NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) VÀ GLASGOW TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN CHILD-PUGH C

1. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM ABIC
(AGE BILIRUBIN INR CREATININ) VÀ GLASGOW
TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
CHILD-PUGH C
Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN NGỌC ÁNH
BÙI THỊ LỢI

2. - Xơ gan: Thường gặp, có nhiều biến chứng nặng.
- Tử vong cao: Trên thế giới 800.000 dân/năm;
Mỹ 12-15/100.000 dân. Việt Nam TV/viện: 27,7%.
- Child - Pugh sử dụng > 30 năm; MELD (2002)/ghép
gan, Maddrey: xơ gan rượu -> điều trị corticoid.
- Điểm ABIC (Dominguez 2008) và Glasgow
(Forrest 2005) nhấn mạnh yếu tố nhiễm khuẩn,
suy thận -> bảng điểm mới trong tiên lượng TV
ĐẶT VẤN ĐỀ

3. 1. Đánh giá sự thay đổi của thang điểm ABIC
và Glasgow ở bệnh nhân xơ gan Child - Pugh C.
2. Khảo sát giá trị tiên lượng của thang điểm
ABIC và Glasgow với một số biến chứng xơ gan
(XHTH, NTDCT, HCGT, HCNG).
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4. I. MỘT SỐ ĐIỂM VỀ XƠ GAN
1. Định nghĩa xơ gan: hủy hoại tế bào gan, tăng
sinh tổ chức xơ và đảo lộn cấu trúc của gan.
2. Dịch tễ học:
- Thường gặp, Mỹ: tử vong 12-15/100.000 dân.
- 65%: xơ gan rượu.
- Việt Nam: 40% có tiền sử viêm gan virus.
TỔNG QUAN

5. 3. Triệu chứng lâm sàng: chia 2 giai đoạn
- Giai đoạn còn bù: TC nghèo nàn.
- Giai đoạn mất bù: hội chứng suy TB gan, hội
chứng TALTMC.
- Biến chứng: XHTH, NT, HCGT, hôn mê, K hóa…
4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Sinh hóa máu: Alb , PT …
- SA: TMC > 13mm, TML > 10mm
- SDD: giãn TMTQ, giãn TMPV
- ST gan: Tiêu chuẩn vàng
5. Điều trị: CĐ ăn, lợi tiểu, đt biến chứng (XHTH,
cổ trướng, HCGT…) và nguyên nhân -> ghép gan
là biện pháp cuối
TỔNG QUAN

6. II. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
- Bảng phân loại Child-Pugh
- Chỉ số Maddrey
- Chỉ số MELD
- Thang điểm Lille
- Bảng điểm APACHE III
- Chỉ số Emory
- Thang điểm ABIC
- Thang điểm Glasgow
TỔNG QUAN

7. II. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1. Bảng phân loại Child-Pugh 1991:
2. Chỉ số Maddrey
DF=4,6 x (PT bệnh – PT chứng) + Bilirubin(mg/dl)
3.Chỉ số MELD
R= 9,6 x loge (creatinin) + 3,8 x loge (bilirubin) +
11,2 x loge (INR) +0,643 x (0: rượu, ứ mật; 1: virus,
nguyên nhân khác)
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không Ít, vừa Căng
Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1, 2 Giai đoạn 3, 4
Albumin (g/l) >35 28-35 <28
Billirubin (µmol/l) <35 35-50 >50
PT(%) >54 44-54 <44
TỔNG QUAN

8. 4. Thang điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin)
Điểm ABIC = (Tuổi x 0,1) + (Bilirubin x 0,08) + (INR x 0,8) +
(Creatinin x 0,3)
Ưu điểm: Tuổi là yếu tố tiên lượng độc lập; Bil, INR: yếu tố
đánh giá suy gan.
5. Thang điểm Glasgow
Ưu điểm: đơn giản, không cần phần mềm, tính bằng tay, sử
dụng được hàng ngày
Tiêu chuẩn
đánh giá
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi < 50 ≥ 50
Bạch cầu máu (G/l) < 15 ≥ 15
Ure máu (mmol/l) < 5 ≥ 5
PT- INR < 1,5 1,5 – 2 > 2
Billirubin TP (µmol/l ) < 125 125 - 250 > 250
TỔNG QUAN

