h, 24h.
 Giảm liều sau 24 giờ nếu áp lực ĐMP ổn định.

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến nghiên cứu:
 ALĐMP: nặng (PAPs > 70mmHg), trung bình (PAPs
từ 40 - 70 mmHg), nhẹ (PAPs từ 30 - 40mmHg).
 Mạch, tần số tim
 Huyết áp động mạch xâm nhập
 ALTMTT....

14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Cơn tăng ALĐMP cấp: PAPs > 75% ALHT cùng
thời điểm, ALĐMP tăng cao, mạch chậm, tụt nhanh
SpO2, tụt huyết áp hệ thống.
 Cận lâm sàng: pH, BE, PCO2, lactate, X - quang
phổi, xét nghiệm huyết học, sinh hóa.
 Các biến điều trị: SPO2 FiO2, PaO2 /FiO2, bài
niệu…
 Đánh giá điều trị sau 4 giờ, 24 giờ.

15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thống kê và xử lí số liệu
 Thu thập TT theo mẫu BANC thống nhất.
 Số liệu được nhập và xử lý trên EpiData 13.0
 Các test thống kê được sử dụng:
 Test χ2
. χ2
= Σ (O- E)2
/E
 Test t – Student, test chính xác Fisher
 Sử dụng phép hồi qui đa tuyến tính và hồi qui logictic.

16. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
 Tỷ lệ tăng ALĐMP sau PT: 35/121 (28,92%).
 Tỷ lệ tử vong trong ĐT: 2/35 (5,71%).
 Tuổi trung bình 10,2 tháng (4 ngày - 104
tháng), 82,86 % dưới 12 tháng, 51,42 % ≤ 3
tháng.
 Cân nặng trung bình 5,48 kg, 71,43% < 5kg.

17. Đ.V. Thức Ko Bando
R.A.
Hopkins
M. Gorenflo
Năm nghiên cứu Tháng 5 -
10/2011
1980 - 1994 1991 2004
Đối tượng
NC
n
121
Trẻ em sau PT
tim mở
880
Trẻ em và
người lớn sau
PT tim mở
144
Trẻ em sau
PT tim mở
3000
Trẻ em sau
PT tim mở
Địa điểm BVNTƯ -
Việt Nam
Mỹ Anh Trung Quốc
Tỷ lệ tăng ALĐMP
sau PT
28,92% 16% 22,22% 16,66%
Tỷ lệ tử vong sau
ĐT
5,71 % 8,5 % 4,16% 12%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tăng ALĐMP, TL tử vong sau ĐT
với một số tác giả

18. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ. Phân bố bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật

19. Biểu đồ: Thay đổi PAPs, HATB tại các thời điểm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

20. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.6. Thay đổi huyết động và bài niệu trước và sau ĐT
Yếu tố
Trước
ĐT
(1)
Sau 4h
(2)
Sau ĐT 24h
(3)
p (1,2) p (1,3)
PAPs
( ± SD)
47,22 ±
9,76
40,38 ±
9,61
35,25 ± 10,14 0,0001 0,0001
HATĐ
( ± SD)
85,62 ±
15,41
84,08 ±
13,6
83,6 ± 11,25 0,52 0,50
HATT
( ± SD)
50,48 ±
11,38
48,48 ±
7,48
49,11 ± 7,08 0,35 0,55
HATB
( ± SD)
62,2 ±
11,03
60,35 ±
8,87
60,60 ± 7,54 0,36 0,49
ALTMTT
( ± SD)
10,22 ±
1,73
8,57 ±
2,29
8,54 ± 2,1 0,0005 0,0002
Nước tiểu
( ± SD)
2,36 ±
1,07
2,81 ±
1,07
3,36 ± 1,3 0,03 0,0006
X
X
X
X
X
X

21. Biểu đồ 3.2. Thay đổi FiO2, SPO2, PaO2/FiO2 trước và sau
điều trị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

22. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.8. Thay đổi khí máu trước và sau điều trị
Y u tế ố
Tr c ĐTướ
(1)
Sau ĐT 4h
(2)
Sau ĐT 24h
(3)
p (1,2) p (1,3)
PH ( ± SD) 7,42 ± 0,10 7,40 ± 0,09 7,43 ± 0,06 0,43 0,57
PaCO2( ± SD)
42,22 ±
11,9
42,11 ± 9,65 41,45 ± 8,2 0,96 0,77
PaO2 ( ± SD)
145,25 ±
80,51
109,94 ±
48,66
122 ± 67,94 0,005 0,14
BE ( ± SD) 2,73 ± 4,28 2,08 ± 4,47 3,56 ± 4,37 0,18 0,11
HCO3
-
( ± SD)
26,96 ±
4,14
26,55 ± 4,47 27,50 ± 4,5 0,51 0,44
Lactate ( ± SD) 1,52 ± 0,76 1,14 ± 0,74 1,00 ± 0,53 0,004 0,0004
X
X
X
X
X
X

23. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.12. Phân tích đơn biến các yếu tố trước PT ảnh
hưởng đến kết quả điều trị
Yếu tố
ALĐMP giảm < 10
mmHg sau 24h ĐT
(n = 14)
ALĐMP giảm ≥ 10
mmHg sau 24 h ĐT
(n = 21)
p
Tuổi :
< 12 tháng
≥ 12 tháng
12
2
17
4
0,54
Cân nặng:
< 5kg
≥ 5kg
9
5
16
5
0,34
VPTM
Có 7 (50%) 10 (47,61%) 0,58
CĐBTBS:
TBS đơn giản
BS phức tạp
4
10
14
7
0,03
Mức độ PAPs TM
- Nhẹ và TB
- Nặng ≥ 70 mmHg
8
6
9
12
0,05

24. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.13. Phân tích đơn biến các yếu tố trong phẫu thuật
Yếu tố
ALĐMP giảm < 10
mmHg
sau 24h ĐT
(n = 14 )
ALĐMP giảm ≥ 10
mmHg
sau 24h ĐT
(n = 21)
p
TG THNCT
≤ 120 phút
> 120 phút
6
8
15
6
0.09
TG cặp ĐMC
≤ 60 phút
> 60 phút
2
12
11
10
0.025

25. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.14. Phân tích đơn biến các yếu tố sau phẫu thuật ảnh
hưởng đến kết quả điều trị
Y u tế ố
ALĐMP gi m < 10 mmHgả
sau 24h ĐT
(n = 14)
ALDMP gi m ≥ 10 mmHgả
sau 24h ĐT
(n = 21)
p
Nhi m toan:ễ
Có 4 (28,57%) 8(38,09 %) 0,41
VPSM
Có 10 (71,42%) 12 (57,14%) 0,31
X p ph iẹ ổ
Có 7 (50%) 7 (33,33%) 0.26
TDMP
Có 2 (14,28%) 2 (9,52%) 0.53
TKMP
Có 0 (0%) 2 (9,52%) 0.35
ALTMTT
≤ 10 cmH20
> 10 cmH20
11
3
9
12
0,03

26. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.17. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị
Yếu tố Hệ số Biến đổi
PAPs
p 95% (CI)
Thời gian cặp ĐMC x 10 - 0,723 0,004 - 1,19 - (-0,24)
pH x 0,1 - 4,312 0,005 - 7,19 - (-1,42)
FiO2 x 10 1,098 0,016 0,22 - 1,97
Viêm phổi sau mổ Có - 4,715 0,027 - 8,85 - (-0,57)

27. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.16. Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ cơn tăng
ALĐMP sau PT
Yếu tố
Không cơn TAP
(n = 15)
Có cơn TAP
(n = 20)
p
Nhiễm toan
Có 2 (13,33%) 10 (50%) 0,02
Xẹp phổi
Có 0 (0%) 14 (70%) 0,0001
VPSM
Có 4 (26,66%) 18 (90%) 0,0001
TDMP
Có 0 (0%) 4 (20%) 0,09
TKMP
Có 0 (0%) 2(10%) 0,31
Thời gian THNCT
≤ 120 phút 10 (66,66%) 11 (55%) 0,36

28. K T LU NẾ Ậ
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• Tuổi trung bình là 10,2 tháng
• Cân nặng trung bình là 5,48 kg
• Bệnh lý hay gặp nhất là VSD 65,71%.
• PAPs trước phẫu thuật là 69,55 ± 15,92
mmHg, tăng áp lực động mạch phổi nặng là
51,43%.

29. K T LU NẾ Ậ
Kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phổi:
 ALĐMP giảm trước và sau điều trị Iloprost:
p = 0,0001 có ý nghĩa thống kê.
 Huyết áp hệ thống ổn định trước và sau điều trị
Iloprost.
 Bệnh nhân cải thiện hô hấp, FiO2 giảm dần, bài
niệu tăng và lactate máu giảm có ý nghĩa thống kê
p < 0,001.

30. K T LU NẾ Ậ
 Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động
mạch phổi:
 Thời gian cặp động mạch chủ (p = 0,004).
 pH máu (p = 0,005).
 Nồng độ FiO2 trong khí thở vào (p = 0,016).
 Tình trạng viêm phổi sau phẫu thuật (p = 0,027).
 Yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện cơn tăng áp lực
động mạch phổi là tình trạng viêm phổi sau phẫu thuật
(p = 0,0001), tình trạng nhiễm toan (p = 0,02), xẹp phổi
(p = 0,0001).

31. KI N NGHẾ Ị
1. Cần xác định yếu tố nguy cơ giúp phát hiện sớm,
điều trị kịp thời tình trạng tăng áp lực động mạch
phổi sau phẫu thuật tim bẩm sinh.
2. Cần bám sát phác đồ điều trị nhằm giảm nguy cơ
xuất hiện cơn tăng áp lực động mạch phổi.
3. Nghiên cứu cần được mở rộng: Thời gian nghiên
cứu, số lượng bệnh nhân, theo dõi toàn bộ thời gian
điều trị hồi sức.