9. III. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ABIC VÀ GLASGOW
1. Nghiên cứu của Dominguez (2008)
Điểm ABIC có giá trị tiên lượng trong 3 tháng:
- ABIC ≤ 6,71 điểm: TL tốt, tử vong là 25%
- 6,71 < ABIC < 9.0 điểm: TL tồi, tử vong là 70%
- ABIC ≥ 9,0 điểm: TL xấu, tử vong là 100%
2. Nghiên cứu của Forrest (2005)
TỔNG QUAN
Điểm Glasgow Tỷ lệ sống ngày 28 (%) Tỷ lệ sống ngày 84 (%)
Ngày thứ 1
GAHS <9 87 79
GAHS >9 46 40
Ngày thứ 6 - 9
GAHS <9 93 86
GAHS >9 47 37

10. TỔNG QUAN
III. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
3. Nghiên cứu của Forrest (2010): ABIC và Glasgow
có giá trị tiên lượng tương nhau.
AUROC
GAHS
ngày 1
GAHS
ngày 7
ABIC
ngày 1
ABIC
ngày 7
Ngày thứ 28
0,82
0,75; 0,87
0,87
0,80; 0,92
0,80
0,73; 0,87
0,80
0,72; 0,86
Ngày thứ 84
0,82
0,74; 0,88
0,85
0,77; 0,90
0,79
0,71; 0,86
0,77
0,69; 0,84
Tỷ lệ
tử vong
GAHS<9
(n=91)
GAHS≥9
(n=90)
ABIC<6.7
1 (n=45)
ABIC 6.71-
8.99 (n=89)
ABIC≥9.0
(n=47)
Ngày thứ 28 11.0% 47.8% 11.1% 20.2% 63.8%
Ngày thứ 84 17.6% 57.8% 17.8% 31.5% 68.1%

11. I. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 168 BN xơ gan Child-
Pugh C tại khoa Tiêu hóa BVBM từ 12/2012 -
7/2013:
- Hội chứng TALTMC:
+ Siêu âm TMC > 13mm hoặc TML > 10 mm.
+ Nội soi: giãn TMTQ, giãn TMPV.
- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Albumin < 35g/l.
+ Chỉ số A/G < 1.
+ BilirubinTP > 17µmol/l.
+ PT giảm.
+ AST và ALT > 40U/l.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

12. 2. Tiêu chuẩn loại trừ: BN xơ gan có:
- K hóa hoặc nghi ngờ K.
- Hôn mê do nguyên nhân khác: TBMN, ngộ độc...
- Không có XN tính: ABIC, Glasgow và Child-Pugh.
- Bệnh thận trước (protein niệu > 0,5g/24h, SA có
nang thận, u thận, ranh giới đài bể thận không rõ,
thận teo nhỏ), có bệnh về đường tiết niệu, điều trị
thuốc độc với thận.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Tiến cứu
1. Phương pháp thu thập số liệu:
- Mẫu bệnh án thống nhất.
- Tất cả BN được XN trong 24h đầu -> tiên lượng sau 7
ngày và 30 ngày.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13. 2. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu:
- Điểm ABIC = (Tuổi x 0,1) + (Billirubin x 0,08) + (INR x 0,8) + (creatinin x 0,3)
- Điểm Glasgow:
- Điểm Child-Pugh:
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi < 50 ≥ 50
Bạch cầu máu (G/l) < 15 ≥ 15
Ure máu (mmol/l) < 5 ≥ 5
PT- INR < 1,5 1,5 – 2 > 2
Billirubin TP (µmol/l ) < 125 125 - 250 > 250
Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Hội chứng não gan Không nhẹ hôn mê
Cổ trướng Không Có ít Có nhiều
Bilirubin huyết thanh (µmol/l) <35 35-50 >50
Albumin huyết thanh (g/l) >35 28-35 < 28
Tỷ lệ Prothrombin % >54 44-54 <44
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

14. 3. Phương pháp xử lý số liệu: theo SPSS 16.0
- Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ theo thuật toán χ2.
- Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với
hệ số tương quan tuyến tính r:
+| r | ≥ 0,75: Tương quan rất chặt chẽ.
+ 0,5 ≤ | r | < 0,75: Tương quan chặt.
+ 0,25 ≤ | r | < 0,5: Tương quan mức độ vừa.
+ | r | < 0,25: Rất ít tương quan.
- Giá trị dự báo tỷ lệ tử vong
của ABIC và Glasgow:
+ AUROC ≥ 0,9: tốt
+ AUROC 0,8 - 0,9: khá
+ AUROC 0,7 – 0,8: trung bình
+ AUROC ≤ 0,7: yếu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

15. I. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 1. Đặc điểm về tuổi và giới
Chúng tôi (n=168) 52,39 ± 11,42
Nguyễn Thị Mai Hương (2011) 50,6 ± 11,6
Sreng Seng Heang (2011) 52,32 ± 10,5
- 92,3% là nam; gấp 11,9 lần so với nữ.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

16. 2. Đặc điểm lâm sàng:
Nguyễn Thị Mai Hương (2011): Mệt mỏi 100%; vàng
da 66,7%; phù 40,2%; lách to 31,7%; gan to 17,7%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

17. 3. Đặc điểm sinh hóa máu
- Đào Nguyên Khải (2008): PT% : 61,3 ± 22,7
- Sandahl (2011): Alb 26 ± 6; BilTP 185 ± 155;
Crea 94 ± 74; Na 131 ± 7,0.
Xét nghiệm Trung bình Min Max
PT (%) 36,98 ± 18,82 7 92
Albumin (g/l) 23,30 ± 4,74 13,7 48,6
Bilirubin (µmol/l) 178,59 ± 1,52 12,3 675,8
AST (UI/L) 337,88 ± 8,03 26 5950
ALT (UI/L) 156,81 ± 4,3 41 4988
GGT (UI/L) 242,98 ± 2,43 11 1344
Creatinin (µmol/l) 93,53 ± 48,89 40 393
Natri (mmol/l) 133,06 ± 5,56 110 146
Kali (mmol/l) 4,10 ± 3,65 1,66 38
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

18. 4. Đặc điểm về tiền sử và nhiễm virus
- Sreng Seng Heang (2011): Uống rượu 53,8%
- Nguyễn Thị Mai Hương (2011): Uống rượu 69,6%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

19. 5. Đặc điểm về biến chứng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Cổ trướng HCNG HCGT XHTH NTDCT
Sheth (2002) 50% 32,3%
Srikureja (2005) 74,3% 8,95% 8,9% 1,5%
Sreng Seng Heang
(2011)
8,7% 8,7% 69,3% 13,4%

20. II. ĐIỂM ABIC Ở NHÓM NGHIÊN CỨU: (8,28 ± 1,05)
1. Điểm ABIC và tiên lượng 7 ngày
Số
BN
Tỷ lệ
%
Điểm ABIC
P
Max Min Trung bình
Sống 140 83,3 10,82 6,45 8,05 ± 0,83
< 0,001Tử vong 28 16,7 12,28 6,89 9,37 ± 1,32
Tổng 168 100 12,28 6,45 8,28 ± 1,05
Dominguez
(2008)
103 4,9 12,26 7,63 ± 1,42 < 0,01
Sandahl
(2011)
274 7,74 ± 1,44 < 0,05
Altamirano
(2011)
175 8,20 ± 1,12 < 0,001
Altamirano
(2011)
144 8,63 ± 1,23 < 0,001
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

21. II. ĐIỂM ABIC Ở NHÓM NGHIÊN CỨU: (8,28 ± 1,05)
Ngưỡng cắt điểm ABIC đánh giá tiên lượng sau 7 ngày
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Cut-off: 8.8
Se: 71.4%
Sp: 80.7%
PPV: 42,6%
NPV: 93,4%
AUROC: 0,794

22. II. ĐIỂM ABIC Ở NHÓM NGHIÊN CỨU: (8,28 ± 1,05)
2. Điểm ABIC và tiên lượng 30 ngày
Số
BN
Tỷ lệ
%
Điểm ABIC
P
Max Min Trung bình
Sống 124 73,8 10,14 6,45 7,95 ± 0,78
< 0,001Tử vong 44 26,2 12,28 6,89 9,21 ± 1,15
Tổng 168 100 12,28 6,45 8,28 ± 1,05
Dominguez
(2008)
103 4,9 12,26 7,63 ± 1,42 < 0,001
Sandahl
(2011)
274 7,74 ± 1,44 < 0,05
Palaniyappan
(2012)
175 7,19 ± 1,47 < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

23. II. ĐIỂM ABIC Ở NHÓM NGHIÊN CỨU: (8,28 ± 1,05)
Ngưỡng cắt điểm ABIC đánh giá tiên lượng sau 30 ngày
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
AUROC Cut-off Se Sp PPV NPV
Chúng tôi 0,829 9,05 70,5 87,1 66 89,3
Sandahl
(2011)
0,76
6,71 92 32 18 96
9,0 44 86 33 90
Lafferty
(2013)
0,79 9,0 72 85
Cut-off: 9.05
Se: 70.5%
Sp: 87.1%
AUROC: 0,829

24. III. ĐIỂM GLASGOW Ở NHÓM NGHIÊN CỨU (8,97 ± 1,03)
1. Điểm Glasgow và tiên lượng 7 ngày:
Số
BN
Tỷ
lệ %
Điểm Glasgow
P
Max Min Trung bình
Sống 140 83,3 11 7 8,8 ± 0,98
< 0,001Tử vong 28 16,7 12 8 9,82 ± 0,82
Tổng 168 100 12 7 8,97 ± 1,03
Sandahl
(2011)
274 7,90 ± 1,60 < 0,05
Palaniyappan
(2012)
175 7,00 ± 1,47 < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

25. Ngưỡng cắt điểm Glasgow đánh giá
tiên lượng sau 7 ngày
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Cut-off: 9.3
Se: 75%
Sp: 77.1%
PPV: 39,6%
NPV: 93,9%
AUROC: 0,784

26. III. ĐIỂM GLASGOW Ở NHÓM NGHIÊN CỨU (8,97 ± 1,03)
2. Điểm Glasgow và tiên lượng 30 ngày:
Số
BN
Tỷ lệ
%
Điểm Glasgow
P
Max Min Trung bình
Sống 124 73,8 11 7 8,68 ± 0,97
< 0,001Tử vong 44 26,2 12 8 9,80 ± 0,7
Tổng 168 100 12 7 8,97 ± 1,03
Ali và cộng sự
(2012)
Sống
82
(7,6 ± 1,5) < 0,01
Tử vong (8,6 ± 1,6) < 0,01
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

27. Ngưỡng cắt điểm Glasgow đánh giá
tiên lượng sau 30 ngày
AUROC Cut-off Se Sp PPV NPV
Chúng tôi 0,822 9,5 75 83,9 62,3 90,4
Altamirano (2011) 0,77 9,0 70 84
Palaniyappan (2012) 0,78 9,0 54 100
Ali (2012) 0,68 9,0 54,1 77,8
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
AUROC: 0,822
Cut-off: 9.5
Se: 75%
Sp: 83.9%

28. IV. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ABIC, GLASGOW VÀ CP
Mức độ
tương quan
Phương trình
tương quan
Hệ số
tương quan
(r)
Mức
ý nghĩa
(p)
ABIC,
Child-Pugh
Đồng biến
rất chặt chẽ
y = 0,79x - 0,964 0,755 < 0,001
Glasgow,
Child-Pugh
Đồng biến
rất chặt chẽ
y = 0,814x - 0,557 0,778
< 0,001
ABIC,
Glasgow
Đồng biến
chặt chẽ
y = 0,625x + 2,668 0,615 < 0,001
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

29. Biểu đồ mối tương quan
giữa ABIC, Glasgow và CP
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
r = 0,755
r = 0,778r = 0,615

30. V. ABIC, GLASGOW DỰ BÁO BIẾN CHỨNG
1. ABIC, Glasgow và xuất huyết tiêu hóa:
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
XHTH
Số
BN
Tỷ lệ % Điểm ABIC p
Điểm
Glasgow
p
Có 41 24,4 9,07 ± 1,11
< 0,001
9,76 ± 1,00
< 0,001
Không 127 75,6 8,02 ± 0,89 8,72 ± 0,66

31. 2. ABIC, Glasgow và hội chứng não gan:
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
HCNG
Số
BN
Tỷ lệ % Điểm ABIC p
Điểm
Glasgow
p
Có 15 8,9 9,65 ± 0,95
< 0,001
10,07 ± 0,80
< 0,001
Không 153 91,1 8,14 ± 0,96 8,86 ± 0,99

32. 3. ABIC, Glasgow và hội chứng gan thận:
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
HCGT
Số
BN
Tỷ lệ % Điểm ABIC p
Điểm
Glasgow
p
Có 20 11,9 9,11 ± 1,23
0,003
9,80 ± 0,77
< 0,001
Không 148 88,1 8,16 ± 0,97 8,86 ± 1,01

33. 4. ABIC, Glasgow và nhiễm trùng dịch cổ trướng:
NTDCT
Số
BN
Tỷ lệ % Điểm ABIC p
Điểm
Glasgow
p
Có 19 11,3 8,68 ± 0,61
0,009
9,47 ± 0,77
0,008
Không 149 88,7 8,23 ± 1,08 8,91 ± 1,04
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

34. 1. Điểm ABIC và Glasgow ở BN xơ gan Child-Pugh C
- ABIC, Glasgow: 8,28 ± 1,05; 8,97 ± 1,03.
- ABIC, Glasgow/tử vong 7 ngày (9,37 ± 1,32); (9,82 ± 0,82) và 30
ngày (9,21 ± 1,15); (9,80 ± 0,70) cao hơn/sống sau 7 ngày (8,05 ±
0,83); (8,8 ± 0,98) và 30 ngày (7,95 ± 0,78); (8,68 ± 0,97) (p < 0,001).
- Cut-off ABIC/7 ngày: 8,8 (AUROC 0,794, Se 71,4%; Sp 80,7%).
- Cut-off Glasgow/7 ngày: 9,3 (AUROC: 0,784; Se 75%; Sp 77,1%).
- Cut-off ABIC/ 30 ngày: 9,05 (AUROC: 0,829; Se 70,5%; Sp 87,1%).
- Cut-off Glasgow/ 30 ngày: 9,5 (AUROC: 0,822; Se 75%; Sp 83,9%).
- Điểm ABIC, Glasgow: tương quan tuyến tính đồng biến rất chặt chẽ
với điểm CP với r = 0,755; r = 0,778 (p < 0,001).
- Điểm ABIC tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với điểm
Glasgow với r = 0,615 (p < 0,001).
KẾT LUẬN

35. 2. Giá trị tiên lượng của điểm ABIC và Glasgow với biến
chứng xơ gan
- Điểm ABIC, Glasgow/có XHTH (9,07 ± 1,11); (9,76 ± 1,00)
cao hơn có ý nghĩa thống kê/không có XHTH (8,02 ± 0,89);
(8,72 ± 0,66) với p < 0,001.
- Điểm ABIC, Glasgow/có HCGT (9,11 ± 1,23); (9,8 ± 0,77)
cao hơn có ý nghĩa thống kê/không có HCGT (8,16 ± 0,97);
(8,86 ± 1,01) với p = 0,003 và p < 0,001.
- Điểm ABIC, Glasgow/có NTDCT (8,68 ± 0,61); (9,47 ± 0,77)
cao hơn có ý nghĩa thống kê/không có NTDCT (8,23 ± 1,08);
(8,91 ± 1,04) với p = 0,009; p = 0,008.
- Điểm ABIC, Glasgow/có HCNG (9,65 ± 0,95); (10,07 ± 0,80)
cao hơn có ý nghĩa thống kê/không có HCNG (8,14 ± 0,96);
(8,86 ± 0,99) với p < 0,001.
KẾT LUẬN